評估脊柱與四肢《健康評估》張蔚蔚內科護理教研室學習內容脊柱01四肢02相關護理診斷/合作性問題0304脊柱

01脊柱—彎曲度生理性彎曲立位：側面觀察：四個彎曲，似“S”形生理彎曲背后觀察：無側彎脊柱側彎檢查方法：被評估者取直立位，護士從側面視診被評估者的脊柱有無前凸或后凸畸形，然后從背面視診脊柱有無側凸畸形或用手指沿脊柱棘突自上向下稍用力劃壓，使皮膚出現一條紅色的充血線，以觀察脊柱有無側彎。正常人無側彎。

脊柱—彎曲度病理性變形1.頸椎變形：頸側偏見于先天性斜頸，病人頭向一側傾斜，患側胸鎖乳突肌隆起。2.脊柱后凸：脊柱過度后彎稱為脊柱后凸，也稱為駝背。脊柱后凸多發生于胸段脊柱。原因發病年齡特點佝僂病兒童坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失脊柱結核青少年病變常在胸椎下段或腰椎，形成特征性的成角畸形強直性脊柱炎成年人脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直脊柱退行性變老年人椎間盤退行性萎縮，骨質退行性變，導致脊柱后凸脊柱壓縮性骨折任何年齡外傷造成脊柱壓縮性骨折導致脊柱后凸脊柱軟骨炎青少年胸段下部均勻性后凸脊柱后凸的原因和特點脊柱—彎曲度病理性變形3.脊柱前凸：脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸多發生于腰椎部腹部明顯向前突起臀部明顯向后突出多見于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤及先天性髖關節脫位等脊柱—彎曲度病理性變形4.脊柱側凸：脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側凸

按部位分：胸段側凸，腰段側凸，胸、腰段聯合側凸按性質分：姿勢性側凸，器質性側凸類型特點原因姿勢性側凸脊柱結構無異常，改變體位可使側凸得以糾正見于兒童發育期坐立姿勢不良、椎間盤突出癥、脊髓灰質炎后遺癥等器質性側凸改變體位不能使側凸得到糾正見于先天性脊柱發育不全、肌肉麻痹、營養不良、慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等脊柱側凸的特點和原因脊柱—活動度1.正常活動度：正常人脊柱有一定活動度，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。脊柱活動度檢查方法：囑被評估者分別做前屈、后伸、側彎、旋轉等動作，觀察脊柱的活動情況。已有脊柱外傷、可疑骨折或關節脫位者，應避免脊柱活動，以免損傷脊髓脊柱—活動度脊柱—活動度

2.活動受限：脊柱頸椎段活動受限頸部肌纖維組織炎及韌帶受損頸椎病結核或腫瘤浸潤頸椎外傷、骨折或關節脫位等脊柱腰椎段活動受限腰部肌纖維組織炎及韌帶受損腰椎椎管狹窄椎間盤突出腰椎結核或腫瘤腰椎骨折或脫位等脊柱—壓痛與叩擊痛壓痛方法：評估者取端坐位，身體稍向前傾。護士以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛骨性標志：第七頸椎棘突為骨性標志脊柱壓痛（+）：椎結核、椎間盤突出及脊椎外傷或骨折等椎旁肌肉壓痛（+）：腰背肌纖維炎或勞損等

脊柱—壓痛與叩擊痛叩擊痛（1）直接叩擊法：用叩診錘或護士中指直接叩擊每個脊椎棘突。多用于胸、腰椎。（2）間接叩擊法：囑被評估者取坐位，護士將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無疼痛。叩擊痛的部位多提示病變所在。

叩擊痛（+）：脊柱結核、脊椎骨折及椎間盤突出等。02四肢四肢—上肢1.肩關節

（1）外形被評估者脫去上衣，取坐位，觀察雙肩的外形有無改變。正常雙肩對稱，呈弧形。如肩關節弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關節脫位或三角肌萎縮。兩側肩關節一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側彎。鎖骨骨折，遠端下垂，使該側肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關節脫位。

