第二十五章

腹部損傷病人的護理廣東藥學院附屬第一醫院曾慧韻第二十五章-腹部損傷病人的護理20病例討論

男性29歲，上腹部被擠傷1小時，查體，神清，口唇蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛，以上腹部為甚，腹部移動性濁音陽性，腸鳴音弱，診斷性腹腔穿刺抽到不凝固血液，血壓87/60mmHg，脈搏120次/分。1.該患者最可能的診斷。2.該患者的護理措施。第二十五章-腹部損傷病人的護理20主要內容概述常見的臟器損傷第二十五章-腹部損傷病人的護理20概述第二十五章-腹部損傷病人的護理20腹部損傷(abdominalinjury)在外科急癥中常見腹部損傷常伴有內臟損傷腹腔實質性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關鍵早期、正確的診斷及時、有效的處理第二十五章-腹部損傷病人的護理20分類開放性損傷

穿透傷（腹膜穿破者，常有內臟損傷）

非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內臟損傷）貫通傷（有入口和出口者）非貫通傷（有入口無出口者）

閉合性損傷

體表無傷口可同時伴有內臟損傷第二十五章-腹部損傷病人的護理20病因

外力因素

開放性損傷各種銳器或火器傷所致常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等第二十五章-腹部損傷病人的護理20內在因素肝、脾及腎的組織結構脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）上腹受傷時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動部分更易受損。空腔臟器在充盈時（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發生率較低病因第二十五章-腹部損傷病人的護理20臨床表現輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴重者則可出現休克甚至處于瀕死狀態實質性臟器損傷：以內出血為主空腔臟器損傷：以腹膜炎為主兩類臟器同時破裂：出血性表現和腹膜炎可同時存在第二十五章-腹部損傷病人的護理20（一）實質性臟器損傷

1.癥狀失血性表現

腹痛：多呈持續性，一般不嚴重。腹膜刺激征并不劇烈。但若肝、脾受損導致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液漏入腹腔可出現劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾損傷【臨床表現】第二十五章-腹部損傷病人的護理20【臨床表現】

2.體征

移動性濁音：內出血晚期體征，對早期診斷幫助不大血尿：提示泌尿系統損傷腹部腫塊：肝、脾包膜下破裂或系膜、網膜內出血時腹部觸診可捫及第二十五章-腹部損傷病人的護理20【臨床表現】

（二）空腔臟器損傷

1.癥狀

主要表現為彌漫性腹膜炎：持續性的劇烈腹痛全身性感染癥狀：伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等嚴重者可發生感染性休克可有某種程度的出血：出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時可出現鮮紅色血便第二十五章-腹部損傷病人的護理20【臨床表現】2.體征

典型腹膜刺激征氣腹征：肝濁音界縮小或消失腸麻痹：腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時直腸指檢：直腸內出血，可捫及直腸破裂口（二）空腔臟器損傷第二十五章-腹部損傷病人的護理20【輔助檢查】1.實驗室檢查

腹腔內實質性臟器破裂出血時，血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數值下降，白細胞計數略有增高空腔臟器破裂時，白細胞計數和中性

粒細胞比例明顯上升。胰腺、胃腸道或十二指腸損傷時，血、尿淀粉酶多見升高泌尿系統損傷時，尿常規檢查多發現血尿第二十五章-腹部損傷病人的護理20【輔助檢查】2.影像學檢查

B超檢查：主要用于診斷實質性臟器的損傷，能提示臟器損傷的部位和程度。若發現腹腔內積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷X線檢查：腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據，立位腹部平片表現為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結直腸穿孔CT檢查：能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態結構是否正常。比B超更準確其他影像學檢查：選擇性血管造影、MRI、磁共振、胰膽管造影（MRCP）等第二十五章-腹部損傷病人的護理20【輔助檢查】3.診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術

陽性率可達90％以上禁忌證：嚴重腹內脹氣；妊娠后期；既往手術或炎癥造成腹腔內廣泛粘連；躁動不能合作者診斷性腹腔穿刺術：穿刺液為不凝血，提示為實質性臟器或大血管破裂所致的內出血，胰腺損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。診斷性腹腔灌洗術：灌洗后抽取液

檢查與上相同第二十五章-腹部損傷病人的護理20【輔助檢查】4.診斷性腹腔鏡探查

主要用于臨床難以確診時損傷比剖腹探查小應選無氣腹腔鏡探查的方法：CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時有發生CO2栓塞的危險第二十五章-腹部損傷病人的護理20腹腔鏡手術第二十五章-腹部損傷病人的護理20【處理原則】1.急救處理

首先處理對生命威脅最大的損傷。對最危急的病例，首先積極進行心肺復蘇，解除氣道梗阻其次要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進展迅速的顱腦損傷無上述情況，則立即處理腹部創傷。實質性臟器損傷常發生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應更為緊急第二十五章-腹部損傷病人的護理20【處理原則】2.非手術治療

