基本公共衛生服務（第三版）青海省基本公共衛生服務專家講座第1頁目錄CONTENTS居民健康檔案管理服務規范01高血壓患者健康管理服務規范022型糖尿病患者健康管理服務規范03基本公共衛生服務專家講座第2頁PART01居民健康檔案管理服務規范基本公共衛生服務專家講座第3頁常住人口

轄區內常住居民（指居住六個月以上戶籍及非戶籍居民）重點人群：以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點不是當地域服務對象及時封存，封存時限：普通人群馬上封存，重點人群每年1-2月集中封存，不過群提醒及時做舊版：部分管理機構有不清楚居民健康檔案管理服務規范服務對象基本公共衛生服務專家講座第4頁個人基本信息包含姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息.健康體檢包含普通健康檢驗、生活方式、健康情況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群健康管理統計包含國家基本公共衛生服務項目要求0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙和肺結核患者等各類重點人群健康管理統計居民健康檔案內容

居民健康檔案管理服務規范

其它醫療衛生服務統計包含上述統計之外其它接診、轉診、會診統計等基本公共衛生服務專家講座第5頁門診建檔居民到機構接收服務時，由醫務人員為其建立居民健康檔案，并依據其主要健康問題和服務提供情況填寫對應統計，同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案地域，逐步為服務對象制作發放居民健康卡，替換居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進行身份識別和調閱更新憑證入戶、疾病篩查、體檢建檔.經過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等各種方式建立健康檔案，并依據其主要健康問題和服務提供情況填寫對應統計。電子健康檔案經過上述方式為個人建立居民電子健康檔案。并按照標準規范上傳區域人口健康衛生信息平臺存放將醫療衛生服務過程中填寫健康檔案相關統計表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。居民電子健康檔案數據存放在電子健康檔案數據中心改變：居民健康卡替換居民健康檔案信息卡居民健康檔案建立居民健康檔案管理服務規范基本公共衛生服務專家講座第6頁入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象健康檔案并攜帶對應表單，在服務過程中統計、補充對應內容。已建立電子健康檔案信息系統機構應同時更新電子健康檔案居民健康檔案管理服務規范

居民健康檔案使用已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、小區衛生服務中心（站）復診時，在調取其健康檔案后，由接診醫生依據復診情況，及時更新、補充對應統計內容對于需要轉診、會診服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診統計全部服務統計由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔基本公共衛生服務專家講座第7頁居民健康檔案終止居民健康檔案保留緣由包含死亡、遷出、失訪等，均需統計日期。對于遷出轄區還要統計遷往地點基本情況、檔案交接統計等居民健康檔案管理服務規范居民健康檔案終止和保留紙質健康檔案應逐步過渡到電子健康檔案，紙質和電子健康檔案，由健康檔案管理單位（即居民死亡或失訪前管理其健康檔案單位）參考現有要求中病歷保留年限、方式負責保留（15年）新增內容基本公共衛生服務專家講座第8頁居民健康檔案管理服務規范

居民健康檔案服務流程按流程圖基本公共衛生服務專家講座第9頁統計內容應齊全完整、真實準確、書寫規范、基礎內容無缺失。各類檢驗匯報單據和轉、會診相關統計應粘貼留存歸檔，假如服務對象需要可提供副本。已建立電子版化驗和檢驗匯報單據機構，化驗及檢驗匯報單據交居民留存檔案保管設施按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠和防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，確保健康檔案完整、安全建檔指完成健康檔案封面和個人基本信息表（不要體檢表了），其中0～6歲兒童不需要填寫個人基本信息表，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視統計表”上健康體檢表1表4用，刪除中醫體質辨識內容。注意點（要求）基本公共衛生服務專家講座第10頁刪除“健康檔案合格率”指標，修改“健康檔案使用率”指標，強調醫療統計和健康檔案統計互聯互通民族、文化程度、職業、血型等編碼次序有改動居民個人信息有所變動時，可在原條目處修改，并注明修改時間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，統計遷往地點基本情況、檔案交接統計注意點（要求）將全部考評指標更改為工作指標。基本公共衛生服務專家講座第11頁PART02高血壓患者健康管理服務規范基本公共衛生服務專家講座第12頁轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。服務對象高血壓患者健康管理服務規范基本公共衛生服務專家講座第13頁1432分類干預健康體檢高血壓患者健康管理服務規范篩查隨訪評定基本公共衛生服務專家講座第14頁量對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其無償測量一次血壓（非同日三次測量）。診斷對第一次發覺收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg居民在去除可能引發血壓升高原因后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診療為高血壓。提議轉診到有條件上級醫院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診

