關(guān)于周圍神經(jīng)損傷的診斷與治療周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞體——軸突終末器官脊髓前角細(xì)胞——運(yùn)動(dòng)軸突肌肉脊髓背根——感覺(jué)軸突感覺(jué)小體神經(jīng)節(jié)細(xì)胞第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)的解剖生理學(xué)31對(duì)脊神經(jīng)組成交感、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的混合神經(jīng)共組成四大叢（頸叢、臂叢、腰叢、骶叢）解剖生理第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天頸叢的組成：C1—4第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天臂叢的組成：C5—8、T1第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰叢的組成：L1-3,L4部分第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天骶叢的組成：L4、5，S1-3第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)顯微解剖若干軸突神經(jīng)束神經(jīng)干有髓鞘（雪旺氏細(xì)胞形成）軸突無(wú)髓鞘解剖生理束膜外膜第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)損傷后的變性與再生變性：神經(jīng)損傷后，損傷的遠(yuǎn)端出現(xiàn)髓鞘的分解、破碎、被吸收。軸突內(nèi)的微絲、微管、線粒體等相互發(fā)生退變，這一退變過(guò)程，一般在神經(jīng)傷后8周左右完成。再生：傷后7～10天開(kāi)始向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)。一般生長(zhǎng)速度為1mm/天。解剖生理第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)傷因分為：

1.銳器傷——刀、玻璃

2.火器傷——軍用槍、獵槍、自制槍

3.牽拉傷——交通事故、醫(yī)源性

4.壓迫傷——姿勢(shì)、止血帶、特殊解剖部位

5.化學(xué)傷——藥物注射

周圍神經(jīng)損傷的原因及分類傷因分類第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為：

神經(jīng)斷裂——神經(jīng)干連續(xù)性中斷

軸突斷裂——神經(jīng)干連續(xù)性存在

神經(jīng)失用——多為一過(guò)性，可自身恢復(fù)

神經(jīng)刺激——多數(shù)為不完全損傷后出現(xiàn)

的臨床癥狀傷因分類第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

周圍神經(jīng)損傷的診斷方案?jìng)颉?/p>

臨床檢查

電生理檢查傷肢姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)Tinel’stestVelocity、AmpSEP、EMG、檢查診斷第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌力檢查（五級(jí)六分法）0級(jí)：肌肉無(wú)收縮1級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮2級(jí)：不能對(duì)抗地心引力下活動(dòng)關(guān)節(jié)3級(jí)：對(duì)抗地心引力下活動(dòng)關(guān)節(jié)4級(jí)：能夠?qū)共糠滞饬顒?dòng)關(guān)節(jié)5級(jí)：肌力正常檢查診斷第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天感覺(jué)檢查（五級(jí)六分法）0級(jí)：完全無(wú)感覺(jué)1級(jí)：有深痛覺(jué)2級(jí)：有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)3級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全4級(jí)：痛、觸空主，兩點(diǎn)瓣別覺(jué)距離大5級(jí)：感覺(jué)完全正常檢查診斷第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

周圍神經(jīng)損傷的處理

非手術(shù)治療防止癱瘓肌肉過(guò)度伸展保持關(guān)節(jié)動(dòng)度物理治療肌肉的功能鍛煉手術(shù)治療神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)吻合術(shù)神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)臨床治療第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)效果欠佳原因先決因素1.損傷嚴(yán)重、性質(zhì)復(fù)雜。2.年齡大。3.錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)。4.<6個(gè)月效果好。5.全身疾病。

臨床治療第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)條件技術(shù)水平↓2.縫合材料3.體位、照明4.傷口復(fù)雜，位置深。5.神經(jīng)手術(shù)操作不當(dāng)，臨床治療第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)手術(shù)應(yīng)遵循原則：操作輕柔，銳性分離神經(jīng)瘤切除應(yīng)徹底選用適宜的縫線及縫合方式無(wú)張力下縫合修復(fù)后的神經(jīng)床臨床治療第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)

