關于執業醫師實踐技能考試病史采集發熱第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

簡要病史：男性，20歲，發熱伴鼻塞2天。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

a．體溫多少度？是否持續發熱？有無寒戰？

b．鼻塞性質和鼻分泌物情況。

c．發病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。

d．飲食、睡眠、二便及體重變化情況。

2．診療經過

a．是否到醫院看過？做過哪些檢查？

b．用過何種藥物及其他治療，效果如何？

（二）其他相關病史

1．有否藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：既往耳鼻侯科病史。

二、診斷

急性上呼吸道感染

第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天頭痛

第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，49歲，間歇性頭痛3年。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

a．頭暈、頭痛：性質、程度、部位及發作時間。

b．伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發熱、耳鳴、目花、心悸等。

c．誘因。

d．飲食、睡眠、二便及體重改變。

2．診療經過

a．是否到醫院看過？做過哪些檢查？

b．治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．有否高血壓病史及家族史。

2．有否繼發性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤等。

3．吸煙和飲酒史、職業。

4．藥物過敏史。

二、診斷

高血壓病

第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天胸痛

第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，59歲，間歇性左胸疼痛一個月。

（一）現病史

1．根據主訴及相關病史詢問

a．左胸疼痛的部位（心前區、胸骨后），疼痛性質，放射部位，每次持續時間，發作頻率，發作誘因及緩解因素。

b．胸痛與呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關系。

c．有無發熱、咳嗽、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈？

d．飲食、睡眠、二便及體重變化情況。

2．診療經過

a．是否到醫院看過？做過哪些檢查？

b．治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．有否藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒史。

二、診斷

冠心病心絞痛第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹痛第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：女性，19，右下腹痛伴惡心5小時。

一、問診內容（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別診斷詢問

a．腹痛的部位及放射部位，疼痛性質、程度，有無轉移性腹痛，疼痛與進食的關系，疼痛的緩解方式。

b．腹痛的誘發因素及伴隨癥狀（是否有發熱、惡心、嘔吐）。

c．有無腹瀉、便血，有無尿頻、尿急、排尿痛。

d、有無類似發作史。

2．診療經過

a．是否到醫院看過？

b．診療經過如何？（二）其他相關病史

1．胃腸道病史。2尿道結石病史。3婦科病史。

二、診斷

急性闌尾炎第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天關節痛

第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，15歲，游走性雙膝關節疼痛1個月。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問。

a．關節疼痛的性質和特點：游走性大關節紅、腫、痛。

b．關節外表現：發熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結節和皮膚環形紅斑。

c．發病前上呼吸道感染病史。

d．小關節有無腫脹和晨僵。

e．飲食、睡眠、二便及體重變化情況。

2．診療經過

a．是否到醫院看過？做過哪些檢查？

b．治療情況如何？

（二）相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：既往結核病、風濕病史。

二、診斷

風濕性關節炎

第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天水腫第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，15歲，顏面水腫2天。一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴顏面部水腫發生時間（晨起時），是否下肢或全身水腫？

⑵尿的變化，包括水尿、血尿等。

⑶發病誘因及有無腰痛、心慌、氣短等伴隨癥狀？

⑷飲食、睡眠、大便、體重變化情況。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？做過哪些檢查？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．有關其他病史：心、肝、腎、內分泌疾病及咽部疾病史和營養狀況。二、診斷

急性腎小球腎炎第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天呼吸困難

第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，20歲，發作性呼吸困難伴咳嗽5天。一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、發熱等。

⑵是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸。

⑶飲食、睡眠、大小便、發育及體重變化。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？做過哪些檢查？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．有無藥物及其他過敏史。

2．既往有無類似發作，發作季節及家族史。

二、診斷

支氣管哮喘

第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天咳嗽與咳痰第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：女性，24歲，間斷咳嗽、咳痰3年，咳大量膿痰3天。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴咳嗽的性質，出現的時間與節律，如晨起或體位改變時加重，咳嗽的音色。

⑵痰的性質、顏色痰量、氣味與體位變化的關系。

⑶每次發作誘因，是否伴有發熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。

⑷飲食、睡眠、大小便、發育及體重變化。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？做過哪些檢查？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．既往有無或合并其他病史：如麻疹、百日咳、結核病等。

二、診斷

支氣管擴張癥

第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天咯血

第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

簡要病史：女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴咯血的特征：急、緩發生的情況，咯血的量、顏色。

⑵痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。

⑶伴隨癥狀：是否發熱、咳嗽、胸痛以及發病誘因。

⑷飲食、睡眠、大小便、營養狀況、體重變化。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？曾經做過哪些檢查？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：結核史、心腦病，既往有無麻疹、百日咳、支氣管哮喘等。

