第四季度護理質量分析匯總護理部護理第四季度質量分析護理部質量監控小組雙擊添加標題文字

護理部質量監控小組院護理質量監控小組小組成員分工各科室護理質量監控小組護理第四季度質量分析護理部質量監控小組職責

護理部質量監控小組是在分管院長領導下，由護理部主任、護士長組成，其職責是：教育各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進行業作風，改善服務態度，增強質量意識，保證護理安全，嚴防差錯事故。根據《江蘇省二級醫院評審標準》要求，結合我院實際，修訂和完善各項護理質量標準、各項護理管理制度、操作規程等。按照目標和標準對護理實施過程中進行監督、檢查和評價。加強信息管理，做好信息反饋，對存在的問題提出改進意見，并督促落實，定期檢查科室整改情況。對科室出現的護理缺陷、差錯與糾紛及時組織討論分析會，并向院長提交討論與處理結果。護理第四季度質量分析護理質量控制檢查的項目基礎護理質量考核（一）特、一級護理質量考核表（二）護理書寫質量考核表（三）護理技術操作考核表（四）急救藥品、急救器材管理質量考核表（五）消毒隔離、常規器械消毒滅菌質量考核表（六）護理單元基礎管理考核表（七）醫院供應室考核表手術室質量檢查表圍手術期質量安全檢查表護理第四季度質量分析2011年護理工作目標

護理技術操作合格率≥90％服務患者的滿意率達96%急救藥品、器械、設備合格率100%護理三基合格率95%基礎護理合格率95%文件書寫合格率95%院內感染發生率≤10%護理一類差錯發生率≤0.5%護理事故0期通過市衛生局院感檢查護理第四季度質量分析第四季度護理質量分析2011年的護理質控工作以《江蘇省醫院評價標準與細則》為指南，根據臨床護理指南護理部制定切實可行的《護理質量管理方案》并制定出相應的檢查項目指標，為加強護理質控工作，質控小組每月活動一次，將檢查的問題匯總進行整改。通過不斷的檢查考核不斷改進，第四季度各項護理工作均達到護理質量控制標準，護理質量控制良好。護理第四季度質量分析.

一、基礎護理：我們認真學習了衛生部基礎護理服務項目工作規范，把強化基礎護理、改善護理服務作為今年工作的重中之重。把患者滿意程度作為評價護理質量的標尺。科室每個月對基礎護理操作進行有計劃的培訓以及臨床護理流程的學習，如：指及趾的護理、足部清潔、器械清洗、協助病人進食、水、口腔護理、臥床護理。患者住院后的每項基礎護理工作都是由護士完成，包括床單位的整理、皮膚護理、會陰護理、臥位護理、留置尿管護理、協助更衣、指（趾）甲護理等，護士在為病人基礎護理的同時進行健康教育，不僅提高了溝通能力也融洽了護患關系同時也提高了患者的滿意度。但在服務細節方面和溝通方面要加強。住院病人能按要求穿著病人服，重視基礎護理工作，無發生因護理不當導致的護理差錯，基礎護理合格率達99%，一級護理病人巡視到位護理質量100%達標。住院病人滿意度達100%。護理第四季度質量分析二、院內感染：做好消毒隔離工作，是防止院內感染的重要手段，這項工作的好壞關系到我院護理安全的大事，因此我們對醫療廢棄物進行規范管理，完善了醫療廢棄物處理的有關規章制度及臺賬，醫療垃圾為專人收記、在檢查全院醫療垃圾和消毒隔離管理質量方面，未出現不達標情況，但在細節管理方面仍需加強，12月13號對全院醫務人員進行療醫院感染理論知識考試，合格率100％，全院總平均99.8分。各科室能嚴格執行消毒隔離制度，堅持每周對各類消毒液進行監測，并嚴格執行一人一針一管一巾一消毒制度。供應室對消毒物品，做到消毒不合格不外發，有效地保障了物品的供應質量。三、三基理論與技術操作：四季度新區衛生局對全體護士進行了一次三基理論考試，考試成績合格率達：100％，護理技術操作考核，合格率100％，本月護理部培訓內容是護患溝通，要求各科根據本科的實際情況演練，第四季度主要培訓有：灌腸、輸液、皮內注射、急救藥品的序號、作用、劑量等內容，對各護理單元的護士進行了提問科內進行了考核，11月份我們參加了新區三基理論考核，有24人參加，平均94分，合格率100％。通過培訓考核，整體水平有很大提升，大家對急救藥物都能熟練掌握。護理部每月按培訓計劃進行抽查考核。各科護士長認真培訓，護理技術操作達標率100％。護理第四季度質量分析四、基礎管理：各科室環境能做到整齊，清潔、安靜、物品放置有序，對急救藥品的管理能定期檢查，無過期、變質等現象，搶救器械處于備用狀態。完好率達100%，臺賬管理規范，記錄完整。五、護理服務：重視改善護理服務，學習落實“六心”“八聲”服務要求，六心即：診斷上求細心、治療上求精心、溝通上求耐心、服務上求熱心、生活上求關心、環境上求舒心。八聲：病人來有迎聲、見面有問候聲、操作前有稱呼聲、操作失誤有道歉聲、操作中有交流聲、操作結束有囑咐聲、每逢節日有祝福聲、康復出院有送行聲。根據江蘇省衛生部要求開展“三好一滿意”活動。時時處處為患者著想，把患者當親人，工作中做到“三前”，“四多”，努力做一名讓患者及家屬信賴的守護神。護理第四季度質量分析2011年四季度護理各科質控合格率科室項目治療室住院部輸液室手術室激光室供應室基礎護理合格率