一、康復(fù)評(píng)定周圍神經(jīng)干是由運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主性神經(jīng)纖維組成的，損傷后將引起該支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主性神經(jīng)功能障礙。周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)首先是對(duì)于損傷狀況的評(píng)定，正確了解周圍神經(jīng)損傷部位、程度以及某些自然狀況。第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(一)特殊畸形觀察周圍神經(jīng)完全損傷時(shí)，所支配的肌肉主動(dòng)功能消失，肌張力消失并呈松弛狀態(tài)，肌肉逐漸發(fā)生萎縮。與麻痹肌肉相對(duì)的正常肌肉的牽拉作用，使肢體呈現(xiàn)特有畸形。橈神經(jīng)損傷：垂腕和垂指畸形尺神經(jīng)損傷：爪形指畸形第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(二)運(yùn)動(dòng)評(píng)定

1912年Lorett提出的六級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

0級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮

1級(jí)：有肌纖維收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

2級(jí)：產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，不能抵抗重力

3級(jí)：可抵抗重力，但不能抵抗阻力

4級(jí)：對(duì)抗部分阻力，但肌力較正常差

5級(jí)：正常肌力第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(三)感覺(jué)評(píng)定周圍神經(jīng)損傷后，其分布區(qū)的觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨別覺(jué)可完全喪失或減退。在神經(jīng)不全損傷的情況下，神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)(觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨別覺(jué))喪失的程度不同。在神經(jīng)恢復(fù)過(guò)程中上述感覺(jué)恢復(fù)的程度也有所不同。第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天1954英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺(jué)神經(jīng)功能評(píng)定：S0：神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)完全喪失S1：深部痛覺(jué)存在S2：有一定的表淺痛覺(jué)和觸覺(jué)S3：淺痛觸覺(jué)存在，但有感覺(jué)過(guò)敏S4：淺痛觸覺(jué)存在S5：除S3外，有兩點(diǎn)辨別覺(jué)(7~11mm)S6：感覺(jué)正常，兩點(diǎn)辨別覺(jué)≤6mm，實(shí)體覺(jué)存在第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天感覺(jué)檢查包括：淺感覺(jué)：痛、溫、觸深感覺(jué)：關(guān)節(jié)位置、震動(dòng)、壓痛復(fù)合覺(jué)：數(shù)字識(shí)別、兩點(diǎn)辨別、實(shí)體主觀感覺(jué)異常：異常感覺(jué)、感覺(jué)倒錯(cuò)第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(四)自主性神經(jīng)功能評(píng)定血管舒縮功能、出汗功能和營(yíng)養(yǎng)性功能發(fā)生障礙。開(kāi)始時(shí)：出現(xiàn)血管擴(kuò)張，汗腺停止分泌，因而皮膚溫度升高、潮紅和干燥。兩周后：血管發(fā)生收縮，皮溫降低，皮膚變得蒼白。營(yíng)養(yǎng)性變化：皮膚變薄、皮紋變淺、光滑發(fā)亮，指甲增厚并出現(xiàn)縱形的嵴、彎曲和變脆，指腹變扁，由于皮脂分泌減少，皮膚干燥、粗糙，有時(shí)皮膚可出題水皰或潰瘍。第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(五)神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)：神經(jīng)斷裂后，其近側(cè)斷端出現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維，開(kāi)始時(shí)無(wú)髓鞘，如神經(jīng)未經(jīng)修復(fù)，近端已形成假性神經(jīng)瘤，叩擊神經(jīng)近側(cè)斷端，可出現(xiàn)其分布區(qū)放射性疼痛，稱為T(mén)ineL征陽(yáng)性。可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置和測(cè)定神經(jīng)再生的進(jìn)度。

(六)周圍神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)定第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、康復(fù)治療

