社會醫學

第三章健康社會決定因素目錄第一節：健康社會決定因素概述第二節：健康社會決定因素的框架及內容第三節：將健康融入所有政策的理念與實踐本章小結01020304重點難點健康社會決定因素概念及理論框架社會因素對健康的影響將健康融入所有社會政策的理念及行動框架第一節健康社會決定因素概述1.健康社會決定因素的概念聯合國世界衛生組織（WHO）對“健康社會決定因素”（socialdeterminantsofhealth，SDH）作了如下界定：在那些直接導致疾病的因素之外，由人們的社會地位和所擁有資源所決定的生活和工作的環境及其他對健康產生影響的因素。健康社會決定因素被認為是決定人們的健康和疾病的根本原因（causeofcause），包括了人們從出生、成長、生活、工作到衰老的全部社會環境特征，例如收入、教育、飲水和衛生設施、居住條件、社會區隔等，它也反映了人們在社會結構中的階層、權力和財富的不同地位。（一）健康社會決定因素的概念第一節健康社會決定因素概念2.健康社會決定因素的發展隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，在臨床醫學實踐、基礎醫學研究、醫學教育和衛生服務中，人們越來越多地認識到社會因素對于人類健康的重要影響。特別是心腦血管病、惡性腫瘤、意外事故死亡等增多，各種社會病的出現，使得人們認識到必須重視產生疾病和死亡的社會環境原因。人們對健康的認識更加全面，健康并不僅僅是身體上沒有疾病，還包括心理和社會功能的完好。健康與疾病成為一個連續的動態過程。（一）健康社會決定因素的概念第一節健康社會決定因素概念3.健康社會決定因素的價值理念由社會地位和資源分配不公平帶來的健康不公平是影響一個社會的健康狀況的最根本原因。

