呼吸機的臨床應用機械通氣臨床應用-111呼吸運動的核心內容通氣彌散機械通氣臨床應用-111呼吸運動-通氣機械通氣臨床應用-111肺內氣體的彌散氣體→肺泡→肺泡膜→毛細血管肺泡膜：肺泡上皮細胞及其基底膜、肺泡間質、毛細血管上皮細胞、毛細血管上皮細胞基底膜等構成肺泡AT-I與AT-II上皮細胞的功能機械通氣臨床應用-111學習使用呼吸機應掌握的內容機械通氣的目的、適應征機械通氣禁忌證設置呼吸機的各種參數各種通氣模式特點機械通氣并發癥設置呼吸機的警報數值機械通氣的監護撤離呼吸機的指征撤離呼吸機無創通氣的適應證及調解機械通氣臨床應用-111使用呼吸機三部分核心內容選定模式設定參數設定報警機械通氣臨床應用-111

機械通氣目的適應證和禁忌證

機械通氣臨床應用-111機械通氣的目的

最終目的維護肺泡正常通氣維持肌體正常氧合機械通氣的生理目的機械通氣的臨床目的機械通氣臨床應用-111機械通氣的適應證

（一）預防性通氣治療1.呼吸衰竭高度危險性的患者

休克顱外傷COPD嚴重SepsisARDSSAP2.減輕心血管系統負荷

（二）治療性通氣治療1.呼吸道疾病所致的呼吸衰竭

COPD、ARDS、嚴重胸外傷、肺手術后出現急性呼衰、急性肺水腫保守治療無效。2.肺外原因所致的呼吸衰竭呼吸中樞功能不全、神經肌肉疾患、心臟驟停復蘇后。機械通氣臨床應用-111常規機械通氣參數吸氣壓力15—20cmH2O，呼吸頻率12—22次/分，潮氣量7—10ml/Kg，吸氧濃度30—50%吸呼比1：2機械通氣臨床應用-111機械通氣的禁忌證

巨大肺大泡或肺囊腫

張力性氣胸，沒有進行引流

大咯血發生窒息及呼吸衰竭

活動性肺結核出現播撒時機械通氣臨床應用-111機械通氣治療和呼吸機的調節機械通氣臨床應用-111一吸入氧濃度（FiO２）

MV初FiO２可在較高的水平，保證組織氧合。依據血氣調解FiO２，原則PaO２>60mmHg。FiO２<0.5氧中毒的可能性較小FiO２>

0.6才能維持SaO2

，可用PEEP。氧飽和度測定儀監測可作為調節依據。機械通氣臨床應用-111二潮氣量（TidalVolumeVＴ）常規設定VＴ為10－12ml/kg體重肺順應性下降者，大VＴ可致PIP增加，并發氣壓傷ARDS大VＴ，生理死腔增加及氣壓傷以上情況應用VＴ<10ml/kg(7ml/kg)機械通氣臨床應用-111三呼吸頻率（RespiratoryRateRR）

RR設置，常規為10－20次/分根據PaCO２和pH以及自主呼吸，調整RR每分鐘通氣量＝呼吸頻率X潮氣量COPD

患者，使用較慢的RRARDS患者可使用較快的頻率機械通氣臨床應用-111四靈敏度（Sensitivity）（一）壓力觸發（Pressure-Trigger）靈敏度設置：-0.5－-2cmH２O靈敏度設置應較容易地觸發觸發靈敏度太高，患者連續觸發通氣（二）流量觸發（Flow-Trigger）壓力觸發患者需作功，有延緩時間。流量觸發不需患者作功，無延緩時間。

機械通氣臨床應用-111五Flowrate流速率

吸氣流速率：吸氣時間的決定因素，I:E的決定因素。流量應適當或超過患者的吸氣流量。較高流速率縮短吸氣時間，降低I:E，適用于COPD。較低吸氣流速率使吸氣時間延長，并改善氣體分布，適用于ARDS。機械通氣臨床應用-111六吸呼比例（I:E）