高血壓患者健康管理服務規范

篩查測量基本公共衛生服務專家講座第15頁高血壓患者高危人群界定指標（新增）如有以下六項指標中任一項高危原因，提議每六個月最少測量1次血壓，并接收醫務人員生活方式指導：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長久膳食高鹽；（5）長久過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年紀≥55歲。

高血壓患者健康管理服務規范

篩查基本公共衛生服務專家講座第16頁（1）測量血壓并評定是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理其它疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、小區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。對原發性高血壓患者，每年要提供最少4次面對面隨訪

高血壓患者健康管理服務規范

隨訪評定基本公共衛生服務專家講座第17頁（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）問詢患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。

高血壓患者健康管理服務規范

隨訪評定基本公共衛生服務專家講座第18頁（1）對血壓控制滿意（普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，假如能耐受，可深入降至140/90mmHg以下；普通糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標能夠在140/90mmHg基礎上再適當降低）、無藥品不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重患者，預約下一次隨訪時間。（2）（3）（4）條分類干預辦法參考前版內容

高血壓患者健康管理服務規范

分類干預基本公共衛生服務專家講座第19頁（2）對第一次控制不滿意。。。。。。（3）對連續兩次控制不滿意。。。。。。。（4）針對性健康教育，制訂生活方式改進目標，告患者出現異常及時轉診

高血壓患者健康管理服務規范

分類干預基本公共衛生服務專家講座第20頁對原發性高血壓患者，每年進行1次較全方面健康檢驗，可與隨訪相結合。內容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢驗，并對口腔、視力、聽力和運動功效等進行判斷。詳細內容參考《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表

高血壓患者健康管理服務規范

健康體檢基本公共衛生服務專家講座第21頁眼底檢驗、尿常規檢驗血壓、血糖血脂（低密）、同型半胱氨酸血尿酸、肌酐、尿素氮、血粘度、高血壓患者健康體檢關注點心電圖、超聲心動圖、X線胸片、頸動脈超聲基本公共衛生服務專家講座第22頁工作指標高血壓患者健康管理服務規范高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者健康管理人數/年內已管理高血壓患者人數×100管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理高血壓患者人數×100％注：最近一次隨訪血壓指是按照規范要求最近一次隨訪血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標基本公共衛生服務專家講座第23頁PART03糖尿病患者健康管理服務規范基本公共衛生服務專家講座第24頁轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。服務對象糖尿病患者健康管理服務規范基本公共衛生服務專家講座第25頁1432分類干預健康體檢糖尿病患者健康管理服務規范篩查隨訪評定基本公共衛生服務專家講座第26頁對工作中發覺2型糖尿病高危人群進行有針對性健康教育，提議其每年最少測量1次空腹血糖，并接收醫務人員健康指導

糖尿病患者健康管理服務規范

篩查基本公共衛生服務專家講座第27頁（1）測量空腹血糖和血壓，并評定是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；連續性心動過速（心率超出100次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其它突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理其它疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、小區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。對確診2型糖尿病患者，每年提供4次無償（.........）空腹血糖檢測，最少進行4次面對面隨訪。

糖尿病患者健康管理服務規范

隨訪評定基本公共衛生服務專家講座第28頁（2）若不需緊急轉診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢驗足背動脈搏動(表單改動：足背動脈搏動1觸及正常、2減弱（雙側左側右側）、3消失（雙側左側右側）)。（4）問詢患者疾病情況和生活方式，包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。

糖尿病患者健康管理服務規范

隨訪評定基本公共衛生服務專家講座第29頁（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥品不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重患者，預約下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥品不良反應患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥品劑量、更換或增加不一樣類降糖藥品，2周時隨訪

糖尿病患者健康管理服務規范

分類干預基本公共衛生服務專家講座第30頁（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應難以控制以及出現新并發癥或原有并發癥加重患者，提議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對全部患者進行針對性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進目標并在下一次隨訪時評定進展。告訴患者出現哪些異常時應馬上就診。

糖尿病患者健康管理服務規范

分類干預基本公共衛生服務專家講座第31頁對確診2型糖尿病患者，每年進行1次較全方面健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢驗，并對口腔、視力、聽力和運動功效等進行判斷。詳細內容參考《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表

糖尿病患者健康管理服務規范

健康體檢基本公共衛生服務專家講座第32頁眼底檢驗、尿常規檢驗血壓、血糖血脂（低密）血尿酸、肌酐、尿素氮、血粘度、糖尿病患者健康體檢關注點心電圖、超聲心動圖、X線胸片基本公共衛生服務專家講座第33頁同前

高血壓患者健康