二、診斷

支氣管擴張癥

第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天消瘦第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

簡要病史：女性，31歲，多食、消瘦伴心悸3周。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關病史詢問

⑴體重下降多少？每日飲食多少？比平時增加多少？是否與體力活動增加或妊娠有關？

⑵心悸發生時間與活動的關系，脈率快慢和是否規整，睡眠時脈率如何？

⑶發病誘因及有無出汗、怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀。

⑷二便及睡眠變化。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？做過哪些檢查？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的病史：結核病、腫瘤病、糖尿病史及月經婚育史、家族史。

二、診斷

甲狀腺功能亢進癥第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天心悸第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，32歲，間歇性心悸一年，再次發作半小時。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴心悸發作的間隔時間和持續時間？發作誘因、發作時脈率和脈律？發作時伴隨癥狀（頭暈、心前區疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發？如何恢復（如大吸氣后憋住，用力呼氣或惡心、壓眼球等）？血壓如何？

⑵本次發作與上述癥狀有何異同？

⑶飲食、二便、睡眠及體重變化。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？做過那些檢查？

⑵治療情況如何？每次如何緩解？

（二）

其他相關病史

1．有否藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：高血壓、心臟病、甲亢和精神應激史，吸煙及飲酒情況。

二、診斷

陣發性室上性心動過速第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天惡心與嘔吐第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，44歲，反復上腹脹滿2月，嘔吐隔夜食物1周。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴嘔吐時間、次數及與腹脹的關系，嘔吐物的性質、氣味和容量。

⑵誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、發熱、黃疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。

⑶飲食、睡眠、體重、二便等情況。

2．診療經過

⑴是否到基層醫院看過？

⑵上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。

⑶內科治療情況

（二）其他相關病史

1．胃腸道病史。

2．膽道病史。

3．手術及外傷史。

4．藥物過敏史及用藥史。

二、診斷

幽門梗阻第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天嘔血第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，65歲，腹脹，上腹不適3月，嘔血1天。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴嘔血的性質、時間、次數，嘔血的量，嘔血是否與胃液相混。

⑵誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、吞咽困難、全身出血傾向、發熱、黃疸）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？

⑷睡眠、體重變化，是否有黑便。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？

⑵上消化道鋇餐及胃鏡檢查所見。

⑶內科治療情況。

（二）其他相關病史

1．肝、膽、胰病史。

2．手術及外傷史。

3．飲酒及用藥史。

二、診斷

胃癌第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天便血第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，50歲，乏力、消瘦2月，便血3周。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴血便性質、次數、量，便血是否與糞便相混。

⑵誘發因素及伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腹瀉、里急后重、全身出血傾向、發熱、腹部包塊）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便習慣改變。

⑷睡眠、體重情況等。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？

⑵鋇灌腸及結腸鏡檢查所見。

⑶內科治療情況。

（二）其他相關病史

1．消化性潰瘍病史。

2．肝膽病史及用藥史。

二、診斷

結腸癌第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腹瀉

第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：女性，38歲，間隔腹瀉3年。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴大便的次數，糞便的顏色、形狀、氣味等。

⑵伴隨癥狀（是否有腹痛，腹痛的性質，腹痛與排便的關系，有無發熱、盜汗、腹部包塊、里急后重）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、貧血，是否有腹瀉與便秘交替現象，排便習慣改變。

⑷睡眠、體重情況。

2．診療經過

⑴是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。

⑵結腸鏡檢查結果。

（二）其他相關病史

1．急性細菌性痢疾及其他傳染病病史。

2．手術史及用藥史。

3．食物過敏史。

二、診斷

潰瘍性結腸炎第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天黃疸

第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，58歲，鞏膜、皮膚黃染2個月。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴有無肝炎接觸史、藥物中毒史。

⑵伴隨癥狀（是否伴有腹痛、腰背痛、發熱、腹部包塊、腹水情況）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。

⑶是否伴有皮膚瘙癢？黃疸的發生發展情況。

⑷仔細詢問二便顏色。睡眠、體重情況等。

2．診療經過

⑴影像學診斷情況。

⑵是否就診過？有何診斷及治療？具體用藥情況。

（二）其他相關病史

1．肝炎、肝硬化病史。膽道病史。

2．藥物過敏史。

二、診斷

梗阻性黃疸第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天驚厥第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發作半小時。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴體溫多少度？是否持續發熱？有無寒戰？

⑵發作表現（全身抽搐），發作時間（常在體溫驟升的24小時內），發作持續時間（一般10～15分鐘），發作后意識狀況（很快恢復），共發作次數（1～2次。

⑶發病誘因，有無呼吸系統和消化系統等感染癥狀。

⑷生長發育、喂養情況。

2．診療經過

⑴是否就診過？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史，既往驚厥史、傳染病史、接觸史、接種史、出生情況。

