寬QRS波心動過速的鑒別診斷寬QRS心動過速的定義、分類定義：QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的心動過速一個重要概念：心動過速的束支阻滯形態左束支阻滯（LBBB）形態指QRS>120ms、V1導聯QRS

終末以負相波為主右束支阻滯（RBBB）形態指QRS>120ms、V1導聯QRS

終末以正相波為主，rsR’寬QRS波心動過速的類型室性心動過速室上性心動過速伴差異傳導逆向性房室折返性心動過速預激合并房顫其他類型正常傳導

SVT伴差傳SVT經旁路前傳室速室性心動過速自發的連續三個室性期前收縮稱為室速。分非持續室速（發作時間<30秒）和持續性室速。室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死，需處理。室速病因各種器質性心臟病，最常見于冠心病、心肌病。電解質紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數為特發性室速，見于無器質性心臟病患者室速一.體表心電圖鑒別室速室速心電圖特征連續三個以上的室性期前收縮QRS寬大畸形，常超過0.12秒，ST-T與QRS波群主波方向相反心室率為100~250次/分，節律規則P波與QRS無關系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據）ECG的一般性分析-1重點是尋找室房分離（VT時占60％～75％）描記12導聯心電圖長條記錄最易顯露P波導聯（V1/下壁導聯）的ECG逆行P波數量少于QRS數量ST-T形態的不規整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導聯ECG長條記錄有助于發現VA分離VA呈2：1傳導

VTVA分離的間接征象－ST-T不規整下列心電圖表現提示室性心動過速1.室性融合波2.心室多獲3.房室分離4.全部心前區導聯QRS波群主波方向呈同向性VT時的心室奪獲和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC心動過速頻率：無價值心動過速的規整性：特別注意預激伴房顫心電軸：左偏或右偏傾向于VT，極度右偏幾乎僅見于VTQRS時限：價值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）胸前QRS導聯的同向性高度提示VT：負向同向性100%是VT；正向同向性絕大多數是VTECG的一般性分析-2心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT胸前導聯QRS負向同向性：100%是VT胸前導聯QRS正向同向性：絕大多數是VT胸前導聯QRS正向同向性：少數情況是SVT室上性心動過速伴

室內差異傳導的特征1.每次心動過速均由期前發生的P波開始2.P波與QRS群相關，通常呈1：1房室比例3.刺激迷走神經可減慢或終止心動過速4.長－短周期序列易發生室內差異傳導所有胸前導聯無RS型是否VT任一胸導聯R波起點到S波最低點＞100ms(2.5小格)是否VT存在房室分離（QRS多波于P波）是否VTV1、V2、或V6存在VT圖形★是否VTSVT伴差傳

VT與SVT伴差異傳導鑒別流程圖Brugada

提出的分布診斷法流程圖

★:當QRS波呈右束支阻滯圖形時：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般無小r波

2.若V1為三相波，須電軸左偏且V6的R/S＜1

當QRS波呈左束支阻滯圖形時：

1.V1或V2的r波時限＞30ms，或r波起點至S波最低點的時距＞60ms，或S波降支有切跡

2.V6有Q波，呈qR或QS型。

符合上述一項即診斷VT

診斷不清時按室速處理VT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada等）所有胸導均無RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分離

VT

符合室速圖形特征

VT

SVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的

QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現左/右束支傳導阻滯時V1的標準形態LBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659RBBB型寬QRS心動過速時提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659請根據Brugada流程圖做出診斷：VT請根據Brugada流程圖做出診斷：SVT伴差傳請根據Brugada流程圖做出診斷：VT當QRS波呈右束支阻滯圖形時：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般無小r波

2.若V1為三相波，須電軸左偏且V6的R/S＜1當QRS波呈右束支阻滯圖形時：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般無小r波

2.若V1為三相波，須電軸左偏且V6的R/S＜1二.食管電生理檢查

寬QRS波心動過速時，食管電極記錄到P波可以確診室性心動過速。IV5VT與SVT經旁道前傳鑒別

V4～V6有明顯負相QRS波有無VTV2～V6至少一個導聯呈QR型有無VT存在房室分離（QRS波多于P波）有VT無SVT經旁道前傳VT與經旁路前傳的SVT的鑒別如竇律無預激，多較困難（aDiagnosticchallenge）Antunes等提出3步除外經旁路前傳SVT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診VT者1.V4-6的QRS主波向下

