關于多發性骨髓瘤一、概述多發性骨髓瘤特點：

骨髓瘤細胞克隆性增值骨骼破壞貧血髓外浸潤骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑本周蛋白隨尿液排出全身紊亂腎功能衰竭第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天發病情況我國發病率約1/10萬（4/10萬）約占血液系統惡性疾病10％，所有惡性腫瘤的1％左右發病年齡為50-60歲，40歲以下發病很罕見男女之比約為3：2第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、病因病毒感染——人類8型皰疹病毒慢性抗原刺激:慢性感染，自身免疫疾病等電離輻射:原子彈爆炸幸存者遺傳因素:美國黑人的發病率是白人的2倍，日本人、中國人發生率最低。癌基因激活:bcl-2、c-myc、ras基因突變:免疫球蛋白重鏈基因易位，免疫球蛋白基因重排細胞因子：IL-6第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞

骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白引起的全身紊亂腎功能損害第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1.骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞

①骨骼破壞器官腫大神經損害（POEMS綜合征）髓外骨髓瘤漿細胞白血病骨痛病理性骨折串珠樣結節貧血孤立性骨髓瘤②髓外浸潤第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天POEMS綜合征多發性周圍神經病（Polyneuropsy)器官腫大(Organmegaly)內分泌病(Endocrinopathy)M蛋白(M-protein)皮膚改變(Skinchange)第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2.骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白引起的全身紊亂感染：導致死亡的第一位原因高粘滯綜合征出血傾向淀粉樣變性雷諾現象第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天皮膚苔蘚樣變第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3.腎功能損害為僅次于感染的致死原因表現：蛋白尿、管型尿，急慢性腎功能衰竭急性腎衰竭的發病機制：脫水、感染、靜脈腎盂造影慢性腎衰竭的發病機制：游離輕鏈高鈣血癥尿酸過多第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天四、實驗室和其他檢查血象（正常細胞性貧血）骨髓血液生化檢查X線檢查99m鍀-亞甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP）γ骨顯像第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1.血象（正常細胞性貧血）第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2.骨髓第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3.血液生化檢查①單株免疫球蛋白血癥蛋白電泳固定免疫電泳血清免疫球蛋白定量測定②鈣、磷③血清β2微球蛋白和血清白蛋白④C-反應蛋白（CRP）和乳酸脫氫酶(LDH)⑤尿、腎功能第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天VHCH1VHCH1CH2CH1CH1CH2VLCLVLCLS-SS-SVvariableregionCconstantregionHheavychainLlightchaiin免疫球蛋白的結構模式圖第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天M蛋白(單克隆免疫球蛋白)：

多發性骨髓瘤常為單株漿細胞的前體細胞惡性增生，形成龐大的單克隆漿細胞群，血清中出現此株單克隆漿細胞分泌的大量結構均一的免疫球蛋白或其肽鏈亞單位，臨床上稱之為單克隆免疫球蛋白（monoclonalproteins,M蛋白）。第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天M蛋白有三種類型：免疫球蛋白分子游離的輕鏈，即本周蛋白某種重鏈的片段第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天多發性骨髓瘤分型重鏈：

γ鏈IgG型

α鏈IgA型

μ鏈IgM型

δ鏈IgD型

ε鏈IgE型輕鏈：κλ第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天正常人血清蛋白電泳圖α1Albα2βγ第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天IgG骨髓瘤蛋白電泳圖α1Albα2βγMpeak第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天IgG骨髓瘤蛋白電泳圖第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天固定免疫電泳IgG-λ型

第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天IgG-κ型

第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天IgM-κ型

第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天λ型

第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天κ型

第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天IgA-κ型

第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天IgA-λ型

第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天血清免疫球蛋白定量測定

M蛋白↑，正常免疫球蛋白↓第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天②血鈣、磷測定骨質破壞，血Ca↑、P正常,ALP正常

③血清β2微球蛋白和血清白蛋白

血清β2微球蛋白（漿細胞分泌），與骨髓瘤細胞總數有顯著相關性（正相關）血清白蛋白量與IL-6的活性呈負相關

評估腫瘤負荷及預后第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天④C-反應蛋白（CRP）和乳酸脫氫酶(LDH)

CRP與IL-6呈正相關LDH與腫瘤細胞活動有關

反應疾病的嚴重程度第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天⑤尿：90%有蛋白尿；

半數患者尿本周蛋白（+）:成分：游離輕鏈κλ（分子量小，可在尿中排出）特點：45-60℃凝固，沸點溶解，60℃以下，又沉淀。尿蛋白電泳：濃集區帶

腎功能：BUN↑、Cr↑第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4.X線檢查圓形、邊緣清楚、鑿孔樣溶骨性損害病理性骨折骨質疏松第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天5.99m鍀-亞甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP）γ骨顯像

