第五章

康復醫學的工作方式和流程目錄/contents第一節：機構康復第二節：社區康復第三節：工作方法—康復協作組第四節：康復工作流程第五節：康復結局掌握：熟悉：了解：機構康復和整體康復的概念，社區康復的概念，基本原則和工作內容，康復團隊的基本工作方法及組成，優秀康復治療組的特征，康復病房及康復門診工作流程，康復結局，康復治療和結局的關系，評定的作用和目的?？祻歪t療機構形式，社區康復的特點，康復醫學與其他學科的關系，學科間合作及學科內合作，社區康復工作流程，康復結局評定的常用量表，影響結局評定的因素。綜合性康復中心組織結構圖，社區康復的產生與發展，康復醫學專業人員的職責，康復臨床工作路徑及意義，療效評定的標準和結局評定的模式。第一節機構康復張立新

一、機構康復概念機構康復是在綜合醫院中的康復醫學科、康復門診、?？瓶祻烷T診、康復醫院(或中心)、?？瓶祻歪t院(或中心)以及特殊的康復機構等進行的康復具有如下特點：1.具有完善的康復設備

2.具有正規訓練的各類康復專業人員

3.具有較高的專業技術水平

4.能解決各種康復問題5.病、傷、殘者必須來機構方能接受康復服務

整體康復整體康復，是康復醫療機構從事康復醫療業務中應遵循的基本原則之一所謂整體康復，就是從軀體上、心理上、職業教育上和社會交往能力等方面，對殘疾患者進行全面而綜合性的康復，康復的著眼點不僅是遭受損害的功能障礙的器官或肢體，更重要的是將殘疾患者作為和健全人平等看待的整體“人”，應能進行正常的家庭和社會生活，從事適宜的工作和勞動。

二、康復醫療機構形式1.醫院康復

2.康復醫學科

3.康復門診

4.療養院5.長期照顧單位

康復中心門診科研科康復評定科教務科病房神經康復病房骨科康復病房脊髓損傷病房小兒康復病房心肺康復病房康復治療科運動功能評定科心肺功能評定科電生理診斷科物理治療科作業治療科言語吞咽治療科心理治療科假肢矯形器科傳統康復治療科文體治療科職業康復科社會工作科第二節社區康復劉玉林一、社區的概述1.社區（community）的概念

2.社區的構成

3.社區的分類

4.社區功能

社區人類生活的基本場所，是社會空間與地理空間的結合二、社區康復的概念康復保健醫療預防計劃生育健康教育社區康復

——社區衛生服務中六位一體的重要組成部分二、社區康復的概念2.社區康復的概念社區康復（community-basedrehabilitation，CBR）的定義多次被修訂。1981年WHO定義：在社區的層次上采取的康復措施，利用和依靠社區的人力資源加以實施，包括依靠有病損、弱能和殘障的人員本身，以及他們的家庭和社會。二、社區康復的概念1994年，國際勞工組織、聯合國科教文、WHO《關于殘疾人康復的聯合意見書》進一步明確了社區康復的目標、概念和實施辦法。我國社區康復的定義：是社區建設的重要組成部分，是指在政府領導下，相關部門密切配合，社會力量廣泛支持，殘疾人及其親友積極參與，采取社會化方式，使廣大殘疾人得到全面康復服務，實現機會均等，充分參與社會生活的目標。三、社區康復的產生和發展（一）國際社區康復的產生和發展1976年社區康復（CBR)1979年《在社區中訓練殘疾人》初稿1981年社區康復全球發展規劃1985年建立社區康復培訓中心1992年社區康復發展評估1994年《殘疾人機會均等標準規則》1999年《偏見與尊嚴》2006年《世界殘疾報告》2010年《社區康復指南》（二）中國社區康復的產生和發展起步階段(1986~1990)試點階段(1991~1995)推廣階段(1996~今)1.起步階段（1986年~1990年）起步階段1986年，WHO為我國培訓十余名社區康復骨干《在社區中訓練殘疾人》手冊翻譯成中文出版發行國家衛生部在4省(區)城鄉開展了社區康復試點1988年開始實施“中國殘疾人事業五年工作綱要”

2.試點階段（1991年~1995年）試點階段“中國康復醫學事業‘八五’規劃要點”“中國殘疾人事業‘八五’計劃綱要”“社區康復實施方案”作為一項獨立方案納入“中國殘疾人事業‘八五’計劃綱要”中1990年頒布實施《中華人民共和國殘疾人保障法》3.推廣階段（1996年~2015年）推廣階段“九五”（1996~2000年）開始，社會化方式推進階段、制定“九五”計劃綱要“十五”（2001~2005年）社區康復工作計劃制定“十一五”（2006~2010年）期間，全國開展社區康復“十二五”（2011~2015年）初步實現殘疾人“人人享有康復服務”“十三五”（2016~2020年）加快殘疾人小康進程規劃綱要四、社區康復的基本原則堅持社會化的工作原則立足于以社區為本遵循“低成本、廣覆蓋”的原則因地制宜、分類指導采取適宜的康復技術康復對象主動參與

五、社區康復的特點1.體現“人人享有康復服務”的基本策略2.社會化的管理方式3.主要對象是殘疾人，也包括其他有康復需求的患者4.強調傷、病、殘者及其家屬主動參與5.有技術支持和轉介服務系統6.康復訓練場地就近，采用適宜技術，訓練時間可持續、持久7.社區康復服務效果與效益良好六、社區康復的內容殘疾預防殘疾普查醫學康復教育康復職業康復社會康復獨立生活指導第三節康復醫學的工作方法