在WHO健康社會決定因素的概念中，其核心價值理念是健康公平，它體現了其一直以來所倡導的“健康是一項基本人權，不因種族、宗教、政治信仰、經濟或者社會情境不同而有差異”的理念。（一）健康社會決定因素的概念第一節健康社會決定因素概念WHO的成立在人類繁衍和社會發展史上，曾經飽受鼠疫、霍亂、天花、傷寒等烈性傳染病的磨難。早在19世紀，歐洲第一次衛生革命和現代公共衛生運動的階段性勝利，使得人們開始意識到生活環境、生活方式、社會經濟條件等與健康之間存在密切關系。在1948年WHO成立之初制定的組織憲章中，健康被定義為：“一種身體、心理和社會上的完好狀態”。從這個全面的健康定義可以看出，WHO希望在促進有效的醫療保健技術發展的同時，致力于尋找健康問題的社會根源。（二）健康社會決定因素理論的發展歷程第一節健康社會決定因素概念2.以社區為基礎的預防保健模式興起二戰之后的10年中，盡管生物技術飛速發展，發展中國家的人民的健康狀況仍遠遠落后于發達國家。在認識到技術不能夠滿足貧困人口需要，人們開始重新對健康社會決定因素產生興趣。許多國家開始探尋以社區為基礎的預防保健服務模式。我國的“赤腳醫生”便是一個例子。這些赤腳醫生接受過一些基礎的醫療技術培訓，他們生活在社區中，以提供預防保健服務為主，并且廣泛采取中西醫結合的治療方式，服務于他們所生活的社區。赤腳醫生制度被WHO推崇為發展中國家實施初級衛生保健的典范。1975年世界衛生組織和聯合國兒童基金會共同發表了《滿足發展中國家基本衛生需要的經驗》，報告承認了疾病技術干預的缺點——它過于依賴技術而忽視了社會力量，并強調了社會因素的重要性。第一節健康社會決定因素概念（二）健康社會決定因素理論的發展歷程3.《阿拉木圖宣言》和初級衛生保健1977年5月，第30屆世界衛生大會正式提出了一項全球性戰略目標：到2000年世界全體居民都應達到使他們的社會和經濟生活富有成效的健康水平，即“人人享有健康”。1978年9月，由WHO和UNICEF在哈薩克斯坦的阿拉木圖聯合主持召開了國際初級衛生保健會議，來自134個國家和67個國際機構的3000名代表通過了著名的《阿拉木圖宣言》，正式提出了“初級衛生保健”（PrimaryHealthCare,PHC）的概念，并認為初級衛生保健是實現2000年人人享有健康保健這一目標的基本策略和關鍵途徑。這次會議被公認為現代公共衛生的里程碑。第一節健康社會決定因素概念（二）健康社會決定因素理論的發展歷程4.千年發展目標的制定這8項總目標分別是：（1）消滅極端貧窮和饑餓（2）普及小學教育（3）促進兩性平等并賦予婦女權力（4）降低兒童死亡率（5）改善孕產婦保健（6）對抗艾滋病、瘧疾及其他疾病（7）確保環境的可持續能力（8）全球合作促進發展第一節健康社會決定因素概念（二）健康社會決定因素理論的發展歷程5.健康社會決定因素的提出從20世紀80年代中期開始，健康社會決定因素思想在健康促進領域也開始展現。由WHO、加拿大公共衛生委員會和加拿大健康福利部共同發起的第一屆國際健康促進大會于1986年11月在渥太華召開，會議公布了《渥太華憲章》，列出了八個健康的關鍵決定因素：安全、社會保障、教育、食品安全、收入、生態環境、可持續的資源、社會公正。2003年WHO成立了宏觀經濟與衛生委員會，提出宏觀經濟發展和衛生的關系，其核心思想是社會總體發展和減少貧困的中心策略之一就應該是健康投資，投資健康就是投資發展。