消化道出血護理查房主講人：主要內容1病例介紹3消化道出血相關知識2護理原則一病例簡介基本情況：姓名：張淑媛科別：內分泌科床號：603-5床住院號：00124750性別：女年齡：76歲入院時間：2015年09月02日發病節氣：處暑入院方式：平車推入

病情敘述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主管醫生：譚芳主訴：間斷黑便20余天，伴嗜睡半天。入院診斷：中醫診斷：便血氣虛血瘀證西醫診斷：消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結腸癌術后肝轉移癌切除術后泌尿系感染？肺部感染？一病例簡介一病例簡介：病人健康狀況及問題現病史：患者1月前無明顯誘因間斷出現黑便，為不成形黑稀便，每日約4-6次，每日量約300-500ml不等，無鮮血便及粘液膿血便，無惡心、嘔吐咖啡樣物，無嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無胸痛、反酸、燒心，無發熱、皮疹，無皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂就診于協和醫院，給以洛賽克靜點抑酸、卡絡磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營養支持、速尿利尿，并予利復星抗炎、輸血后癥狀稍好轉，但仍排黑便。于我院消化科對癥治療后仍有黑便。患者昨日周身疼痛明顯，止痛藥肌注后出現神志嗜睡，遂就診本院門診，以“消化道出血”收入院。既往史：結腸癌伴肝轉移6年，行結腸癌根治術及肝右葉切除術。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張套扎術。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余：目前可見保留導尿管。否認否認高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預防接種史不詳。否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷史，否認藥物過敏史，有輸血史。一病例簡介：病人健康狀況及問題個人史：生于原籍，久居本地，無長期疫區、疫水接觸史，無冶游史。否認煙酒嗜好。婚育史：適齡生育，家庭關系和睦。月經生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認家族有其他遺傳病病史。中醫四診：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平車推入病房，氣息均勻，舌質紅，苔少，脈細數。一病例簡介：病人健康狀況及問題入院評估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，可見腹壁靜脈曲張，觸軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點無壓痛，Murphy征陰性，腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫及靜脈曲張。一病例簡介：病人健康狀況及問題輔助檢查：心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導聯QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。一病例簡介：病人健康狀況及問題紅細胞：1.88x1012/L血紅蛋白：59g/L紅細胞壓積：16.9%嗜中性粒細胞比率：79.94%

二氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul實驗室檢查：9月2日紅細胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例簡介：病人健康狀況及問題實驗室檢查：紅細胞：1.37x1012/L血紅蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒細胞：1.35x109/L9月7日紅細胞：3.36x1012/L血紅蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日紅細胞：2.42x1012/L血紅蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒細胞比率：81.71%9月11日凝血酶原時間（INR）：64凝血酶原時間(活動度)：64%紅細胞：1.69x1012/L血紅蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例簡介：病人健康狀況及問題氧氣吸入（導管）q1h心電監護q1d導尿qd葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液15ml/qd氯化鈉注射液60ml+生長抑素3mg/bid5ml/h維生素K1注射液10mgbid輸液入壺氯化鈉注射液250ml+注射用卡絡磺鈉80mg/qd目前治療：氯化鈉注射液100ml+用奧美拉唑鈉40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd靜脈注射氯化鈉注射液100ml+注射用血凝酶1單位/bid輸液入壺一病例簡介：病人健康狀況及問題二護理原則1護理評估2一般護理3特殊護理4病情觀察6健康教育5護理問題詢問患者有無引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環衰竭。了解患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。1護理評估出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食。經常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。2一般護理便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。對食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護理（1）治療后觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫師。（2）遵醫囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。4.發熱的護理：治療后可有發熱，遵醫囑給予輸液及抗炎藥物，定時觀察體溫變化情況。3特殊護理5．導尿管的護理（1）妥善固定，定時觀察，保持引流通暢，勿使導管堵塞，防止逆行感染。（2）訓練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規1次。（3）在離床活動時，固定導尿管遠端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導致感染。6．腹腔引流管的護理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強護理觀察，定時更換引流袋。（３）拔管后護理：拔管24h內應指導患者健側臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發現異常及時報告醫生進行處置。3特殊護理血壓、脈搏、血氧飽和度。24小時出人量，如出現尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。4病情觀察5.估計出血量：（1）胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。（2）出現黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。4病情觀察時間：9月6日11：00護理問題-排便異常與消化道出血、進食減少相關。依據：患者近２天排便異常，排黑便。護理目標：在醫師指導下緩解患者排便異常癥狀。措施：1：觀察患者出血量。

