關于放射反應和損傷及其處理原則放療在治療惡性腫瘤中的作用已毫無疑問，但也要看到放射反應和損傷的存在；放射反應是難免的、也是允許的，如鼻咽癌放療中的咽痛、口干；肺癌放療后的肺纖維化等；放射損傷是不允許的，尤其是一些重要臟器如腦、眼、腎、脊髓等，嚴重者可致殘甚至危及生命，應避免發生。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天早反應組織：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系統等，總治療時間影響大，其損傷在放療期間即可發生，?？苫謴?；晚反應組織：更新慢的肺、腎、心臟、CNS等，其損傷在放療后較長時間才發生，分次劑量影響大，是實質細胞耗竭后無力再生而最終導致的纖維化，常不可逆；同一器官可以順序發生不同類型的損傷。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天皮膚反應與損傷

急性I度（干性皮炎）：20Gy時可有紅斑、充血、潮紅，伴燒灼和刺癢感，30Gy后逐漸變成暗紅，有表皮脫屑；II度（濕性皮炎）：40Gy后可見充血、水腫、水泡形成、糜爛，有滲出液；III度（放射性潰瘍）：75Gy后可發生邊界清楚、底部光滑的火山口型潰瘍，表面可有灰白色壞死組織覆蓋，伴劇痛。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天慢性治療后數月甚至數年后出現；表皮萎縮變薄，淺表毛細血管擴張，有色素沉著、脫屑、皮膚搔癢，易受損潰破；易發生蜂窩組織炎，表現為高熱、局部紅腫熱痛等，抗炎治療有效，易復發；晚期放射性潰瘍：照射區皮膚保護不利或損傷未愈發展而成，可破壞深部組織，甚至累及骨組織，出現壞死性骨髓炎。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天預防保持皮膚干燥、清潔；避免理化刺激：放療中禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激性的藥膏，避免烈日曝曬和嚴寒冷凍，不要剃須，衣領要軟；禁忌搔抓、按摩，避免外傷。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天處理原則干性反應：可不處理或1%冰片滑石粉涂抹；濕性反應：暫停放療，局部清潔暴露、涂抹龍膽紫、2%硼酸軟膏等，避免感染，一般10~14天即能愈合；放射性潰瘍：局部VitB12外敷；伴感染者作細菌培養，選擇敏感抗生素濕敷；反復換藥，清除壞死組織，促進肉芽生長和愈合；藥物治療無效者可切除皮損，行皮片或皮瓣移植等。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天口咽粘膜反應

一般在放療2～3周時最嚴重，多數可自行緩解；表現：充血－白斑－融合成片－淺表潰瘍，可有偽膜；癥狀：口咽部不適或疼痛、吞咽疼痛和聲音嘶啞等。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性粘膜損傷的分級：0級：無變化；1級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級：片狀粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛藥；3級：融合的纖維性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉藥；4級：潰瘍、出血、壞死。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天預防保護喉，戒煙酒，避免過冷、過熱及刺激性食物；進半流質高蛋白飲食，保持口腔清潔；加強局部處理：含漱劑如洗必泰、5%碳酸氫鈉等，局部止痛消炎含化藥物如華素片、銀黃含片等，石蠟油滴鼻液等；預防真菌感染：如念珠菌感染。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天處理1、2級反應，可口服清熱解毒藥、消炎止痛藥、局部抗炎劑噴涂等；3級反應：局部用藥+抗生素及激素；4級反應：暫停放療，抗炎，補液，清熱解毒中藥；第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天自制含漱液：地米10mg＋利多卡因20ml＋慶大霉素24萬單位＋生理鹽水500ml；咽痛合劑滴咽：地米5mg＋VitB25mg＋1%普魯卡因5ml＋板藍根注射液4ml；重組人表皮生長因子（rhEGF）：金因肽、貝復濟局部應用，可促進潰瘍愈合。第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天頭頸部反應面頸部水腫：一年左右可逐漸消退，硬性水腫易發生感染，治療用抗生素＋激素；中耳炎及聽力減退：抗炎治療、耳咽管通氣等可減輕癥狀；張口困難：咀嚼肌和顳頜關節纖維性強直所致，早期經功能鍛煉后可恢復；發音變化：照射3～4周后聲音嘶啞，60～70Gy時可失聲，結束后3～4周可恢復；第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天放射性齲齒和頜骨壞死：放療前作常規口腔處理，拔牙者10～14天后再行放療；放療后1年內不宜拔牙；放射性齲齒多發生在牙頸部，常致牙體斷裂，殘根可引起感染，可予消炎和止痛等對癥處理；放射性骨髓炎或骨壞死：死骨清除、抗炎及高壓氧治療。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能低下：全頸照射包括雙側甲狀腺可出現；兒童、年輕女性更敏感；表現：乏力、頭暈、全身水腫等；甲功：T3、T4降低，TSH正?；蛏?；長期TSH升高可誘發甲狀腺癌；甲低治療：根據癥狀補充甲狀腺素40～60mg/d，T3、T4正常后3個月減量或停藥。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天中樞神經系統