二、診斷

上呼吸道感染高熱驚厥單純型第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天意識障礙第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：女性，30歲，農民，晨起發現昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時。一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴昏迷發生前病人情況，昏迷伴隨表現（如發熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發現時的現場和周圍情況（如室內煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發病者？

⑵有無其他中毒或自殺可能？

⑶有無二便失禁和外傷情況？

2．診療經過

⑴是否到急救站看過？

⑵是否給氧治療？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的病史：既往有無類似發作情況？肝病、腎病、糖尿病、高血壓、等病史。外傷史、精神異常和吸毒史。二、診斷

一氧化碳中毒第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天譫妄第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：女性，65歲，農民，慢性咳嗽、咳痰30年，活動后心悸、呼吸困難3個月，加重伴夜妄1天。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴譫妄起病方式（逐漸發生），譫妄癥狀（失眠、晝夜顛倒、煩躁、躁動），

伴隨癥狀（如發紺、咳嗽、咳痰、呼吸困難、心悸、智力、定向力障礙、神經改變及肌肉震顫）。

⑵譫妄誘因鎮靜藥應用，肺內感染的加重（發熱、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。

⑶飲食、二便、睡眠及體重改變。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？

⑵診療經過如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：既往有無類似發作，有無心臟病、高血亞、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有無類似病人。

二、診斷

1．慢性支氣管炎急性發作

2。慢性肺源性心臟病

3。心功能III級4．慢性呼吸功能衰竭

5。肺性腦病第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天躁狂第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史；男性，35歲，劇烈頭痛伴惡心、嘔吐1小時，譫妄半小時。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴有無食欲不振、腹脹，是否伴隨肝區疼痛、厭油食？有無返酸噯氣、上腹部疼痛（排除胃十二指腸、胰腺、膽囊膽道疾病）？大便顏色（排除梗阻性黃疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴隨癥狀（性格改變，行為異常，應答準確度及速度快慢，睡眠障礙，定向力，理解力，時、地、人概念，簡單計算能力，書寫能力是否正常）有無肝震顫。

⑵躁狂誘因（用藥如鎮靜藥、利尿藥等。消化道出血，嘔吐、腹瀉，感染等）。

⑶飲食、睡眠、二便及體重變化情況。

2．診療經過

⑴是否就診過？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史，既往有無躁狂發作史，有無慢性肝炎、膽囊、胰腺疾病，有無血液疾病，有無精神病史及吸毒史，家族中有無類似疾病。

二、診斷

急性黃疸性肝炎

肝性腦病第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血尿第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，25歲，右側腰痛，肉眼血尿1天。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴腰痛部位、性質及特點：左、右側腎區，陣發性銳痛，有無放散。

⑵生活習慣：是否飲水，缺乏活動；喜歡含鈣飲食。

⑶伴隨癥狀：有無發熱、浮腫，有無尿路刺激癥狀。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？做過那些檢查？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：既往腎炎史、闌尾炎史、膽囊炎史等。

二、診斷

右腎結石第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天多尿

第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，21歲，多尿，煩渴2個月。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？晝夜變化？是持續性多尿還是間歇性多尿？

⑵尿量與煩渴多飲的關系，每日飲水量。

⑶有無顱腦外傷等誘發因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀？

⑷大便、睡眠、體重改變。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？做過那些檢查？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：顱內腫瘤或全身腫瘤史，慢性腎臟病史，家族遺傳病史。

二、診斷

尿崩癥第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天少尿第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天簡要病史：男性，32歲，惡心、嘔吐、無尿3天。

一、問診內容

（一）現病史

1．根據主訴及相關鑒別詢問

⑴每日尿量多少（無尿指每日尿量少于100ml）？每日飲水量多少，是否口渴？

⑵有無發熱及感染史？

⑶是否伴有心功能異常表現及消化系統改變，如：氣促、胸悶、頭暈，食欲下降，黃疸、腹瀉？

⑷是否有體液平衡異常及精神、神經系統改變？有無腹脹、心悸、失眠、煩躁、昏迷、出血傾向、BUN、CRE升高，高鉀等伴隨癥狀？

⑸大便、體重等改變。

2．診療經過

⑴是否到醫院看過？做過那些檢查？

⑵治療情況如何？

（二）其他相關病史

1．藥物過敏史。

2．與該病有關的其他病史：慢性腎炎史、外傷史、嚴重感染、心臟疾病等。

二、診斷

急性腎衰竭第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天休克第