(一)保持肢體的功能位發(fā)生嚴(yán)重肢體麻痹后應(yīng)立即選擇適宜的固定方法急性期選用石膏、外固定架或牽引固定，將麻痹的肢體固定于特殊需要的肢體位置急性期后改換為肢體功能位，支具或夾板固定在可能引起畸形的期間應(yīng)堅(jiān)持使用施行關(guān)節(jié)固定術(shù)或其他手術(shù)使肢體固定于功能位第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)麻痹后即應(yīng)開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)腫脹、疼痛以及外傷急性癥狀和炎癥反應(yīng)明顯時(shí)，在不影響外科治療效果的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早從輕運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。早期進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，即使肌力恢復(fù)也會(huì)因攣縮而留有功能障礙被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)溫?zé)岑煼ǘ鄶?shù)患者伴有感覺(jué)障礙紅外線治療和溫水浴較合適

(四)低頻電療低頻電療屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)之前都應(yīng)該做第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天(五)增強(qiáng)肌力訓(xùn)練

增強(qiáng)最大肌力時(shí)用靜態(tài)肌肉收縮的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)肌肉持久力用動(dòng)態(tài)肌肉收縮的等張運(yùn)動(dòng)

1．等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)全力或接近全力使肌肉收縮，持續(xù)10秒，間歇10秒，10個(gè)/次，10次/組，休息3分鐘，5~10組/日。簡(jiǎn)單有效的肌力增強(qiáng)法特別適用于骨折、關(guān)節(jié)炎、疼痛等關(guān)節(jié)不能活動(dòng)的情況下做肌力增強(qiáng)訓(xùn)練。第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．等張運(yùn)動(dòng)

(1)向心性等張運(yùn)動(dòng)最大肌力1/2以上的抗阻訓(xùn)練即可增強(qiáng)肌力

2/3以上的阻力效果最好

1/2以下的阻力增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)，可增強(qiáng)持久力

(2)離心性等張運(yùn)動(dòng)使收縮中的肌肉延長(zhǎng)在肌力減弱期間徒手進(jìn)行增強(qiáng)持久力第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．肌肉功能的再訓(xùn)練急性期肌力在0~2級(jí)時(shí)進(jìn)行肌肉功能再訓(xùn)練與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法相似強(qiáng)調(diào)傳到中樞里的肌肉運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．輔助的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌力2級(jí)時(shí)，應(yīng)開(kāi)始輔助下主動(dòng)活動(dòng)

(1)徒手輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

(2)用懸吊協(xié)助的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

(3)滑面上輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

(4)用滑車、重錘協(xié)助的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

(5)利用浮力輔助的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(水中運(yùn)動(dòng)療法)第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌力3級(jí)時(shí)應(yīng)開(kāi)始做抗自身重力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

6．抗阻力主動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌力4級(jí)或5級(jí)時(shí)，可利用徒手、滑車和重錘、彈簧、重物、摩擦力、浮力及流體阻力等進(jìn)行做煉。第37頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天(六)日常生活活動(dòng)訓(xùn)練比復(fù)合性基本動(dòng)作稍晚或同時(shí)開(kāi)始下肢用支具、手杖、拐杖、輪椅上膠用夾板、自助具等防止畸形及早開(kāi)始，充分補(bǔ)償其失去的功能鼓勵(lì)使用代償運(yùn)動(dòng)第38頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天(七)按摩目的不在防止萎縮，主要是改善血液循環(huán)長(zhǎng)時(shí)間按摩有加重肌肉萎縮的危險(xiǎn)按摩對(duì)弛緩性麻痹多有不利為改善血液循環(huán)可用溫?zé)岑煼ǖ?9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天(八)作業(yè)治療根據(jù)恢復(fù)程度逐漸增加患側(cè)肢體的操作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→自己活動(dòng)患側(cè)肢體→被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和輔助下自主運(yùn)動(dòng)→完全自主運(yùn)動(dòng)→抗阻力運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的過(guò)程中，適當(dāng)