即時反應：放療3～4次時出現；是腦、脊髓受到照射后一過性充血、水腫的表現，可加重原有的顱內或椎管內高壓的癥狀；預防和處理：放療開始同時應用脫水劑、激素及利尿劑可避免或減輕這種反應；第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天早發性延遲反應：放療后數周至3～4個月出現；表現：嗜睡、頭暈、腦脊液中細胞數和蛋白稍增高，有時伴低熱；可不作處理，2周左右可恢復；不要誤認為腫瘤復發而再次手術；第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天晚發性延遲反應：小野50Gy、大野40Gy的常規分割放療下極少發生；放射性脊髓炎：放療后數月～1年后發生；早期癥狀：一側或雙側肢體感覺異常，低頭曲頸時有觸電樣感覺；多數可恢復，少數可發展為典型或不典型脊髓半截癥或截癱；第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天放射性腦壞死：有時很難與腫瘤復發鑒別，臨床表現為逐漸加重的嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓癥；精神癥狀：1～7年后可出現呆滯、定向障礙、答非所問等；第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天處理預防是關鍵；

治療：早期用大劑量激素、B族維生素、血管擴張劑、能量合劑和脫水劑；高壓氧治療對感覺異常者有效，對已有運動障礙者無效；一旦出現腦壞死可考慮手術探查（切除或減壓）。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統

氣管及支氣管程度不等的刺激性干咳；輕者口服止咳藥物，重者同時給予抗炎藥物靜滴；反應嚴重者可暫停放療。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天放射性喉水腫表現：咳嗽、聲嘶、咽痛、呼吸困難等；處理：止咳鎮痛藥物、抗生素及激素、金因肽或貝復濟、地米10mg+慶大24萬單位+NS250ml霧化吸入；嚴重者停放療，必要時氣管切開；預防性氣管切開：不作常規，對于聲門下區癌、呼吸困難、雙側聲帶麻痹或較大腫瘤者應考慮；軟骨受侵、合并感染時可加重；治療后6個月仍水腫者，應考慮腫瘤殘留或復發。第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺胸部腫瘤放療后，肺組織受到損傷引起的肺部炎癥反應，分為急性和慢性兩個階段；急性放射性肺炎：滲出性炎癥，放療3～4周時出現；表現：刺激性干咳、低熱、盜汗及呼吸困難；治療：大劑量激素、抗生素和吸氧等。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天慢性放射性肺纖維化：放療后3～6個月出現，表現：刺激性干咳、氣促，活動后加劇；胸痛；可伴有低熱；重癥者可出現嚴重呼吸困難、紫紺、肺功能減退，可持續多年；高危因素：慢性氣管炎、肺氣腫患者，合用化療藥物如BLM、CTX、ADM、MMC等易發生；第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天查體：多無陽性體征；肺纖維化較廣泛時，呼吸音減弱，可聞及捻發音；如繼發感染，可聞及干、濕性羅音，偶有胸膜摩擦音；伴發肺心病時，可有右心衰竭體征；Ｘ線檢查：照射野內出現片狀、網狀、條索狀或團塊狀致密陰影；氣管、心臟可向患側移位，同側橫膈抬高；正常肺組織代償性肺氣腫；有肺動脈高壓時，表現為肺動脈段突出或右心肥大；常有胸腔積液征。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療：對癥支持：止咳祛痰、VitC、能量合劑等；激素：放射性肺炎患者可口服強的松或地塞米松，重癥者靜滴地塞米松；吸氧：緩解癥狀，改善低氧血癥；抗生素：適當應用可預防繼發感染，已合并感染時，加用敏感抗生素。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心臟損害