（2）運動肩關節外展可達90°，內收45°，前屈90°，后伸35°，旋轉45°。運動障礙見于：“凍結肩”“岡上肌腱炎”“肩關節炎”“肱骨與鎖骨骨折”等。四肢—上肢2.肘關節（1）形態正常肘關節雙側對稱。肘關節伸直時，肱骨內上髁、外上髁與尺骨鷹嘴位于一直線，屈肘90°時，此三點成一等腰三角形，稱為肘后三角（Hüter三角）。肘關節后脫位時，鷹嘴向肘后方突出，Hüter三角關系改變，病人曲肘時較易捫及。若肱骨外上髁出現壓痛，則稱“網球肘”；內上髁有壓痛時，則稱“高爾夫肘”，見于肌腱炎癥或損傷。肘關節評估時還應注意肘窩是否飽滿、腫脹等。

（2）運動肘關節活動正常時，屈135°～150°，伸10°，旋前（手背向上轉動）80°~90°，旋后（手背向下轉動）80°～90°。四肢—上肢3.腕關節及手（1）外形手的功能位置呈握茶杯姿勢。手的自然休息姿勢呈半握拳狀。四肢—上肢3.腕關節及手常見腕關節及手的畸形及評價畸形評價腕垂癥橈神經損傷所致猿掌正中神經損傷爪形手手指呈鳥爪樣，見于尺神經損傷、進行性肌萎縮、脊髓空洞癥和麻風等餐叉樣畸形見于Colles骨折杵狀指（趾）手指或腳趾末端增生、肥厚、增寬，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀，常見于支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、發紺性先天性心臟病、亞急性感染性心內膜炎、Crohn病，潰瘍性結腸炎等匙狀甲又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于風濕熱及甲癬。四肢—上肢3.腕關節及手四肢—下肢1.髖關節形態髖關節評估要注意步態、畸形、腫脹、皮膚皺褶、腫塊、竇道和瘢痕等。髖關節常見的畸形及評價畸形評價內收畸形一側下肢超越軀干中線向對側偏移，且不能外展外展畸形下肢離開中線，向外側偏移，不能內收旋轉畸形仰臥位時，正常髕骨及踇趾指向上方，若向內外側偏斜，為髖關節內外旋畸形，見于腦癱、先天性髖關節脫位等四肢—下肢2.膝關節（1）外形常見的膝關節畸形的特點及臨床意義畸形特點臨床意義膝外翻雙膝靠攏時，雙踝分離呈“X”形見于佝僂病膝內翻雙踝并攏時雙膝分離呈“O”形見于佝僂病膝反張膝關節過度后伸形成向前的反屈狀見于小兒麻痹后遺癥、膝關節結核四肢—下肢常見膝關節畸形四肢—下肢2.膝關節評估膝關節應注意膝關節是否腫脹、壓痛，是否有摩擦感護士一手置于患膝前方，另一手握住被評估者小腿做膝關節的伸屈動作膝關節積液：膝關節均勻性腫脹，雙側膝眼消失并突出髕上囊內積液：髕骨上方明顯隆起髕前滑囊炎：髕骨前面明顯隆起膝關節結核：膝關節呈梭形膨大半月板囊腫：關節隙附近有突出物四肢—下肢2.膝關節懷疑膝關節內有積液時，可做浮髕試驗。被評估者取平臥位，下肢伸直放松，護士一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關節液集中于髕骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時髕骨與關節面有碰觸感，松手時髕骨浮起，即為浮髕試驗陽性，提示有中等量以上關節積液（50ml）。四肢—下肢3.踝關節與足常見的足部畸形03相關護理診斷/合作性問題154231．有失用綜合征的危險／借助輪椅活動障礙／進食自理缺陷／如廁自理缺陷

與關節病變、肢體外傷有關。2．床上活動