2005年，在李鐘郁博士的提議下，WHO成立了一個專門的委員會——健康社會決定因素委員會（CommissiononSocialDeterminantsofHealth,CSDH）。第一節健康社會決定因素概念（二）健康社會決定因素理論的發展歷程6.《里約政治宣言》的頒布在健康社會決定因素理論框架形成之后，在WHO倡導下，很多國家和政府開始在健康社會決定因素方面采取行動以減少衛生不公平。為推動該框架從理念轉化為實踐，2011年10月19-21日，WHO號召成員國在巴西里約熱內盧召開了健康社會決定因素大會，目的是分享不同國家和組織的經驗，實施政策和戰略減少衛生不公平。會議通過了《健康社會決定因素里約政治宣言》（簡稱為《里約政治宣言》）。該宣言呼吁采取健康問題社會決定因素方針來減少衛生不公平現象，同時批準了五個重點行動領域。第一節健康社會決定因素概念（二）健康社會決定因素理論的發展歷程6.《里約政治宣言》的頒布五個行動領域分別是：（1）在國家層面采取更好的治理方式。通過透明和包容性的決策程序，使所有相關群體和部門均能發表意見，而且要制定具有明確和可衡量結果的可行政策。（2）促進參與政策制定和實施進程。增強社區能力和加強民間社會的貢獻，以確保那些受不公平的社會地位影響最嚴重的人群的衛生需要得到滿足。（3）衛生部門需要進一步調整方向，以注重減少衛生不公平現象。特別是需要重視衛生保健和公共衛生服務的可及性、可得性、可接受性、可負擔性和質量。第一節健康社會決定因素概念（二）健康社會決定因素理論的發展歷程（4）加強全球治理與合作。國際合作與團結對全體人民的公平利益非常重要。要發揮多邊組織在制定規范、闡明指導方針和提供最佳實踐等方面的作用。（5）加強問責制和監測進展。建立指導各部門決策工作的問責機制，并同時考慮到不同國家的具體情況。及時監測衛生不公平趨勢以及解決不公平問題的行動影響。第一節健康社會決定因素概念（二）健康社會決定因素理論的發展歷程第二節健康社會決定因素的框架及內容1.健康社會決定因素的經典理論模型

在WHO提出“健康社會決定因素”概念及理論模型之前，有很多學者關注到社會因素對于健康的影響，并且通過結合一些實證研究提出了理論模型。

健康社會影響因素的分層模型是由達爾格倫（Dahlgren）和懷特海德（Whitehead）在1991年建立的，被認為是一個健康社會決定因素理論的經典模型。（一）健康社會決定因素的理論模型第二節健康社會決定因素的框架及內容該模型由內向外分別代表影響個體健康的主要因素，以及這些因素背后的誘因。最內層是具有不同基因的個體。第二層代表個體行為和生活方式可能對健康帶來不同影響，例如人們可以選擇抽煙或者不抽煙，這受到個人社會關系和所在社區行為規范的影響。第三層代表社會和社區影響，社會支持可能對個體健康帶來有利影響，也可能帶來不利影響。第四層則代表社會結構性因素，例如：住房、工作環境衛生、保健服務、水和衛生設施等。第五層代表宏觀社會經濟、文化和環境，處于內環的因素都受到外層因素的影響。（一）健康社會決定因素的理論模型第二節健康社會決定因素的框架及內容還有一些學者也提出了相似觀點。塔洛夫（Tarlov）是最早系統研究健康社會決定因素的學者之一。他將影響健康的因素分為四類：基因和生物部分、醫療保健、個人健康行為和所處社會環境的特征。其中，社會環境特征占據主導地位。