99%文件書寫合格率

99%急救藥械合格率

99.3%97.3%99、7%99、3%100%護理操作合格率

99%97.6%97.3%98、3%98%消毒隔離合格率

100%100%99.7%99.7%99.7%98%基礎管理98.398.69699.79998出院病人滿意度100%三基理論考試92.796.193.49997科室平均分97.4698.4597.299.198.7498護理第四季度質量分析內容存在問題原因分析整改措施落實時間1、住院部浸泡體溫表的消毒液濃度較高（1000PPm）

2、住院部備用藥品未按有效期的先后排列3、住院部有一位病人的指甲比較長4、住院部有一份病歷的臨時醫囑簽字不規范5、供應室個別消毒包無鍋次工號1、未嚴格按照標準配制含氯消毒液2、管理不到位3、檢查病人的指甲時，不夠仔細4、在簽字時不夠仔細，誤筆后，不好修改，就多簽字了5、新護士和消毒員責任心不強1、1組織全體護理人員再次學習該消毒液的配制方法；1、2配制好后，用監測試紙測試濃度（500PPm2、1指定專人管理，定期檢查（每周1次），按先后順序排列；2、2護士長加強對常用藥品的督促檢查，保證藥品質量3、召開科室護理人員會議，強調在工作中要仔細，稍長的指甲也要修剪4、召開科室護理人員會議，強調在工作中要仔細，避免誤筆，影響書寫質量5、對2位當事人進行安全教育，責令立即整改。并嚴格績效掛鉤，如再次發現，有一次扣1分1、立即整改立2、即整改3、立即整改4、及時整改5、及時整改護理第四季度質量分析內容存在問題原因分析整改措施落實時間6、手術室手術包3M指示膠帶六項填寫不全7、輸液室加錯藥，原因（1）NS250ml+頭孢米諾2.0、地米10mg,（2）NS100ml+葡酸鈣10ml.virc2.0結果兩組藥交叉了一下，注射的人未查對。6、工作不夠細心，送包也沒檢查7、未能認真做好三查七對，工作不夠細心，責任心不強，注射護士也未能做好三查七對，憑印象做事6、每次粘貼3M指示膠帶時檢查取包時認真核查粘貼護理記錄單時再次檢查.7、召開護士會議針對這件事進行討論，來提高認識，嚴格執行三查七對，護士長加強督查，杜絕同類事情的發生。6、立即改正7、立即整改8、治療區有位護士指甲太長9、供應室設備維修記錄未寫清楚哪一個消毒鍋8、護士無菌觀念不強，護士長督察不到位9、消毒員對相關工作環節疏忽未重視8、檢查所有護士的指甲，并在下周早會提出，要求立即整改并持之以恒9、立即補齊相關記錄8、立即整改9、立即整改護理第四季度質量分析內容存在問題原因分析整改措施落實時間健康宣教10、供應室個別消毒包無鍋次工號11、激光室器械清洗流程不清楚，操作培訓沒做到位12、住院部（1）有一份上交病歷的醫囑執行后漏簽執行時間和全名；（2）護理文件書寫不夠規范13、治療區患者做短波戒指未取下10、新護士和消毒員責任心不強11、新進員工的培訓時間才兩天12、環節控制做得不到位13、護士執行不關注細節10、對2位當事人進行安全教育，責令立即整改。并嚴格績效掛鉤，如再次發現，有一次扣111、此問題已經在培訓的過程中，今后在新進員工中嚴格要求培訓知識的熟悉度12、（1）立即召開護理人員會議，再次學習護理文件書寫規范，要求執行醫囑后立即簽執行時間和全名；（2）與醫生溝通，糾正婦科病歷歸檔流程；（3）護士長加強環節控制，仔細檢查出院歸檔病歷13、加強細節管理，務實落實宣教10、立即整改12、立即整改13、立即整改護理第四季度質量分析內容存在問題原因分析整改措施落實時間14、治療區患者做短波皮帶未取下15、門診輸液室輸液記錄時間不真實14、護士對操作規程執行不當15、因第三瓶水是在治療區換的，到我科時已剩不多，這位新護士為了讓巡視卡是有效的寫了不真實的時間

