第二十一章護理文件記錄

學習目標1.簡述護理文件的記錄和保管要求2.描述體溫單的記錄3.敘述醫囑的處理及注意事項4.繪制特別護理記錄單、出入液量記錄單、體溫單及交班報告的書寫第二十一章護理文件記錄第一節護理文件記錄保管要求

一、護理文件記錄的意義（一）溝通（communication）

（二）評估病人（assessmentofpatient）

（三）科研（scientificresearch）

（四）教學資源（teachingresource）

（五）考核（check）（六）法律依據（legalbasis）

二、三、第二十一章護理文件記錄二、護理文件記錄的要求（一）記錄必須及時、準確、完整。（二）內容簡明扼要，醫學術語應用確切。（三）字跡清晰、端正，不能濫用簡化字，若有寫錯，應在錯誤處劃線，以示刪除，并簽名，不可任意涂改或剪貼。第二十一章護理文件記錄。（四）眉欄、頁碼填寫完整，格式規范，記錄者簽全名，以明確職責。（五）白班、夜班的護理文件分別用藍、紅鋼筆記錄。第二十一章護理文件記錄

四、特別護理記錄單

用于危重、大手術或特殊治療須嚴密觀察病情者。

記錄方法

1.用藍鋼筆填寫眉欄各項。

2.日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。

3.各班交班前，將病人的情況作扼要小結，并簽全名。

4.病人出院或死亡后應歸入病案保存。

第二十一章護理文件記錄三、護理文件的保管要求

（一）各種護理文件按規定放置，記錄或使用后必須放原處。（二）保持護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散及丟失。

（三）患者及家屬不得翻閱和擅自將護理文件帶出病區。

第二十一章護理文件記錄

第二節護理文件的記錄

一、體溫單

（一）用藍鋼筆填寫眉欄各項

1.填寫姓名、科別病室、床號、住院號和入院日期等項目。

2.填寫“日期”欄每頁第一日應填寫年、月、日，中間以短線連接其余6天只填日。

第二十一章護理文件記錄3.“住院日數”從入院日起連續填至出院日。

4.“術后日數”欄主要填寫手術或分娩日數

（二）在40℃～42℃之間相應時間欄內用紅筆縱行填寫入院、手術、分娩、轉科、出院和死亡時間.填寫時間應用24h時間制第二十一章護理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸、血壓的繪制1.體溫（1）用藍筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，符號為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“⊙”。（2）物理或藥物降溫半小時后所測溫度用紅“○”表示（3）體溫不升者，于35℃橫線下相應時間欄內用藍鋼筆縱行記錄“不升”。第二十一章護理文件記錄2.脈搏（1）用紅筆繪制，符號為“●”，心率符號為“○”，相鄰的脈搏或心率符號用紅直線連接。（2）絀脈時的脈搏和心率之間用直線填滿。第二十一章護理文件記錄（3）脈搏與體溫重疊時，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在外劃“○”。3.呼吸用紅筆以數字填寫，相鄰先上后下填寫。4.血壓用藍筆以分數式記錄于體溫單的血壓欄內。上午寫前半格，下午寫后半格。第二十一章護理文件記錄（四）呼吸曲線以下的各欄，均用藍鋼筆記錄。大便次數如未解大便記“0”。大便失禁或人工肛門者用“※”表示，灌腸符號用“E”表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便。11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。2.尿量出入量體重第二十一章護理文件記錄二、醫囑單（一）醫囑的內容

（二）醫囑的種類長期醫囑2.臨時醫囑（三）醫囑的處理

（1）臨時醫囑（2）長期醫囑（3）備用醫囑（四）注意事項第二十一章護理文件記錄描述臨終病人的心理反應及護理措施。說出尸體料理的方法及注意事項。說出臨終病人的心理反應分哪四個階段，如何采取相應的護理措施？

SRAS患者死亡后如何進行尸體料理？第二十章臨終病人的護理

1

第二十一章護理文件記錄第一節概述一、

瀕死和死亡的定義

瀕死(dying)又稱臨終。一般由于疾病末期或意外事故造成人體的主要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動走向完結，死亡不可避免的將要發生的時候，可稱為臨終，是生命活動的最后階段。臨終和瀕死的概念可互換，臨終是臨近死亡的階段，瀕死是臨終的最后階段。

第二十一章護理文件記錄死亡（death）是生命活動不可逆轉的終止，是人的本質特征的永久消失，是機體完整性的破壞和新陳代謝的永久停止。血液循環停止，同時呼吸、心跳等重要作用的終止。

第二十一章護理文件記錄

腦死亡（braindeath）診斷標準為：1．

不可逆的深昏迷，對各種內外刺激均無反應。2．

自發呼吸停止。3．

腦干反射消失。4．

腦電波消失。第二十一章護理文件記錄第二節臨終關懷

一、臨終關懷的概念

臨終關懷(hospicecare),又稱善終服務、安寧照顧、安息所臨終關懷是向臨終病人及其家屬提供一種全面的照料,包括生理、心理、社會等方面,使臨終病人生命得到尊重,癥狀得到控制,生命質量得到提高,家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。第二十一章護理文件記錄二、臨終關懷的發展