一、學科間合作

學科間合作是指在康復治療的過程中，為了患者的全面康復，康復醫學還需要與預防醫學、保健醫學、治療醫學、中醫學、工程學、教育學、心理學、社會學等相關學科相互聯系，相互滲透，相互補充，提高康復療效。

以患者為中心，面向各類功能障礙患者，幫助改善日常生活能力、心理、認知、社會生活等方面的功能。

二、學科內合作

各專業之間要團結協作，發揮本專業的技術專長，圍繞一個共同目標，才能實現全面康復。涉及功能障礙：身體的、心理的、社會參與能力等多方面內容。

三、康復工作方式

由于康復治療需要多學科、多專業的共同參與，因此多學科、多專業人員共同組成的康復團隊—康復協作組，是康復工作的主要方式。

康復專業協作組傳統觀念：現代觀念：康復醫師康復護士物理治療師作業治療師言語治療師社會工作者心理治療師假肢矯形器師職業咨詢師勞動就業部門工作人員特殊教育工作者文體活動治療師等音樂治療師舞蹈治療師園藝治療師兒童生活指導專家康復營養師等康復專業協作組四、優秀的協作組應具有的基本特征1.環境輕松2.目標一致3.集思廣益4.加強溝通5.民主集中6.團結一致第四節康復醫學的工作流程一、康復病房工作流程

康復病房一般是擁有一支專業化的康復團隊，其康復流程主要包括：

信息采集建立病案功能評定制定計劃實施計劃評定再計劃康復工作流程

二、康復門診工作流程

康復門診的康復對象大多是功能障礙一般相對較輕，病情穩定，不需住院治療患者，或者是住院患者好轉出院后，轉入門診康復的患者。門診康復工作的流程與康復病房工作流程區別在于是否住院，其他工作相同。三、社區康復工作流程社區康復工作流程大體為：建立社會化工作體系制定工作計劃建立工作隊伍培訓社區康復人員調查社區康復資源和殘疾人康復需求組織實施檢查評估四、康復臨床工作路徑

建立康復常見疾病的臨床路徑非常重要；

臨床路徑的建立是現代醫院質量管理的一種手段，也是醫院內部多學科合作的結果，對于康復醫學病房或中心的治療質量管理尤其重要；

建立康復臨床路徑既可以提高康復醫療質量，又可以控制康復醫療成本，從而可提高患者的滿意度。第五節康復結局一、結局的概念

結局通常用于三個有重復但不同的方面1.生活結局指功能恢復情況和生活質量；2.與健康相關的生活質量，指在生活方面與軀體健康或已知的精神疾患有邏輯關系的經驗或功能；3.醫療結局是與治療以及影響患者功能或健康的聯系。

康復結局意味著與所接受治療的因果關系，是與康復治療有關的功能或生活的一個方面，而不是自然恢復和適應（退化）的作用結局。

區分開生活結局和治療結局的概念是對康復結局達成共識的基礎。二、康復結局的評定

康復治療和結局的關系康復治療的時間開展越早結局越好越規范系統結局越好患者/家屬配合康復治療的主動性、依從性越好結局越好患者并發癥和合并癥預防和處理得越好結局越好療程越充足結局越好(一)常用量表生活質量健康狀況功能狀況生存質量評定疾病影響評定功能評定安康生活質量表(QWB)qualityofwell-beingscale疾病影響量表(SIP)sicknessimpactprofile功能獨立性評定量表(FIM)functionalindependencemeasure生活滿意度量表(SWLS)satisfactionwithlifescale簡明調查-36條（MOS-SF36）Barthel指數（BI）Fugl-Meyer量表適用腦卒中患者美國脊髓損傷協會（ASIA）損傷分級適用脊髓損傷患者康復治療結果評定常用量表舉例(二)評定的時間應在以下的時間進行1.治療的結果處于持久不變的狀態，可在這段時間中抽出時間進行評測；2.在整個治療結束后一段時間之內進行評測，這時評測得到的結果能說明是由康復治療得到的。(三)評定的作用和目的1.有助于臨床決策2.預測康復效果3.評定康復方案的合理性4.有利于有關部門和人員間的交流5.總結經驗教訓，提高康復醫療質量6.作為宣傳介紹推廣康復醫療服務之用7.可供進一步研究康復醫療成本—效益的參考(四)影響結局評定的因素1.目標方向的問題2.個體因素對評定的影響3.評定結局的工具不完善(五)康復患者的療效評定標準1.完全恢復2.顯著有效3.有效4.稍好5.無效6.惡化7.死亡(六)結局評定的模式殘損殘疾殘障評定范圍殘損類別骨骼智力神經心理聽覺視覺內臟容貌綜合損傷、感覺殘損所致功能受限身體部分感覺器官心理行為交流能力環境適應其他運動能力個人保健身體姿勢靈巧度行為交流能力境遇特別技能其他活動限制經濟上的自足職業可動性身體的獨立性社會的融合定向其他結局評定模式(六)結局評定的模式結局評定模式殘損殘疾殘障評定內容舉例活動范圍疼痛肌力重復運動問卷操作測試各項技能調查表輪椅行進距離社會接觸就業狀況基本評定標準規定用ICIDH作為分類法