關于康復護理程序

1.熟悉康復護理程序的各步驟的主要護理工作2.熟悉資料的分類、來源和收集的內容、方法3.掌握康復護理診斷的組成、排列原則和書寫方式學習目標第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天來源于護理程序，是為護理對象提供健康服務時所應用的工作程序，由評估、診斷、計劃、實施和評價五個步驟所組成，它是一種系統地、科學地為康復對象解決問題的工作方法，是一個持續的、循環、動態的過程。康復護理程序的概念第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

評估

診斷計劃實施評價

護理程序康復護理程序的步驟及它們之間的關系

★五個步驟相互聯系、相互依賴、相互影響，是一個循環往復的過程。第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一、康復護理評估（assessment）------是一個系統地、連續地收集和整理資料的過程包括：

●

收集資料

●

整理資料資料分類資料核實資料記錄第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（1）護理對象本人

（2）與護理對象關系密切的人員（3）其他健康保健人員（4）病例及各種檢查報告（5）文獻資料

1.資料的來源

第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（1）主觀資料

（2）客觀資料

★客觀資料可用來核實主觀資料------護理對象的自我感受（主訴）------他人通過觀察、體檢或借助醫療儀器

和實驗室檢查獲得的資料2.資料的種類

第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

交談

觀察體檢

查閱3.收集資料的方法

第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（1）交談法

-----通過交流或談話獲取資料

★

交談的分類：

正式交談

非正式交談------

事先通知對方，有計劃、有目的

的交談------

在日常工作中與對方隨意的交談第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

★交談的注意事項：

①做好準備②時間環境合適③調整距離、體位④運用溝通技巧⑤克服不良行為⑥防止偏離主題第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（2）觀察法

-----通過感官來獲取資料覺視聽覺嗅覺觸覺第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（3）體檢

-----通過運用望、觸、叩、聽、嗅等體

格檢查方法來獲取資料

（4）查閱

-----通過查閱病歷和各種檢查報告等來

獲取資料

第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（1）一般情況（2）現在健康狀況（3）既往健康狀況（4）家族史

（5）體檢結果

（6）致殘原因

（7）心理狀態

（8）康復愿望、家庭環境4.資料的內容

第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（1）按Maslow的需要層次論分類

（2）按Gordon的功能性健康型態分類

（二）

整理資料1.分類第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（1）按Maslow的需要層次論分類自我實現的需要自尊的需要愛與歸屬的需要安全需要生理需要第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（2）按Gordon的功能性健康型態分類①健康感知－健康管理形態②營養－代謝型態③排泄型態④活動－運動型態⑤睡眠－休息型態⑥認知－感知型態⑦自我認識－自我概念型態⑧角色－關系型態⑨性－生殖型態⑩應對－應激耐受型態價值－信念型態11第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（1）格式要求：

①能全面及時準確反映護理對象的情況

②能反映不同專科疾病的特點

③簡潔清楚，一目了然

④方便記錄

（2）注意事項：

①記錄必須客觀、真實、準確

②客觀資料的描述應使用醫學術語

③記錄及時、完整、清晰、簡潔，避免錯別字（三）資料記錄

第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天------是一個分析資料、確定康復對象健康問題的過程包括：

◆分析資料

◆確定診斷

◆陳述診斷

二、康復護理診斷（diagnosis）第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

“護理診斷是關于個人、家庭、社區現存的或潛在的健康問題及生命過程反應的一種臨床判斷。”

（一）

護理診斷的定義第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

1.現存性：

2.危險性：

3.健康性：

指評估時護理對象正在經歷的問題（二）護理診斷的種類指危險因素存在，若不加以預防處理就一定會發生的問題指有潛力從特定的健康水平向更高的健康水平發展的問題第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（三）護理診斷的陳述

陳述方式三部分陳述二部分陳述一部分陳述寫出診斷第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天●三部分陳述（PSE公式）

------多用于現存性護理診斷

P（Problem）------問題S（SymptomsandSigns）------癥狀/體征E（Etiology）------原因例：清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關

PSE第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天●二部分陳述（PE公式）

------多用于危險性的護理診斷

例：

有體液不足的危險：與高熱、頻繁嘔吐有關

PE第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天例：清理呼吸道無效：紫紺、呼吸短促、痰鳴：與痰液粘稠無力咳出有關

PSE清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關

PE●二部分陳述（PE公式）

------也用于現存性護理診斷

第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天●一部分陳述（P公式）

------只用于健康性護理診斷和綜合征

例：

母乳喂養有效

P第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（四）書寫護理診斷的注意事項1.所列診斷應準確、規范

2.診斷應包括生理、心理、社會各方面

3.正確陳述和確定相關因素

第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

三、康復護理計劃（planning）------是一個設計護理方案的決策過程包括：

◆排列順序

◆設定目標

◆制定措施

◆計劃成文

第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（一）排列護理診斷的優先次序1.