臨終關化一詞是由英文Hospice轉譯過來,其原文又為’收容院”救濟院,為僧侶所設的

“招待所”

、“安息所”

、“旅客之家”、

“驛站”等,可追溯到中世紀的修道院和濟貧院,當時這些宗教機構內設有Hospice、旨在為徒步朝圣者、疲憊旅行者、生病流浪者,提供臨時休息的場所。所以，可理解為臨終是生命旅途中的最后一站。醫學上引申為對臨終患者實施臨終照顧的場所。第二十一章護理文件記錄

三、臨終關懷的意義.1、臨終關懷符合人類追求高生命質量的客觀要求2、臨終關懷是社會文明的重要標志

3、臨終關懷體現了醫護職業道德的崇高

第二十一章護理文件記錄。

四、臨終關懷護理（一）臨終關懷護理的原則1、以照料為中心2、維護人的尊嚴

3、提高臨終生活質量4、共同面對死亡第二十一章護理文件記錄第三節

臨終病人的生理心理變化

一、臨終病人的生理變化和護理（一）評估臨終病人的生理變化是一個漸進地過程，瀕死期各器官功能均已衰竭。1、循環衰竭

2、呼吸困難

第二十一章護理文件記錄3、胃腸道功能紊亂

4、肌張力喪失

5、感知覺、意識改變

6、疼痛

7、臨近死亡的體征

第二十一章護理文件記錄（二）護理措施11.促進病人舒適

2、營養保證

3、排泄管理

4、皮膚、口腔護理

5、呼吸道護理

第二十一章護理文件記錄6、減輕感、知覺改變的影響

7、疼痛的護理

第二十一章護理文件記錄二、臨終病人的心理變化及護理要點（一）評估1、否認期

病人不接受面對死亡的事實，認為“不可能”，“弄錯了”。

2、憤怒期

此時，已知病情，預后，但不能理解，氣憤命運不公。第二十一章護理文件記錄3、協議期

病人接受事實，不再怨天尤人，相反還積極配合治療，態度友善，希望奇跡出現，期盼延長生命以達到某種要求或完成未實現的愿望。4、憂郁期

5、接受期

在一切的努力、掙扎無望后，病人已對自己即將面臨死亡有所準備，極度衰弱疲乏，表現平靜而安寧或常處于嗜睡狀態。第二十一章護理文件記錄第四節

死亡過程

一、死亡過程的分期

（一）瀕死期（臨終期）

（二）臨床死亡期

（三）生物學死亡期

1、尸冷(algormortis)

2、尸斑（livormortis）

3、尸僵（rigormortis）

4、尸體腐敗(postmortemdecomposition)第二十一章護理文件記錄二、安樂死(euthanasia),

安樂死一詞來源于希臘語,意為無痛苦、幸福的死亡。安樂死的基本含義有兩層：一是作為一種死亡的狀態,即無痛苦的死亡二是一種死亡方法,指為結束不治之癥等病人的痛苦所采取的無痛致死術

第二十一章護理文件記錄第五節

尸體料理一、尸體料理技術[目的]1.使尸體清潔無滲液，姿勢良好，尸體整潔,表情安詳,姿勢良好，易于識別。2.安慰家屬,減輕哀疼.[第二十一章護理文件記錄[評估]1、病人診斷、治療、搶救過程、死亡原因及時間.2、尸體清潔程度、有無傷口、引流管等.3、死者家屬對死亡的態度.第二十一章護理文件記錄[用物準備]

治療盤內備齊尸單（或尸袋），尸體卡三張、尸體衣、褲、彎止血鉗、不脫脂棉花適量、繃帶、梳子、按需要擦洗的用具、敷料、剪刀、膠布，必要時備隔離衣、手套。

第二十一章護理文件記錄

思考與練習

1．臨終關懷的概念是什么？什么叫安樂死？2．死亡過程分為幾期？各期的臨床表現有那些？3．生物學死亡期尸體腐敗的原因是什么？

第二十一章護理文件記錄病例分析2張某，男，65歲，肺癌切除術后，痰多不易咳出，請問：（1）如何判斷病人是否需要吸痰？（2）痰液粘稠不易咳出，如何處理？（3）吸痰操作時需注意些什么？第二十一章護理文件記錄病例分析1患者男，45歲，在意外事故中致下肢嚴重創傷而急診入院。查體：血壓9.0/6.0kPa，心率130次/分，脈搏細弱，出冷汗，表情淡漠，煩躁不安，立即給予抗休克治療，根據醫囑輸血200ml，輸液1000ml。請問：（1）輸血前應作哪些準備工作？（2）輸血5min后，患者出現頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、四肢麻木、腰背疼痛癥狀，患者可能出現什么反應？應立即采取哪些措施？第二十一章護理文件記錄病例1、患者，