較X線提前3~6個月顯示骨病變第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天五、診斷與鑒別診斷主要指標1.BM漿細胞增多（>30%)2.活組織檢查證實為骨髓瘤3.M-成分：血清IgG>35g/L、IgA>20g/L或尿中本-周蛋白>1g/24h次要指標1.BM漿細胞10-30%2.M-成分存在但低于上述水平3.有溶骨性病變4.正常免疫球蛋白低于正常值的50%：IgM<0.5g/L，IgA<1.0g/L或IgG<6.0g/L第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天診斷：1個主要指標+1個次要指標次要指標1+2+3次要指標1+2+4第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天MM以外的其他漿細胞病巨球蛋白血癥（Waldenstrom）屬漿細胞病范疇

特點：1.BM中漿細胞樣淋巴細胞克隆性增生

2.M蛋白為IgM

3.一般無溶骨性病變

4.高鈣血癥、腎功不全少見5.需與IgM型MM鑒別第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天意義未明的單株免疫球蛋白血癥（MGUS）特點：1.單株免疫球蛋白一般少于10g/L2.無骨骼病變3.BM中漿細胞不增多4.血清β2微球蛋白正常5.無MM相關癥狀（貧血、腎功不全、高鈣血癥，高粘滯綜合征、感染）,個別轉化為骨髓瘤或aldenstrom第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天繼發性單株免疫球蛋白增多癥：偶見于慢性肝炎、自身免疫病、B細胞淋巴瘤、白血病。特點：這些疾病均無克隆性骨髓瘤細胞增生。第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天重鏈病：特點：1.免疫電泳發現血中僅有單克隆Ig重鏈存在（γ、α、或μ重鏈），而無單克隆Ig輕鏈存在2.重鏈病的血和尿中均測不到Ig輕鏈原發性淀粉樣變性：病理組織學檢查時剛果紅染色陽性。第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天反應性漿細胞增多癥：特點：1.漿細胞一般不超過15%且無形態異常2.免疫表型為CD38+、CD56-

3.不伴有M蛋白

4.IgH基因重排陰性

常見病：慢性炎癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、肝硬化、轉移癌等第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天引起骨痛和骨質破壞的疾病：特點：ALP↑原發病的表現BM找到成堆的癌細胞常見病：骨轉移癌，老年性骨質疏松癥，腎小管性酸中毒，甲狀旁腺功能亢進癥第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天ISS國際分期系統第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天每期分為A組和B組A組腎功能正常（血肌酐＜176.8μmol/L）B組腎功能不正常（血肌酐≥176.8μmol/L）第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天六、治療無癥狀或無進展的骨髓瘤：不治療

冒煙性骨髓瘤：骨髓中瘤細胞占10%~30%，M-成分：血清IgG>35g/L＜70g/L或IgA>20g/L但＜50g/L，但無溶骨性損害，貧血、腎衰竭、高鈣血癥惰性骨髓瘤：3個以下的溶骨病變，M蛋白達到中等水平：血清IgG＜70g/L或IgA＜50g/L第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天沙利度胺Thalidomide

（反應停）抑制血管內皮生長因子(VEGF)，抑制新生血管生長，腫瘤細胞調亡。雷利度胺第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天硼替唑米Bortezomib(Velcade,萬珂)第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三氧化二砷能抑制MM細胞增殖、誘導其凋亡起到特異性和非特異性免疫增強作用抗血管生成第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天利妥昔單抗（Rituximab）該藥為CD20+B淋巴細胞的特異性抗體，CD20+表達于20%MM細胞上用于ASCT后微小殘留病灶的清除第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天干擾素對細胞（包括腫瘤細胞）生長的影響多表現為抑制作用激活自然殺傷細胞、細胞毒性T細胞、刺激B細胞合成免疫球蛋白等調節免疫作用

因此被用于腫瘤包括本病的治療第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天干擾素治療骨髓瘤臨床上單用療效一般為30%與化療聯用，可提高療效也可用于化療后的維持治療，以延長緩解期及生存期第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三個階段：誘導緩解治療強化鞏固治療維持治療1.化學治療原則：適合自身造血干細胞移植（Auto-HSCT）者，誘導緩解治療時，避免應用含烷化劑的方案。第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

初治病例：MPT:美法侖4mg/(m2.d)口服共7天潑尼松40mg/(m2.d)口服共7天沙利度胺100mg/d每天一次，連續半年

VAD:長春新堿0.4mg/d靜脈滴注共4天阿霉素10mg/d靜脈滴注共4天地塞米松40mg/d口服，1-4，9-12，17-20難治病例：DT-PACE：地塞米松40mg/d口服，1-4沙利度胺100mg/d口服，連續順鉑10mg/(m2.d)靜脈滴注共4天阿霉素10mg/d靜脈滴注共4天環磷酰胺400mg/m2靜脈注射共4天VP1640mg/(m2.d)靜脈滴注共4天也可選用硼替唑米Bortezomib(Velcade,萬珂)，三氧化二砷第63頁,共70頁，2024年2月25日，星期天維持治療沙利度胺(1)類±強的松（2B類）干擾素（2B類）類固醇（2B類）第64頁,共7