優先次序分類及排序：（1）首優問題：

（2）中優問題：

（3）次優問題：

直接威脅其生命的問題嚴重影響其健康的問題與此次發病關系不大或無直接關系的問題第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（1）按Maslow需要層次論排列（先低后高、先急后緩）（2）護理對象迫切需要解決的問題，可優先解決（3）高危和合作性問題根據性質決定序列2.排序的優先原則：例：

痰涎壅盛→“有窒息的危險”

大出血→“潛在并發癥：出血性休克”第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天例：

體液不足有感染的危險精神困擾

氣體交換受損潛在并發癥：心力衰竭活動無耐力312456第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（二）制定護理目標1.目標的分類（1）短期目標：

（2）長期目標：

在較短時間內(一周)可達到的目標需較長時間(數周或數月)才能達到的目標例：24小時后病人能下床活動

1周內新生兒體重增加50g例：住院期間病人不發生感染

6周后病人右手完全恢復功能第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天例：

一痰熱咳嗽男性病人，有20余年吸煙史，每天吸煙1.5～2包，入院時病人咳嗽劇烈，咯黃稠膿痰，量多，但病人仍不停地吸煙，護理體檢時發現病人呼吸有煙臭味，牙、唇、指尖呈煙熏色。護理診斷：

知識缺乏：缺乏吸煙危害健康方面的知識護理目標：

1.兩天內病人能說出長期大量吸煙對身體健康

的影響

2.一周內病人吸煙減少至每天0.5～1包

3.在半年內病人能完全戒煙第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2.目標的陳述方式

主語：指護理對象或他的任何一部分

謂語：指護理對象將要完成的行為動作

行為標準：指護理對象完成該行為所要達到的程度

時間狀語：指完成該行為動作所需的時間

條件狀語：指完成該行為動作所必須具備的條件狀況例：8小時內患者能自行排尿200ml

2周內病人學會使用輪椅時間狀語時間狀語主語條件狀語謂語行為標準主語謂語行為標準第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（1）陳述的簡單明了（2）目標陳述的主語是康復對象（3）必須切實可行，屬于護理工作范疇3.書寫目標的注意事項第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（三）制定康復護理措施

1.護理措施的類型

（1）依賴性措施：（2）合作性措施：（3）獨立性措施：

康復護士執行醫囑所采取的行動康復護士與其他人員合作采取的行動康復護士獨立提出和采取的行動第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（1）應有針對性（2）應切實可行（3）應與醫療工作協調一致（4）應具體、明確（5）應以科學為依據，確保病人安全2.制定護理措施的要求第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

護理問題

護理措施睡眠形態紊亂：失眠：與高熱、咳嗽有關1.安慰病人，講解心情舒暢對睡眠的重要性。2.睡前避免觀看情節緊張的書刊、電視。活動無耐力：與高熱有關1.給予生活照顧，滿足生活所需。2.指導增強體育鍛煉。焦慮：與高熱不退，擔心學業受影響有關1.避免病人受七情刺激。2.與其同學及班主任聯系，幫助將拉下的功課補上。潛在并發癥：熱入心包、厥脫1.定時測量生命體征，密切觀察神志、面色、尿量、心律等變化。2.遵醫囑靜脈輸液，補充水分。3.鼓勵病人多飲清涼飲料。第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（四）計劃成文

-------將護理診斷、護理目標、

護理措施以一定格式記錄下來

常用：

◆個體化護理計劃◆標準護理計劃第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天×

×

×

×中醫醫院護理計劃單

科室：心內姓名：歐陽平床號：5

住院號：358761

日期

護理診斷

護理目標

護理措施

效果評價停止日期簽名03.8.4.心輸出量心電監護1.絕對臥床休息，協心電監護期間03.8.6.蕭珊減少：與期間生命

助滿足生活需要。生命體征穩定心肌缺血體征穩定2.維持舒適臥位，根在如下值：有關在正常范

據病情協助調整平BP：16~16.6/圍

臥或半臥位。9.2~10.2kpa3.給予易消化軟食。P：72~76次/4.減少不必要的干擾min

保證白天休息6h，R：22次/min

夜間睡眠7~8h。T：36.8~37℃5.持續低流量吸氧，

蕭珊03.8.6.蕭珊

氧流量1~2L/min。6.心電監護，記錄心03.8.6.蕭珊第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

四、康復護理的實施（implementation）------是一個執行和完成護理計劃的過程（1）具備必要的知識和技能（2）掌握溝通交流技巧（3）善于觀察和應變（4）善于合作

對實施者的基本要求：第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

1.實施過程

記錄的內容

（1）問題（護理診斷）（2）針對問題實施的護理措施（3）病人對措施的反應（生理及心理等）（4）實施者簽名（簽全名）第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

2.記錄的格式

P（problem）=

問題

I（intervention）=

措施O（outcome）=

結果常用：

PIO記錄單第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天××××中醫醫院

護理記錄單

科室：內二姓名：李瑩床號：23

住院號：32392

日期

時間P.I.O記錄

簽名2003.9.2.2pm1P：疼痛（胃）：與思慮過度有關王英

″″1I：1.安置半臥或平臥的舒適體位。″

″″2.針刺內關、足三里穴，補法，留針20min。″

″″2P：體溫過低：與體虛陽氣不足有關″

″″2I：1.調室溫至25℃，足部放置熱水袋。″9.2.2pm2.加蓋衣被，防止受涼。王英9.3.4pm3P：潛在并發癥：血脫王英

″″3I：1.測生命體征1次/4h，注意神志、脈象、皮膚″

″″

溫度的變化。″

″″2.觀察胃脘部疼痛的性質、時間、程度。″9.3.4pm3.觀察大便色、量等變化，必要時留標本。王英9.4.10Am2O：患者手足轉溫。王英第44頁,