手足口病2012版指南2013版共識手足口病指南共識手足口病指南共識

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，包括成人和青少年的隱性感染者，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。手足口病指南共識

1.在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。

2.發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。臨床診斷標準手足口病指南共識臨床分類1.普通病例（第1期：出疹期）：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等。2.重癥病例（第2-4期）手足口病指南共識2.重癥病例：

(1)重型（第2期：神經系統受累期）：出現神經系統受累表現，多發生在1-5天內。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。腦脊液為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT無陽性發現，MRI可見異常。手足口病指南共識(2)危重型（第3期，第4期）：出現下列情況之一者①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環功能不全表現。手足口病指南共識臨床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多發生在病程5天內，表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼、血壓升高。外周WBC升高，心射血分數異常。及時發現上述表現及正確治療，是降低病死率的關鍵。手足口病指南共識第4期（心肺功能衰竭期）：可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫，循環功能衰竭有關。臨床表現為心動過速（個別心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低，休克。亦有病例以驗證的腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐，嚴重意識障礙及中樞性呼吸衰竭等?？梢灾苯訌牡?期躍至第4期手足口病指南共識第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可殘留神經系統后遺癥。急性期僅有神經系統表現的患兒，總體上智力評估與正常兒童無差異；急性期除了神經系統累及同時伴有心肺衰竭的患兒，發生嚴重的神經系統后遺癥機會大，智力評估顯著低于正常兒童。手足口病指南共識(一)血常規白細胞計數正常或降低，病情危重者白細胞計數可明顯升高。

(二)血生化檢查部分病例可有輕度谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。實驗室檢查手足口病指南共識(三)血氣分析呼吸系統受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

(四)腦脊液檢查神經系統受累時可表現為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數增多，多以單核細胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。手足口病指南共識(五)病原學檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。

(六)血清學檢查急性期與恢復期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

手足口病指南共識磁共振：神經系統受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。腦電圖：可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘(尖)慢波。心電圖：無特異性改變。少數病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側為著。手足口病指南共識手足口病指南共識重癥病例早期識別（一）持續高熱：體溫＞39℃，常規退熱效果不佳。（二）神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐不穩。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整，需警惕神經源性肺水腫。手足口病指南共識（四）循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋、心率增快、毛細血管充盈時間延長。（五）外周血WBC計數升高，排除其他感染因素，＞1.5萬（六）血糖升高：＞8.3422篇文獻Meta分析，認為血糖和白細胞升高可以提示手足口病的嚴重程度。手足口病指南共識(一)第1期（普通病例）

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。

2.對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療。

3.病因治療：可適當選用利巴韋林等。治療手足口病指南共識

(二)第2期（重型）（1）對癥治療：休息、降溫、鎮靜、止驚，嚴密觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化，尤其小于3歲，病程5天以內。手足口病指南共識（2）神經系統受累治療控制顱內高壓：給予生理需要量60-80ml/(kg.d)，勻速給予。脫水劑：甘露醇降顱壓治療，嚴重顱內高壓或腦疝，可加大劑量，增加頻次。10%甘油果糖，呋噻米，人血白蛋白。手足口病指南共識(三)第3期（危重型：心肺功能衰竭前期）應收住ICU治療。在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮，及時應用血管活性藥物。推薦米力農注射液，血壓高者血壓控制在嚴重高血壓值以下即可，可用酚妥拉明，硝普鈉，一般小劑量開始。手足口病指南共識兒童嚴重高血壓定義血壓＜7天8-30天＜2歲3-5歲收縮壓（mmHg）＞106＞110＞118＞118舒張壓（mmHg）＞82＞84手足口病指南共識IVIG的應用：如患兒精神萎靡、肢體抖動頻繁，急性肢體麻痹，安靜下呼吸超過30-40次/分，可按照1.0g/(kg.d),連用2天。糖皮質激素的應用：多數專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，病情穩定后盡早停用。大劑量激素沖擊存在較大爭議。不建議預防性應用抗菌藥物。手足口病指南共識(三)第4期（危重型：心肺功能衰竭期）在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣，應該適當增加呼氣末正壓（PEEP），對減少肺部滲出，阻止肺水腫及肺出血的發展，改善通氣和提高血樣飽和度非常關鍵。手足口病指南共識機械通氣指證：（1）呼吸急促、減慢或節律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現啰音；（4）胸片提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PCO2）在35-45mmHg，控制肺出血和肺水腫。手足口病指南共識有肺水腫或肺出血者，建議吸入氧濃度，PIP，PEEP參數較高。僅有中樞神經性呼吸衰竭者，吸入氧濃度，PIP，PEEP參數較低。適當給予鎮靜、鎮痛藥，包括咪唑安定，芬太尼。手足口病指南共識體外膜氧合（ECMO）應用：雖然ECMO已經成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例經驗很少。手足口病指南共識3.恢復期治療

(1)促進各臟器功能恢復。

(2)功能康復治療

(3)中西醫結合治療。

(三)中醫治療手足口病指南共識手足口病指南共識中國臺灣分為3A和3B期，3A期表現為