2：觀察糞便的量、性狀、排便次數。

3：保持肛周皮膚衛生。效果評價：9月8日患者表示排便異常癥狀好轉，目標基本實現。5護理問題時間：9月7日21：00護理問題-疼痛與本身疾病有關。依據：患者表示周身疼痛。護理目標：3天內消除或緩解疼痛。措施：1：評估患者疼痛，根據患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動患者時要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時要注意療效和不良反應。

4：必要時予患者自控鎮痛。

5：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。效果評價：9月10日起患者表示疼痛明顯緩解。目標完全實現。5護理問題時間：9月8日20：00護理問題-體液不足與體液丟失過多及攝入減少有關。依據：患者訴口渴。護理目標：使患者3天內體液恢復正常。措施：1：保證液體入量，制訂補液計劃，維持水電解質平衡。

2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理。

4：準確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。效果評價：9月11日患者訴口渴明顯緩解，神清，目標基本實現。5護理問題時間：9月10日16：00護理問題-活動無耐力與失血性周圍循環衰竭有關。依據：患者精神差、不愿動。護理目標：使患者3天內上述癥狀好轉。措施：1：嚴密監測患者生命體征。

2：絕對臥床休息。

3：協助患者日常生活。效果評價：9月13日患者精神恢復，目標完全實現。5護理問題時間：9月11日11：00護理問題-有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關。依據：患者表示身體多處皮膚受損。護理目標：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評價：9月14日患者表示皮膚破損處明顯好轉，目標基本實現。6護理問題時間：9月12日23：00護理問題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關。依據：患者近3天難以入眠。護理目標：3天內使患者能恢復正常睡眠。措施：1：積極配合醫師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2：指導病人促進睡眠。

3：創造有利于睡眠和休息的環境。

4：盡量滿足病人的入睡習慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規律的活動和作息時間。

6：有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。效果評價：9月15日晚，患者睡眠情況基本恢復，目標完全實現。5護理問題時間：9月13日10：00護理問題-恐懼與焦慮與擔心疾病的預后有關。依據：患者表情嚴肅，關于病情與治療再三詢問。護理目標：3天內消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。

3：護理人員要經常去關心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復信心。

4：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評價：9月16日起患者情緒穩定，目標完全實現。5護理問題時間：9月13日20：00護理問題-知識缺乏患者缺乏該疾病的相關知識。依據：患者對目前所患疾病不了解。護理目標：使患者2天內對本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。

2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時間過長，讓患者及家屬產生不良情緒，導致治療的中斷或失敗。效果評價：9月15日患者對本病基本了解，目標完全實現。5護理問題1.向患者和家屬介紹出血的病因和誘因以及預防、治療和護理知識。2.要教會患者和家屬識別消化道出血的早期征象以及應急措施，有利于急早得到救治。3.指導患者避免進粗糙、刺激性食物或過冷過熱、易產氣的食物。4.保持良好心態，保證身心愉快。6健康教育三消化道出血相關知識1解剖生理2臨床表現3治療原則1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血。消化系統1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血。上消化道下消化道根據出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現各異。2臨床表現1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減，最初的機體代償功能是心率加快，如果不能及時止血或補充血容量，出現休克狀態則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進入失血性休克狀態。3其他伴隨癥狀及體征根據原發疾病的不同，可以伴有其他相應的臨床表現，如腹痛、發熱、腸梗阻、嘔血、便血、黑便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。1、對癥治療慢性、小量出血主要是針對原發疾病（病因）治療。