布倫納、馬蒙特和威爾金森（Brunner,MarmotandWilkinson）提出了生活周期多重影響理論（multipleinfluencesacrossthelifecourse），解釋了在人的不同生命周期，社會結構、物質因素、社會心理、社會環境、工作等因素作用于人的健康的機制。（一）健康社會決定因素的理論模型第二節健康社會決定因素的框架及內容（一）健康社會決定因素的理論模型第二節健康社會決定因素的框架及內容生活周期多重影響理論模型

CSDH在報告《用一代人時間彌合差距》中提出了健康社會決定因素的行動框架。（二）健康社會決定因素的行動框架第二節健康社會決定因素的框架及內容

健康社會決定因素的行動框架該框架將影響健康社會決定因素分為兩類：（1）日常生活環境（dailylivingconditions）：這是指人們出生、成長、生活、工作以及衰老的環境。在上圖中它對應最右邊的一欄，衛生服務體系獨立于上面這幾個因素之外，但同樣也是日常生活環境的組成部分之一。（2）社會結構性因素（socialstructuraldrivers）：這是指決定日常生活環境的社會結構性因素，它體現了權力、財富和資源的不同分配方式。在上圖中，中間一欄是個體層面的社會結構性因素。最左邊一欄是宏觀社會層面的社會結構性因素，是社會政治經濟環境。個體層面與宏觀社會層面的社會因素互相影響，密切聯系。第二節健康社會決定因素的框架及內容（二）健康社會決定因素的行動框架WHO建議各個國家從以下三方面對社會決定因素采取行動：第一，改善人們的日常生活環境。WHO特別提出需要改善女童和婦女的生活環境和兒童的出生環境，重視兒童幼兒期的成長和教育，改善生活和工作環境，制定社會保護政策，關注老年人生活健康。第二，在全球、國家和地方各級特別關注形成日常生活環境的社會結構性因素，處理權利、財富和社會資源分配不公平的問題。第三，注重測量和收集證據，評估行動的效果，不斷充實在健康社會決定因素領域的知識基礎，并通過宣傳教育，提高公眾對健康社會決定因素的認識。第二節健康社會決定因素的框架及內容（二）健康社會決定因素的行動框架1.年齡、性別和遺傳因素年齡、性別和遺傳因素對于個體健康狀況具有重要影響。年齡的重要性以及不同疾病對于不同年齡組人群的影響顯而易見。基因遺傳在很大程度上決定了我們會得哪些疾病，以及我們的整體健康狀況。一個人可能會遺傳到易患某種疾病的體質。隨著人類基因組項目的進展，人們將會越來越了解到人類基因是如何影響健康狀況的。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容2.個體生活方式吸煙、酗酒、不良飲食習慣、缺乏鍛煉、高危性行為等個人不良生活方式會增加患病的風險。有些生活方式是個體可以選擇的，而有些是由更深層次的社會結構決定，個體不可以選擇。在如今經濟全球化飛速發展的時代背景下，全球面臨營養失衡的雙重負擔——營養不良和營養過度。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容2.個體生活方式生活方式對健康狀況的重要性如表所示。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容全球疾病負擔的危險因素分析(2013年)序號危險因素所致死亡人數所致疾病負擔（元）1飲食危險1130萬2.414億2高收縮壓1040萬2.081億3兒童和孕產婦營養不良170萬1.769億4吸煙610萬1.435億5空氣污染550萬1.415億6高體重指數440萬1.340億3.社會支持網絡將來自于社會各個層面的物質性和情感性幫助稱為“社會支持”（socialnetwork）。根據不同的標準，社會支持可以有不同分類。例如，有學者將其分為三類：（1）工具性支持，指提供可見的幫助和行動；（2）評價性支持，指提供反饋和行動意見，供決策者參考；（3）信息性支持，指單純提供信息。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容3.社會支持網絡社會資本（socialcapital）是另一個相關概念。按照科爾曼的界定，社會資本是指個人所擁有的社會關系成為一種社會資源而被個體所用。個人的社會網絡的范圍、信任程度、互惠程度等是測量社會資本的維度。社會資本對個體健康的影響通過三種渠道。首先，社會資本影響個人獲取健康信息和行為規范。其次，社會資本可以影響個人對衛生服務的利用。再次，社會資本通過情感支持，影響人的心理健康，并影響軀體健康。肯尼迪（Kennedy）和卡瓦奇（Kawachi）進行了一項研究，他們發現社會資本和收入差距存在線性關系，而社會資本與死亡率之間存在密切關系。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容4.社會經濟地位在所有社會中都存在社會分層（socialstratification）。不同個體和群體處在不同的社會層級。社會經濟地位（socioeconomicstatus,SES）就是指個體或群體在社會中所處的位置。社會經濟地位通常可以使用一系列的指標進行測量。例如，美國社會學家鄧肯（Duncan）提出用社會經濟地位指數（socioeconomicindex）來計算社會經濟地位。通常，人們使用收入、教育和職業三個指標來測量社會經濟地位。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容4.社會經濟地位（1）收入：收入直接影響到人們的社會生活境況，這會對他們的健康生活造成影響。在這方面，大量經驗研究和數據顯示，收入與健康存在直接關系。美國一項研究顯示，美國白人的收入水平與死亡率之間存在梯度關系，隨著收入的上升，死亡率呈下降趨勢。年收入最低的群體比年收入最高的群體的死亡率幾乎要高出一倍。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容（2）教育：教育水平的提高有助于降低健康水平的差異。首先教育可以讓人們了解到健康保健和健康行為的知識。教育程度越高的人越傾向于采用健康的生活方式。第二，受教育程度較高有助于人們掌握更多技能，獲得更好的工作，提高收入水平和社會地位，而這些因素都有利于健康。受教育程度越高的人往往越容易獲得健康，也更長壽。在發展中國家，母親的受教育程度與兒童健康狀況有明顯相關關系，因此改善女性的教育狀況，讓他們獲得更多的受教育機會是非常有意義的。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容（3）職業：職業地位對健康產生影響，邁克·馬蒙特爵士（MichaelMarmot）曾經做了一項里程碑式的研究，他通過對于英國政府公務員的調查，對個人的職業狀況與健康之間的關系進行了實證研究。這項被稱為白廳研究（WhitehallStudy）的調查對17000多名男性公務員的死亡率進行了調查，發現不同職業階層的公務員的死亡率具有差異。其中，高級行政官員的死亡率低于專業技術人員/主管人員、職員和其他人員（見下頁表格）。這種梯度（gradient）正好與他們的職業階層的梯度相對應。也就是說，隨著職務升高，死亡率呈下降趨勢。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容1969—1979年不同職位英國政府公務員的疾病死亡率（‰）5.其他社會結構因素