心臟損傷的劑量閾值為45～50Gy；最顯著的特征是心包積液；主要表現為胸痛、胸悶、腹痛、惡心、嘔吐、發熱及心電圖異常；慢性心包積液可伴呼吸困難、肝臟腫大；還可發生放射性心肌炎、冠狀動脈粥樣硬化等變化；合用蒽環類化療藥物時易發生；治療：對癥支持、激素、心包穿刺或心包切除。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天消化系統

唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分發生變化（pH值降低）；超過40Gy則分泌功能完全抑制，且不易恢復，因此，放療中因盡量保護部分唾液腺；口干舌燥者可用中草藥治療，也可用催涎劑舒雅樂（sialor）。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天食管10～20Gy時粘膜充血水腫，吞咽疼痛、少量吐血，30～40Gy時炎癥浸潤肌層，癥狀加重；應向患者解釋此反應為放療的必然過程，不是病情的加重，囑進流質，避免理化刺激；輕者多飲水，可不做處理或慶大霉素＋2%利多卡因含咽；重者給予抗炎藥物靜滴，必要時給予止痛劑，劇烈疼痛者可暫停放療；外侵及潰瘍型食管癌易引起穿孔及出血，應減少每次照射量。

第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胃上腹部放療時易發生急性放射性胃炎；表現：惡心、嘔吐、食欲減退等；改善飲食習慣；服用維生素B6、解痙、止吐藥可緩解。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腸道急性放射性腸炎：腹部照射時易發生；癥狀：惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉，偶有出血、梗阻、穿孔或瘺管形成；治療：思密達、麗珠腸樂，并發感染時可用氟哌酸、黃連素等；急性放射性直腸炎：思密達3g＋腎上腺素0.5g＋氫考0.1g＋VitB120.5mg+NS30ml保留灌腸。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天遲發性直腸反應放療后6～9月甚至1～2年后；表現：里急后重、直腸內灼痛、排便障礙、大便變細、粘液血便、肛區墜痛等，嚴重者可發生穿孔；處理：粘膜保護劑；有便血者應用止血藥；保留灌腸；為防止腸壁的過度纖維化，可適當應用激素。

第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天全身性放射反應

消化道反應表現：食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等；腹腔照射時難免；對癥處理：多飲水及補充大量維生素，促動、止吐、制酸藥，適當用鎮靜劑；應解除病人顧慮，增強病人與疾病作斗爭的信心。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止吐藥昂丹司瓊（樞復寧）：急性反應首選，與地米合用；胃復安：應用廣泛，錐體外系反應，乳腺癌禁用；VitB6：輔助止吐藥，用于遲發性反應；非那根：與其他聯合，用于預期性反應和防治錐體外系反應，有鎮靜作用，12.5~50mg；雷尼替?。阂种莆杆岱置冢c其他止吐藥合用；嗎丁啉/依托必利：胃腸動力藥，輔助止吐藥。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天骨髓抑制常見白細胞和血小板下降；處理：加強營養，利血生、鯊肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、參芪片等中西藥治療；白細胞低于3.0×109/L

，血小板低于80×109/L時，可暫停放療，加用集落細胞刺激因子；白細胞過低時謹防感染。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天骨髓抑制分度標準（WHO）01234白細胞中性粒血小板血紅蛋白

≥4.0≥2.0≥100≥1103.9～3.01.9～1.599～75109～752.9～2.01.4～1.074～5094～801.9～1.00.9～0.549～2579～65＜1.0＜0.5＜25＜65第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天重組人粒細胞集落刺激因子治療用藥3～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0連續兩天后停用；2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0連續兩天后停用；預防用藥1.0～2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用；第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天注意事項：至少5～7天；不要過分依賴，同時加強營養支持；皮下或肌注；化療前及化療中禁用；預防用藥應在化