I:E是吸氣與呼氣時間的比例，通常I:E設定在1:2反比通氣（InverseI:ERatios）為1-4:1I:E反比常用于控制通氣模式

IRV使萎陷肺泡擴張，有利于肺泡毛細血管間的氧合。機械通氣臨床應用-111七吸氣未暫停

(End-InspiratoryPause）

吸氣以預期的壓力或容量，維持一定時間（<2秒）。降低死腔通氣和減少肺內分流。吸氣未暫停可用于監測順應性和阻力。機械通氣臨床應用-111

八嘆氣（Sigh）

正常人10次/h,可阻礙小氣道的關閉。呼吸機產生的嘆氣樣呼吸，氣量為潮氣量的1.5倍，10次/h。用PEEP，或設置潮氣量較大時，則不需要應用嘆氣功能。機械通氣臨床應用-111九呼氣末正壓（PEEP）PEEP優點預防和恢復肺不張。用較低的FiO2獲得較好氧合作用。相對禁忌癥單側肺部疾病時應用PEEP，可致健側肺泡過度膨脹。COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內壓力，有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險性。絕對禁忌癥氣胸，氣管胸膜漏和顱內壓升高等。機械通氣臨床應用-111PEEP與PEEPi肺泡肺泡內壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓肺泡內壓(PEEPi)臨界壓PEEP機械通氣臨床應用-111最佳PEEP的選擇常用的方法先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監測。逐步增加PEEP，監測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。低位拐點高位拐點容量壓力機械通氣臨床應用-111PEEP撒離

FiO２<0.6時，血流動力學穩定，可撒離PEEP2cmH２O逐漸下調，每次調整后，對氧合作評估PEEP每次下降5cmH２O之后，應穩定6小時以上突然完全撒離PEEP可立即發生低氧血癥動脈血氣在PEEP撤離中的作用機械通氣臨床應用-111機械通氣模式機械通氣臨床應用-111一全部通氣支持與部分通氣支持

(一)完全通氣支持（FullventilatorysupportFVS）CMV、A/C和PCV時，呼吸機提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量。不需患者進行自主呼吸以吸入氣體及排出CO２。完全通氣支持適應癥呼吸停止與急性呼吸衰竭心血管系統不能維持有效循環自主呼吸驅動力低下，不能產生有效的呼吸功中樞神經系統疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭呼吸肌麻痹。機械通氣臨床應用-111一全部通氣支持與部分通氣支持

部分通氣支持（PartialventilatorysupportPVS）適應證患者有能力進行自主呼吸，并維持一定通氣量自主呼吸與PEEP相結合時，避免胸內壓過度升高減少正壓通氣對循環系統的副作用進行呼吸肌群的鍛煉,有利于脫機。目前80％以上的通氣治療都應用PVS。除CMV、A/C和單一的PCV外，所有的模式均能提供PVS。機械通氣臨床應用-111二控制性機械通氣

（ControlledMechanicalVentilation,CMV）

1.定義：患者接受預先已設定的每分通氣參數。呼吸機提供全部的呼吸功。2.CMV的應用指征①中樞神經系統功能障礙②麻醉③重度呼吸肌衰竭④心肺功能儲備耗竭⑤對呼吸參數進行準確測定機械通氣臨床應用-111三壓力控制通氣

（PressureControlledVentilationPCV）定義:預先設定呼吸頻率，每次呼吸由預設的吸氣壓力的支持。PCV患者不能觸發呼吸，也不能使呼吸頻率高于預先設定的頻率，每次呼吸都由呼吸機給予強制通氣。預先設定的壓力支持。機械通氣臨床應用-111PCV的優缺點優點與VCV相比減少肺氣壓傷的發生率。在維持氣道開放和改善氣體分布方面較為有效。缺點平均氣道壓增加，對心功能差的患者可使心輸出量下降，減少回心血流量和增加右心室的后負荷。如果有氧釋放和輸送受損，PCV通氣則有害無利。通氣量沒有保證。機械通氣臨床應用-111輔助/控制模式

（Assist/ControlModeA/C）1.定義：病人呼吸觸發機機,機器提供預定潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定。AV的關鍵是恰當預設潮氣量和觸發靈敏度。預設潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度。壓力觸發敏感度一般設置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發時設置觸發敏感度1-3L/minCMV和A/C的差別