14、即日起規定短波患者治療前將所有金屬物品全部解下放在一個框內，手機一律關機，從新病人開始做起15、加強新護士責任心的培訓，進一步懂得護理文書書寫的重要性及真實性，并加強患者之間的溝通。

14、立即整改15、立即整改

16、激光室對三樓人工授精室的患者隱私保護做的不到位

16、門上未掛警示牌16、加強患者隱私保護及護士責任心，經常巡視留觀患者。16、立即整改護理第四季度質量分析內容存在問題原因分析整改措施落實時間17、治療區走廊蒸餾水未及時拿進房間，影響走廊整潔18、供應室紫外線燈管有灰17、部門對這個問題沒有重視

18、護士長督察不到位，員工未重視17、通知導臺看見蒸餾水送過來立即通知房間護士拿進去18、紫外線燈管較高，請總務協助擦拭17、立即整改18、立即整改護理第四季度質量分析2012年第一季度護理質控重點和安排：1、按照《護理檢查方案》和醫院相關制度進行檢查2、檢查科室質控開展情況3、檢查各科室對操作知識培訓情況。4、檢查2011年第四季度質控反饋各科室存在問題整改情況。5、考核護士現場急救知識、護患溝通、消毒隔離、器械清洗、消毒及保養等知識。6、繼續學習臨床護理實踐指南。7、考核和督查圍手術期安全護理流程。8、護理質控重點：附《2012年第一季度護理質控檢查要求》護理第四季度質量分析檢查要求：1、嚴格執行《醫院質控考評細則》。2、重點關注病區的基礎護理、手術病人護理（重點檢查）、術前術后護理及交接班的安全管理以及各項護理管理要求（各種登記本、業務學習、護理業務查房記錄等）的落實情況、各項查對制度的執行情況。3、科室5S管理執行情況。4、靜脈輸液技術操作的規范性，特別是輸液滴數的控制和輸液查對的執行情況，繼續督查護理文書記錄的準確性、及時性、完整性及真實性。5、急救車的管理：各科搶救車要做到六定，確保藥品無過期、數量符合規定，器械性能完好時刻處于備用狀態。另外護士要熟練掌握急救藥的編號、劑量、用法、作用及副作用，熟練掌握現有器械的操作流程。

護理第四季度質量分析6、檢查