2、補充血容量急性大量出血時，應迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降。3、內鏡治療結腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對彌漫性腸道病變作用不大。4、微創介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經導管進行止血治療。5、手術治療有下列情況時可考慮剖腹探查術：①活動性大出血，不允許做動脈造影或其他檢查；②上述檢查未發現出血部位，但出血仍在持續；③反復類似的嚴重出血。3治療原則感謝聆聽

贈送以下課件外出旅行是一件快樂的事情，不僅可以開闊眼界，更能換一種心情。今天，我們將跟隨捷克著名作家卡雷爾·恰佩克一起走進優美恬靜的異國鄉村，去感受真正的荷蘭。19牧場之國第一課時第二課時卡雷爾·恰佩克：捷克著名作家、劇作家、新聞記者、童話寓言家，著有大量長短篇小說、劇本、游記等。代表作品有科幻小說《鯢魚之亂》《小狗杰西卡》《九個童話故事》等。第一課時由荷蘭、阿魯巴、庫拉索和荷屬圣馬丁4個構成國組成的君主立憲制的復合國，是以荷蘭本土為核心的主權國家。以海堤、風車、郁金香和寬容的社會風氣而聞名。荷蘭zhāntiàobiāochíjué朗讀課文掃清障礙氈遠眺膘肥體壯飛公爵lū呼嚕yāo吆我會認毛馳喝dú牛犢mōu哞哞聲chù牲畜多音字背有的牛背上蓋著防潮的毛氈。背負bēibèi模牛犢的模樣像貴婦人，儀態端莊。模型mómú畜我會寫凳吆鈴鐺罐恢踢yítiàojùnchíliáomiándèngyāolíngdāngguànhuītī儀眺駿馳遼綿牲shēngchù左右結構上下結構半包圍結構儀眺綿罐恢鈴踢駿馳吆遼牲鐺畜凳識字方法看圖識字：鈴鈴鐺門鈴字理識字：

牲形聲字，從牛,從生。本義:古代供祭祀用的全牛。馳chí巧記：野(也)“馬”飛奔草原上。“也”橫折鉤向右上方傾斜，豎彎鉤略向右伸。重難點字書寫指導遼liáo組詞：遼闊遼遠注意筆順：先里后外。鐺dāng巧記：小雪無雨（彐）金（钅）不換。第六筆是一豎。鈴鐺遼闊我要去荷蘭識字游戲眺望牲畜飛馳儀態端莊尊嚴儀態端莊：形容儀表和神態優美大方。文中指牛犢的模樣優美大方。

我們的班主任老師儀態端莊，談吐不俗。詞語解釋極目遠眺，長江如天際銀河奔流東去。極目遠眺：眼睛極力向遠處看。清晨，爺爺奶奶們在公園里悠然自得地打著太極拳。悠然自得：形容悠閑而舒適。文中指白色的綿羊在草原上吃草的樣子悠閑自在、舒適滿足。

整體感知朗讀課文，用文中的詞句來說說課文主要內容。白天，奶牛

，駿馬

，家畜

，傍晚，人們

，這里一片寂靜。夜晚，

不停地運往遠方，車船過后，

。最后一抹晚霞也漸漸消失了整個天地都暗了下來。飛馳悠然自得給奶牛擠奶牛奶一切又恢復了平靜吃草時間順序讀了課文之后，說說“牧場之國”給你留下了怎樣的印象呢？用文中的一句話來概括。荷蘭，是水之國，花之國，也是牧場之國。讓我們下節課再細細體會“牧場之國”的美！A.氈房（zān）牛犢（dú）B.膘肥（piāo）爵士（jué）C.吆喝（yào）哞哞叫（mōu）D.牲畜（chù）眺望（tiào）一、加點字讀音完全正確的一組是（）課堂演練????????Djùn

mà

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dang（）（）（）huī

fù

yí

shì

liáo

kuò

（）（）（）tiě

guàn

lián

mián

shēng

chù

（）（）（）二、看拼音，寫字詞。連綿駿馬奔馳鈴鐺恢復儀式遼闊鐵罐牲畜荷蘭，是________，________，也是______________。三、根據課文內容填空。水之國花之國牧場之國荷蘭的牧場風光吸引著世界各地的游客。卡雷爾·恰佩克游覽后，對它情有獨鐘。荷蘭的牧場有哪些獨特的魅力吸引了作家？讓我們一起走進課文尋找答案！第二課時第一自然段的內容是什么？它在文中有何作用？默讀第1自然段舉手回答。互動課堂荷蘭，是水之國，花之國，也是牧場之國。