A/C模式，自主呼吸能為呼吸機感知，并觸發呼吸。

機械通氣臨床應用-111

A/C優缺點

優點：A允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。B允許使用呼吸肌群作功。如適當設置流速率和靈敏度，作功很少。缺點：A患者在接受機械通氣時，焦慮，疼痛或神經精神因素，可導致呼吸性堿中毒。B過度通氣能導致內源性PEEP的形成，這與呼氣時間減少有關。

輔助-控制通氣

A-CV機械通氣臨床應用-111五同步間歇強制通氣

（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationSIMV）1.定義:設定TV和RR，強制通氣期間，患者可觸發呼吸，自主呼吸TV的大小與產生的呼吸力量有關。呼吸機強制通氣量，與患者的吸氣負壓同步。2.SIMV的應用指征：呼吸中樞正常，但是患者不能勝任全部的呼吸功允許設定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO２撤離呼吸機。機械通氣臨床應用-111SIMV優缺點優點：ASIMV自主呼吸配合，減少人機拮抗的可能，防止潛在的并發癥，如氣壓傷B與A/C比較，產生過度通氣的可能性小。C呼吸肌萎縮的可能性較小。D與CMV或A/C相比，通氣的血流動力學效應較少。缺點：

ARR增加，可超過設置頻率；B同步觸發的強制通氣量自主呼吸的TV可導致通氣量增加。C自主呼吸減緩，可通氣不足。D自主呼吸增加呼吸功，使用不當導致呼吸肌群的疲勞。同步間歇指令通氣SIMV機械通氣臨床應用-111六持續氣道正壓

（ContinuousPositiveAirwayPressureCPAP）

1.定義應用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中始終正壓。穩定的呼吸驅動力和適當TV，患者需完成全部的呼吸功。CPAP與PEEP的差別。2.CPAP的應用指征患者通氣適當，但有使氧合作用下降的情況。患者通氣適當，但有氣道水腫或阻塞的情況。準備撤離呼吸機。機械通氣臨床應用-111CPAP的優缺點

優點：減輕肺不張，鍛煉呼吸肌。用于撤離呼吸機時，可與SIMV交換使用。

缺點：引起心輸出量下降，增加胸腔內壓力。呼吸中樞不穩定，可致通氣不足呼氣末正壓PEEP持續氣道正壓CPAP機械通氣臨床應用-111七壓力支持通氣

（PressureSupport

PSV）1.定義：自主呼吸加上呼吸機預定吸氣正壓。觸發吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，在整個吸氣過程中保持一定的壓力。患者應有可靠的呼吸驅動。VＴ是變化的，可單獨應用或與SIMV聯合應用。機械通氣臨床應用-111PSV的優缺點優點A降低呼吸功B能忍受呼吸機撒離C同步性能較好D對酸堿平衡控制較好E對較弱呼吸“放大”

F平均氣道壓力較低缺點AVＴ為變量B大量氣體泄漏，有可能不能切換到呼氣相壓力支持通氣PSV機械通氣臨床應用-111八強制每分鐘通氣

（MandatoryMinuteVentilationMMV）

1.定義：呼吸機按照預先設定的恒定的每分鐘通氣量進行通氣。患者的每分鐘自主呼吸通氣量小于預定的每分鐘通氣量，不足部分由呼吸機來提供。2.MMV的應用指征：一種撤機方式。呼吸中樞不穩定，作為通氣支持的過度階段。呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。機械通氣臨床應用-1113MMV的優缺點優點：使患者平穩地從完全通氣支持過度到部分通氣支持，直到撤離呼吸機。缺點：無法保障自主呼吸質量，淺快的呼吸也能產生最低的每分鐘通氣量，如果不及時糾正會導致肺不張。機械通氣臨床應用-111九適應性支持通氣

(AdaptiveSupportVentilationASV）結合容積和壓力兩種控制模式優點的全自動通氣模式

參數：%MV（100%=0.1L/kg）、氣道壓報警上限、體重、PEEP、FiO2Prof.Brunner：“對大多數人和照一般的景物用全自動傻瓜機好，但對專業攝影師或需作特殊攝影時還是手控的常規照相機好”機械通氣臨床應用-111ASV的優點從CMV→SIMV→Spont的模式切換完全由呼吸機自動切換。

