PAGEPAGE5安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（蓋章）申請(qǐng)類別：□初次申請(qǐng)□復(fù)審申請(qǐng)申請(qǐng)資質(zhì)：□三級(jí)□四級(jí)機(jī)構(gòu)名稱主管部門機(jī)構(gòu)地址郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話同期最大培訓(xùn)規(guī)模年培訓(xùn)人數(shù)機(jī)構(gòu)職工人數(shù)其中：教師人（專職人，兼職人）管理人員：人，其它：人教師年齡結(jié)構(gòu)40歲以下人41-50歲人51-65歲人從事安全培訓(xùn)專兼職教師學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)人數(shù)其中研究生本科大專中專高級(jí)注冊(cè)安全工程師中級(jí)建筑面積（㎡）教室宿舍食堂實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)室圖書室安全展室總計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置是否委托授權(quán)機(jī)構(gòu)獨(dú)立機(jī)構(gòu)有專職領(lǐng)導(dǎo)有專門培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)是收支單列無無否培訓(xùn)范圍機(jī)構(gòu)復(fù)審師資培訓(xùn)組織實(shí)施培訓(xùn)業(yè)績(jī)規(guī)章制度執(zhí)行培訓(xùn)教學(xué)研究分分分分分市安監(jiān)局意見（蓋章）年月日省安監(jiān)局意見（蓋章）年月日注：填寫申報(bào)類別、申請(qǐng)資質(zhì)，請(qǐng)?jiān)谒x項(xiàng)目前“□”內(nèi)的“√”。安全培訓(xùn)辦班情況匯總表序號(hào)培訓(xùn)班名稱培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)員人數(shù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)人數(shù)備注備注：1、本表只限復(fù)審考核培訓(xùn)機(jī)構(gòu)填寫，初次認(rèn)定機(jī)構(gòu)不填。2、請(qǐng)分年份匯總，標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)人數(shù)按蘇安監(jiān)[2008]83號(hào)文件要求計(jì)算。

安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)專職管理人員登記表姓名性別出生年月政治面貌民族文化程度工作時(shí)間職稱/職務(wù)畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)任現(xiàn)職時(shí)間安全培訓(xùn)管理或相關(guān)工作年限工作簡(jiǎn)歷(寫明時(shí)間、單位、部門及從事的具體工作)：工作單位審核意見（蓋章）年月日

附件1安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)復(fù)審考核日程表復(fù)審組地市培訓(xùn)機(jī)構(gòu)數(shù)日期備注第一組組長(zhǎng)：劉榮林成員：李守標(biāo)徐州市1211月15日-20日連云港市411月21日-22日第二組組長(zhǎng)：肖正亞成員：朱兆華無錫市1011月15日-19日蘇州市711月20日-23日第三組組長(zhǎng)：趙和平成員：徐暉揚(yáng)州市811月15日-18日淮安市811月19日-22日第四組組長(zhǎng)：吳孝洪成員：邢克南通市1211月15日-20日常州市511月21日-23日第五組組長(zhǎng)：禇福銀成員：冷有義宿遷市611月15日-17日鹽城市911月18日-22日第六組組長(zhǎng)：程繼平成員：羅進(jìn)明鎮(zhèn)江市911月15日-19日泰州市711月20日-23日1-6組南京市6011月24日-28日

附件2現(xiàn)場(chǎng)復(fù)審檢查備查材料清單1、復(fù)審機(jī)構(gòu)自查報(bào)告；2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人證書（法人授權(quán)委托書）、機(jī)構(gòu)章程原件；3、注冊(cè)資金或開辦費(fèi)用證明材料；4、辦公場(chǎng)地、教學(xué)生活設(shè)施產(chǎn)權(quán)證明或租賃契約原件（租賃的，租賃期限需在3年以上）；5、管理制度匯編；6、安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)專職管理人員基本情況匯總表、登記表，學(xué)歷證書、職稱證書、人事任免文件；勞動(dòng)關(guān)系證明、保險(xiǎn)繳費(fèi)單據(jù)等原件；7、安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)教師基本情況登記表、匯總表，專職教師學(xué)歷證書、職稱證書、注冊(cè)安全工程師證書、老師崗位證書、人事檔案、勞動(dòng)關(guān)系證明、保險(xiǎn)繳費(fèi)單據(jù)、專項(xiàng)調(diào)研報(bào)告原件，兼職教師聘任協(xié)議原件；8、安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)三年辦班情況匯總表，培訓(xùn)人員錄入信息系統(tǒng)資料，培訓(xùn)教學(xué)檔案及培訓(xùn)班組織實(shí)施有關(guān)資料，如多媒體課件、班主任聽課記錄、圖書資料室和計(jì)算機(jī)室使用記錄、學(xué)員座談會(huì)記錄、制度執(zhí)行記錄等（初次認(rèn)定機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)備）；9、安全培訓(xùn)教學(xué)研究成果，包括研究項(xiàng)目立項(xiàng)文件、發(fā)表的培訓(xùn)方面的論文、輔助教材或課件（初次認(rèn)定機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)備）；10、相關(guān)部門核定的安全培訓(xùn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；11、復(fù)審機(jī)構(gòu)或現(xiàn)場(chǎng)復(fù)審人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)提供的其他材料。

附件3培訓(xùn)機(jī)構(gòu)自評(píng)報(bào)告應(yīng)包含的內(nèi)容1、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)概況；2、開展安全培訓(xùn)的辦學(xué)條件和師資力量；3、培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、人