適應證暫時不能確定有無內臟損傷者診斷明確，輕度的單純性實質性臟器損傷，生命體征穩定者血流動力學穩定、收縮壓＞90mmHg、心率＜100次/分無腹膜炎體征未發現其他臟器的合并傷第二十五章-腹部損傷病人的護理20【處理原則】治療措施密切觀察病情變化，盡早明確診斷，抓住手術治療時機輸血、輸液，防治休克應用廣譜抗生素，預防或治療可能存在的腹腔內感染禁飲食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓對腹部損傷較嚴重的病人，在非手術治療的同時做好手術前準備

第二十五章-腹部損傷病人的護理20【處理原則】3.手術治療

適應癥已確診為腹腔內臟器破裂者應及時手術治療在非手術治療期間經觀察仍不能排除腹內臟器損傷在觀察期間出現以下情況時，應及時行手術探查腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大腸鳴音逐漸減弱、消失或出現明顯腹脹第二十五章-腹部損傷病人的護理20【處理原則】在觀察期間出現以下情況時，應及時行手術探查全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細胞計數上升腹部平片膈下見游離氣體紅細胞計數進行性下降血壓由穩定轉為不穩定甚至下降經積極抗休克治療情況不見好轉或繼續惡化腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內容物胃腸道出血不易控制第二十五章-腹部損傷病人的護理20【處理原則】手術方式：剖腹探查全面探查、止血、修補、切除引流有關病灶及清除腹腔內殘留液體膠管引流雙套管負壓吸引第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理評估】

（一）術前評估健康史

一般情況、受傷史、既往史身體狀況

腹部情況、全身情況、輔助檢查心理-社會狀況

（二）術后評估生命體征的變化，血常規、肌酐、血清電解質等數值的變化手術過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術切口的愈合情況評估癥狀和體征的變化第二十五章-腹部損傷病人的護理20【常見護理診斷/問題】1.體液不足

與損傷致腹腔內出血，嚴重腹

膜炎、嘔吐、禁食等有關

2.急性疼痛

與腹部損傷有關

3.潛在并發癥損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理目標】1.病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩

2.病人腹痛緩解

3.病人未發生并發癥或并發癥能被及時發現和處理第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理措施】（一）急救護理

應分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。根據病人的具體情況，可行以下措施：心肺復蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實驗迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開放性腹部損傷者，妥善處理傷口第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理措施】

（二）非手術治療護理／術前護理

1.休息與體位

絕對臥床休息，病情穩定

者取半臥位2.病情觀察

生命體征、腹部體征、動態了

解紅細胞計數、白細胞計數、血紅蛋白和

血細胞壓積的變化、每小時尿量變化，監

測中心靜脈壓等3.禁食、禁灌腸

4.胃腸減壓

5.維持體液平衡和預防感染

第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理措施】

6.鎮靜、止痛

全身損傷情況未明時，禁用鎮痛藥。診斷明確者，遵醫囑給予鎮靜解痙藥或鎮痛藥7.心理護理

8.完善術前準備

必要時導尿協助做好各項檢查、皮膚準備、藥物過敏試驗通知血庫備血給予術前用藥第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理措施】（三）術后護理

1.體位

全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側，待全

麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩者改

為半臥位

2.觀察病情變化

嚴密監測生命體征變化，注意腹部

體征的變化

3.禁食、胃腸減壓

4.靜脈輸液與用藥

第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理措施】5.鼓勵病人早期活動

預防腸粘連6.腹腔引流護理

正確連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢7.并發癥的觀察與護理

受損器官再出血腹腔膿腫第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理措施】

（三）健康教育

1.社區宣傳

2.急救知識普及

3.及時就診

4.出院指導第二十五章-腹部損傷病人的護理20【護理評價】

通過治療與護理，病人是否：

1.體液平衡得以維持，生命體征穩定，無脫

水征象2.腹痛得以緩解或減輕3.未發生出血、腹腔膿腫或休克等并發癥，

或得到及時發現和處理

第二十五章-腹部損傷病人的護理20常見的臟器損傷第二十五章-腹部損傷病人的護理20

脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實質深部）分型被膜下破裂（破在脾實質周邊）真性破裂（實質破裂累及被膜）延遲性脾破裂（二周以內）第二十五章-腹部損傷病人的護理20【輔助檢查】

B超、CT檢查可明確脾破裂程度，后者更為精確。脾破裂切除標本脾破裂CT檢查第二十五章-腹部損傷病人的護理20

脾破裂脾切除脾部份切除脾修補脾移植脾切除后兇險性感染（Overuhelmingpostsplenectomryinfection）OPSI保脾手術，在兒童中較為肯定,成人需進一步研究手術方式第二十五章-腹部損傷病人的護理20

占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2血液可通過膽系進入腸道出現嘔血和黑糞

手術目的:

徹底清創、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流肝破裂第二十五章-腹部損傷病人的護理20

肝破裂縫合修補肝動脈結扎術：有肝病者宜慎重手術方式肝切除術壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術均應在創面和肝