患者始終處于最佳呼吸狀態,所作呼吸功最小。

氣道壓力始終處于安全范圍,避免容積傷的發生。

可避免呼吸淺快或窒息的發生。

機械通氣臨床應用-111十無創傷正壓支持通氣

（NoninvasivePressrueSupportVentilationNIPSV）NIPSV模式種類S模式：相當于PSV+PEEP。設置IAPA、RR及I:E，隨病人呼吸自動調節T模式：相當PCV+PEEP。設定IPAP、EPAP、RR和I:ES-T模式：S

T

S。設定IPAP、EPAP、RR、I:E機械通氣臨床應用-111NIPSV應用指征慢性通氣功能不全伴有急性疾病發作致呼吸衰竭。慢性通氣功能不全的患者中給予夜間呼吸支持，對有呼吸肌群功能不全的患者給予通氣支持。對有睡眠呼吸暫停的患者，給予患者夜間通氣支持。在原先使用的傳統呼吸機輔助通氣結束，患者拔管之后，在患者完全自主呼吸開始前，給予NIPSV。為避免氣管插管或切開，而提供通氣支持。機械通氣臨床應用-111無創與有創通氣的優點與不足之比較優點不足無創通氣使用簡單靈活通氣模式單一呼吸機相關肺炎發生率低沒有監測功能避免氣管切開、插管并發癥通氣功能不能滿足臨床需要意識清醒時可應用面罩漏氣帶來不適保留咳痰、說話能力，提高舒適度不能有效吸痰費用相對低有時出現胃腸脹氣有創通氣模式選擇多結構復雜，操作不易有監測功能建立人工氣道時病人痛苦通氣功能充足呼吸機相關肺炎發生率高便于吸痰呼衰早中期實施較難呼衰搶救相對可靠、迅速費用貴，住院時間長，脫機相對困難機械通氣臨床應用-111十一其他呼吸支持模式氣道壓力釋放通氣(AirwayPressureReleaseVentilation,APRV)

成比例通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)

壓力調節容積控制通氣(PressureRegulatedVolumeControllVentilation,PRVC)

容積支持通氣(VolumeSupportVentilation,VS)

液體通氣和部分液體通氣（Liquid

Ventilation)體外膜式氧合器機械通氣臨床應用-111十二呼吸機相關性肺損傷機械通氣最重要的并發癥。類型（1）肺泡外氣體；（2）系統性氣栓塞；（3）彌漫性肺損傷；（4）氧中毒。機械通氣臨床應用-111十三允許性高碳酸血癥

（PermissiveHypercapnia，PHC）某些情況下為避免氣壓—容量傷，限制通氣支持水平允許PC02

逐漸增高>50mmHg（50-100mmHg）應用較小的潮氣量，通常小于10－15ml/kg的傳統機械通氣支持所應用的VＴ，而使氣道壓力降低，避免肺泡的過度膨脹。允許性高碳酸血癥在以下情況為禁忌癥：存在著顱內壓的增加；原先已有代謝性酸中毒。機械通氣臨床應用-111

機械通氣監護功能壓力：氣道壓①峰壓—最大壓力。②平臺壓—吸氣末屏氣壓。流量：可因水蒸汽或氣道分泌物損壞。容量：多應用微處理器對流量積分測定。壓力、流量、流速的形態。有效順應性（effectivecompliance，Ceff

）:指控制通氣時病人呼吸系統的彈性擴張和回縮力。多指吸氣順應性。氣流阻力：包括氣道的粘性阻力和肺的粘性阻力。壓力—容積環和流速容量環。口腔閉合壓力（P0.1）、PEEPi及最大吸氣壓力等機械通氣臨床應用-111一通氣壓力的監護

氣道壓力監測包括吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure，PIP），呼氣末正壓(PEEP)，平均氣道壓力（Paw）、暫停壓:（Pausepressure）:又稱吸氣平臺壓（Pplat），內源性PEEPi（Auto-PEEP）等。機械通氣臨床應用-111三人機對抗與人機依賴臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動、心動過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機上各種報警參數觸發，包括氣道壓力增加報警、潮氣量降低報警等，氧飽和度計顯示低氧血癥，血流動力學監測表現為不穩定狀態，可有心律紊亂，甚至會出現休克或窒息。機械通氣臨床應用-1