寫荷蘭是水、花、和牧場的王國。作用是：總起全文、點明中心。荷蘭—水之國荷蘭—花之國荷蘭—牧場之國有感情地朗讀課文，邊讀邊體會荷蘭牧場風光的動、靜之美。（課后第一題）碧綠草原牛成群()在碧綠的絲絨般的草原上低頭吃草。花牛動態美

遼闊無垠的原野似乎歸(

)所有，它們是這個自由王國的主人和公爵。

駿馬駿馬飛馳任自由動態美()呼嚕著豬群()()欣賞王國小雞山羊()悠然自得綿羊羊閑豬樂雞悠然動態美牲畜歸圈夜寂靜沉睡的()

無聲的()

草原一片()牲畜低地寂靜靜態美荷蘭牧場風光動態美與靜態美并存，朗讀時，語調抒情，語氣輕柔平緩，語速稍慢。要邊讀邊感受荷蘭牧場風光之美。讓我們一起伴著音樂讀一讀吧！朗讀指導（課后第一題）伴讀音樂作者眼中的“真正的荷蘭”是什么樣的？作者為什么反復強調“這就是真正的荷蘭”？（課后第二題）這就是真正的荷蘭。

提示：課文的第2——5自然段共四次出現“真正的荷蘭”，即課文從四個方面介紹了作者眼中“真正的荷蘭”，認真閱讀這四個自然段，分別概括出其主要內容，也就是作者眼中“真正的荷蘭”的樣子。“真正的荷蘭”是安靜和諧的奶牛的天堂“真正的荷蘭”是自由馳騁的駿馬的世界熱愛與贊美荷蘭牧場之美“真正的荷蘭”是悠然自得的牲畜的王國“真正的荷蘭”是祥和寂靜的美好世界熱愛與贊美荷蘭牧場之美作者筆下的牛、馬、羊等動物都別有一番情趣，找出有關的句子，同桌互相交流，表達出自己的感受吧！（課后第三題）牛群吃草時非常專注，有時站立不動，仿佛正在思考著什么。牛犢的模樣像貴婦人，儀態端莊。老牛好似牛群的家長，無比威嚴。碧綠草原牛成群使得牧場上的動物情趣盎然。擬人牛群吃草擬人非常專注喜愛牛犢儀態端莊老牛無比威嚴用上擬人的修辭手法寫一寫奶牛吃草的樣子。這只白色的奶牛地正在低頭慢慢吃草，只見它神態安詳，悠閑自在，偶爾用慈愛的地回望身后的小奶牛。仿寫這就是真正的荷蘭。碧綠色的低地鑲嵌在一條條運河之間。成群的駿馬，匹匹膘肥體壯。除了深深的野草遮掩著的運河，沒有什么能夠阻擋它們飛馳到遠方。遼闊無垠的原野似乎歸它們所有，它們是這個自由王國的主人和公爵。駿馬飛馳任自由擬人使得牧場上的動物情趣盎然。在綠色的草原上，白色的綿羊悠然自得。黑色的豬群不停地呼嚕著，像是對什么表示贊許。成千上萬的小雞，成群結隊的長毛山羊，在見不到一個人影的綠草地上，安閑地欣賞著這屬于它們自己的王國。這就是真正的荷蘭。生活悠閑羊閑豬樂雞悠然擬人使得牧場上的動物情趣盎然。荷蘭牧場的每一處景色都把我們陶醉了，也