新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現新生兒缺氧缺血性腦病的治療重點第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經系統損傷的主要原因之一。

定義第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心臟病變嚴重失血或貧血病因缺氧是核心第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布腦血管自主調節功能障礙腦組織代謝改變能量衰竭細胞膜上鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

缺氧缺血加重→腦血流重新分布缺氧缺血為部分性或慢性大腦半球血流↓大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區及其下白質）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經節、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發病機制1第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天大腦大動脈分布大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發生缺血損傷發病機制1腦血流改變缺氧缺血加重→腦血流重新分布第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

選擇性易損區（selectivevulnerability)

足月兒

早產兒腦組織內在特性不同而具有對損害特有的高危性

大腦矢狀旁區腦組織腦室周圍的白質區第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天矢狀旁區損傷圖解第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腦血管自主調節功能障礙腦血管自主調節功能障礙血壓高

血壓低壓力被動性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內出血缺血性腦損傷腦血流改變發病機制2第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腦組織代謝改變缺氧腦組織無氧酵解↑組織中乳酸堆積

能量產生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經毒性發病機制3第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天細胞膜上鈉鉀泵功能不足細胞膜上鈉鉀泵功能不足Na+、水進入細胞內細胞源性腦水腫第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Ca2+通道開啟異常Ca2+通道開啟異常Ca2+內流腦細胞損傷受Ca2+調節的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細胞完整性及通透性破壞第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷缺氧缺血再灌注尿酸+O2-

第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Na+、Ca2+內流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內谷氨酸↑突觸前神經元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回攝↓能量持續衰竭凋亡細胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經毒性突觸超微結構第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腦水腫早期主要的病理改變選擇性神經元死亡及梗死（多見于足月兒）部位腦皮質（呈層狀壞死）、海馬、基底節、丘腦、腦干和小腦半球后期軟化、多囊性變或瘢痕形成

病理學改變第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天出血腦室、原發性蛛網膜下腔、腦實質出血早產兒腦室周圍白質軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴重程度及持續時間第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腦室周圍白質軟化（PVL）第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現取決于缺氧持續時間和嚴重程度根據意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預后等，分為輕、中、重三度第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天意識過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對稱或擴大前囟張力正常正常或稍飽滿飽滿緊張病程及預后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時內最明顯，3天消失，10天后仍不1周內死亡，存活內漸消失，預后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續數周，后遺癥可能性大

分度輕度中度重度

HIE臨床分度第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷治療預后和預防第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶神經元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描（MRI）核磁共振氫質子磁共振波譜（1HMRS）

腦電圖第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時升高神經元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經元受損時血漿中此酶活性升高

輔助檢查第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腰穿

無圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時進行，應行腦脊液常規、生化及腦特異性肌酸激酶檢測輔助檢查第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天無創價廉床邊操作動態隨訪對PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性

頭顱B超輔助檢查第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天左矢狀切面顯示腦實質彌漫性回聲增強，側腦室消失頭顱B超腦水腫第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天冠狀切面:腦實質回聲明顯增強，側腦室變窄幾近消失腦水腫頭顱B超第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腦水腫圖1生后24h圖2生后7d圖1示腦實質彌漫性點狀強回聲，基底節回聲增強更為顯著，側腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實質和基底節回聲基本恢復正常，側腦室顯示清晰

→腦水腫消失頭顱B超第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頭顱B超后冠狀切面:枕葉腦白質回聲彌漫性增強→腦室周圍白質軟化腦室周圍白質軟化第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內出血類型對判斷預后有一定參考價值最適檢查時間生后2～5天輔助檢查第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CT掃描彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫（箭頭）第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CT掃描

腦室內積血（箭頭）額葉白質水腫大腦彌漫性水腫蛛網膜下腔出血（箭頭）第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無創能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對于足月兒和早產兒腦損傷的判斷均有較強的敏感性輔助檢查第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRI腦室系統較小呈裂隙狀，灰白質分界清楚，呈高低信號相間的柱狀影，內囊后肢的后部及丘腦腹外側均呈低信號

正常足月新生兒基底節層面T2WI表現第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRI輕度HIE左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質分界欠清，而正常灰白質的高低相間的柱狀影消失。第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側大腦皮層深部呈線條狀高信號雙側彌漫性腦水腫,白質信號增高,灰質變薄,灰白質分界消失第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天丘腦異常高信號，示大理石樣基底節（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱MRI第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRI重度HIET2WIDWI左側頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)雙側彌漫性腦實質出血,頂枕葉可見“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側腦室后角周圍多發白質軟化灶（箭頭）第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預后有助于驚厥的診斷

在生后1周內檢查，表現為腦電活動延遲，異常放電，背景活動異常(以低電壓和爆發抑制為主)等

輔助檢查第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天氫質子磁共振波譜（HMRS）

在活體上直接檢測腦內代謝產物的變化有助于早產和足月兒腦損傷的早期診斷輔助檢查第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷診斷治療預后和預防第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中華醫學會兒科學分會新生兒學組制定的

足月兒HIE診斷標準

診斷第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心<100次，持續5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史出生時有重度窒息，指Apgar評分1min≤3分,并延續至5min時仍≤5分；或出生時臍動脈血氣pH≤7

足月兒HIE診斷標準第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷出生后不久出現神經系統癥狀，并持續24h以上

確診同時具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產兒HIE診斷標準！

第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天定義病因發病機制病理臨床表現輔助檢查診斷診斷治療預防和預防第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天支持治療控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療

治療第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天支持治療中心維持良好的通氣功能關鍵措施維持腦和全身良好的血液灌維持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治療1第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天維持良好的通氣功能

—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持治療1第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天維持腦和全身良好的血液灌注

—支持療法的關鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可同時加用多巴酚丁胺支持治療2第56頁,共64頁，2024年2月25日，星期天維持血糖在正常高值

—保持神經細胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／(kg·min)監測血糖根據血糖值調整輸糖速率支持治療3第57頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

控制驚厥苯巴比妥首選負荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時后加1