除了社會經濟地位之外，還有一些社會結構性因素決定著個體行為的方向，進而對健康產生影響。（1）工作環境：在西方國家，由于雇主對員工的雇傭關系受到法律約束，一般情況下，員工的工作條件能夠得到保障。然而，在很多發展中國家，雇傭關系普遍沒有合同保證，在勞動力市場上存在大量的非正式雇傭關系。在非正式的雇傭下，勞動者的合法權益普遍沒有保護。一旦經濟局勢發生變化，產業結構快速調整，失業率的增長和隨之產生的雇傭關系的動蕩會影響到大批普通勞動者的生存狀況，給失業者及家庭帶來的不僅是物質資源的匱乏，同時也產生巨大的社會心理壓力，影響到他們的健康狀況。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容（2）城市化：伴隨工業化的進程，大量農村人口涌入城市，使得城市化進程迅猛發展。城市化給很多發展中國家帶來了一系列社會問題，影響到生活在其中的人口健康，特別是對弱勢人群的健康狀況帶來消極影響。我國城市流動人口的健康狀況問題就是一個例子。城市在飛速發展，人口急劇增加，但硬件設施和管理不能及時跟上，導致在城市中的貧民窟、城中村等數量激增。這些地方的物理的、社會的和經濟的環境很差，這些地區居民的患病率要顯著高于其他地區。同時，隨著城市化和大量農村人口向城市遷移，城市原有的衛生系統和醫療保障系統尚無法覆蓋到這部分人口，很多人無法享用清潔的水和衛生設施，也沒有辦法公平地享有醫療保健服務。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容（3）衛生保健服務：提高衛生保健服務質量和可及性，對于提高健康水平具有直接影響。特別是對于尚未實現人人享有衛生保健的一些發展中國家，完善衛生服務體系、擴大衛生服務供給量對于提高健康水平的意義格外重大。但在很多國家，衛生保健體系仍然比較薄弱，在對富人和窮人的供給、獲得和使用上仍然有著非常大的差距，公平性較差。衛生保健應當是一個普及服務，享有衛生保健是每一個公民的權利。對于發展中國家，當地擁有足夠數量的基層衛生服務者是一個關鍵點。而目前衛生人力資源不足和人才流失是另一個突出問題，影響了人民獲取衛生保健服務。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容6.宏觀社會與經濟、文化和環境（1）政治：政治因素能夠影響一個國家的社會資源的分配，決定不同群體的權利地位關系。這對健康不平等狀況產生重要影響。健康社會決定因素的政策理念在英國得到執行的歷史就是一個很好的例證。1980年布萊克報告（BlackReport）在英國發表，該報告發現醫療保健服務的覆蓋率提高并沒有消除不同社會階層之間的死亡率差異，并指出不同階層的健康水平差異主要根源于社會不平等。布萊克報告還提出了一系列改進健康公平性的政策建議，但是當時的撒切爾政府對這樣一份在國際社會引起廣泛關注的報告無動于衷。直到1997年，健康不平等的話題才重新被提起，掀起了以艾奇遜報告為代表的一系列圍繞健康社會決定因素的研究和政治改革舉措，這使得英國在處理健康社會決定因素、減少健康不平等方面一直走在世界前列。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容6.宏觀社會與經濟、文化和環境（2）文化、價值觀與社會規范：文化（culture）是指一個社會及其成員所特有的物質文明和精神文明的總和。價值觀（value）是社會成員所共同持有的對于對錯和好壞的觀點。社會規范（socialnorm）是指對人們行為進行管理的習慣性規則。此三者都是在一個社會或群體的長期發展過程中逐漸形成的，是約定俗成的，對于人們行為產生潛在的影響。不同社會和群體具有不一樣的文化和價值觀，對健康也會產生不一樣的影響。例如，在我國農村地區，如果家庭成員同時患病，年老婦女往往是最后被送去醫院。這是因為重男輕女、男尊女卑的思想仍然具有影響力。（三）影響健康的主要社會因素第二節健康社會決定因素的框架及內容第二節健康社會決定因素的框架及內容（三）影響健康的主要社會因素6.宏觀社會與經濟、文化和環境（3）環境全球氣候變化對全球人口的健康帶來巨大挑戰，這些健康風險包括溫室效應、疾病傳染模式的變化、食品和淡水供應的影響、生態系統的衰竭和物質生活資料的匱乏。第三節將健康融入所有政策的理念與實踐1.將健康融入所有社會政策的產生和發展WHO為從健康社會決定因素方面改善衛生公平，所采取的關鍵策略是“將健康融入所有公共政策”（HealthinAllPolicies,HiAP）。HiAP的理念起源可以追溯到公共衛生發展史的早期。在1986年召開的第一屆全球健康促進大會通過的《渥太華憲章》中，提出了健康促進的政策由多樣而互補的各方面綜合而成，它包括政策、法規、財政、稅收和組織改變等，制定健康的公共政策和實行健康促進需要超越衛生系統，涉及各個部門和各級領導。這實際上是HiAP的雛形。（一）將健康融入所有政策的理念第三節將健康融入所有政策的理念與實踐1.將健康融入所有政策的產生和發展

HiAP蘊含樸素的公共衛生預防思想：健康受到生活方式和環境的巨大影響，人群健康不僅關系到衛生服務的提供或者“衛生政策”，其它領域相當多的政策也決定著人群健康。在2013年芬蘭舉辦的第八屆全球健康促進大會期間，會議審議通過了《赫爾辛基宣言：將健康融入所有政策》和《實施“將健康融入所有政策”的國家行動框架》，呼吁各國重視健康社會決定因素，為實施“將健康融入所有政策”策略提供組織和技術保障。HiAP得到更廣泛宣傳，從而被人們所接受。（一）將健康融入所有政策的理念第三節將健康融入所有政策的理念與實踐2.將健康融入所有政策的基本理念在第八屆全球健康促進大會期間所頒布的《赫爾辛基宣言》對HiAP做出了界定：“將健康融入所有社會政策”是一種以改善人群健康和健康公平為目標的公共政策制定方法，它系統地考慮這些公共政策可能帶來的