VT（表明心動過速的起源點在心尖部，而絕大多數旁道的心室插入點在心底部）2.V2-V6五個導聯中任何一個出現QR圖形VT3.QRS波群多于P波VT預激合并房顫具有3項特征性表現：心室率極快/寬QRS/心室率絕對不整AntunesE,etal.PACE,1994,17:1515-1523VT?SVT合并預激？A:VTB:VTC:經旁路前傳的SVT房顫伴旁路前傳預激合并房顫，切忌應用阻斷阻斷房室結的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等單形性IVT的臨床特征

LBBB形態IVTRBBB形態IVT起源部位通常位于RVOT通常位于LV間隔下部性別女性居多絕大多數為男性心動過速類型通常為非持續性通常為持續性機制自律性增高/觸發活動折返/觸發活動誘發運動50%~70%20%~50%PES25%75%PES+ISO50%90%預后*好好AAD異搏定/III類藥/?阻滯劑異搏定/III類藥RF成功率90%95%*猝死罕見,心動過速心肌病/ARVD寬QRS診斷的常見誤區就圖論圖，忽略病史和體檢了解各種診斷流程，但臨床應用能力差過多診斷SVT伴差傳Akhtar等報告醫師在對寬QRS心動過速作出診斷時VT的診斷率僅為32％（AnnInternMed,1988,109:905-912）VT在所有寬QRS心動過速中占80％以上根據血流動力學情況做出臆測診斷（Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2792）病史的價值病史的作用是提供診斷線索最有價值的病史：合并MI、心衰時高度提示VTMI+寬QRS心動過速

VT的可能性為98％MI在先，寬QRS心動過速在后100％VTAAD對QRS寬度的影響（心動過速頻率，AAD減慢傳導作用）病史愈長（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912體檢的重點尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強弱不等逐次心搏（beattobeat）間的SBP不等心電監測下的行增加迷走張力的動作心動過速突然終止

SVT？顯露房撲/房顫顯現VT的室房傳導室性心動過速的治療治療原則：

1.非持續性室速：無器質性心臟病，如無癥狀及暈厥發作，無需治療。有器質性心臟病，必須治療

2.持續性室速:

無論有無器質性心臟病，均應給予治療。持續性室性心動過速的治療1.利多卡因（Lidocaine）：

IB類，膜穩定劑，對浦氏纖維細胞具有抑制Na＋，促進K＋外流，減慢心室傳導，消除折返激動，抑制心室應激性，提高致顫閾作用。抑制心臟自律性，以心室肌和浦氏纖維細胞為主。對缺血組織與正常組織之間心肌不應期作用不同，從而有利于消除折返。用法：100～150mgiv,15～30s見效，作用維持20min，維持量1～4mg/minivdrop

對于心肌缺血和急性心肌梗死患者效果好，心肌梗死患者不主張預防性應用持續性室性心動過速的治療2.心律平：

IC類：鈉通道阻滯劑，兼有β受體阻滯劑的作用。對室速的作用相對較差，70mg，3～5miniv,如無效20min后可再用一次。3.胺碘酮：

III類：鉀通道阻滯劑，延長動作電位時程，延長QT間期。用法：400～1000mgivdrop,同時200mgtid

po.

室性心動過速的治療補鉀MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、

--B電復律手術RFCAICD預防室速復發1.胺碘酮：對有器質性心臟病，特別是擴張型心肌病、缺血性心肌病。

0.2TidX7天，0.2BidX7天,然后0.2Qd～0.1Qd維持。β受體阻滯劑

CAST實驗中唯一能降低死亡率的藥物。室性心動過速的非藥物治療射頻消融（RFCA

）治療室性心動過速右室流出道室速左室特發性室速器質性心臟病所致室速消融成功率低右室流出道特發室速的心電圖特征II、III、aVF導聯呈高幅R形態（僅此1條可確診流出道室速,包括左室流出道VT）胸導聯QRS呈典型左束支阻滯形態

I導聯QRS形態與室速在右室流出道內的位置有關（低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態-RVOT游離壁部起源于右室流出道的VT-1起源于右室流出道的VT-2起源于左室流出道的特發性VT左室間隔面特發室速的心電圖特征起源于His-Purkinje系統的左后分支區域V1導聯QRS呈右束支阻滯形態

QRS寬度多在0.11～0.14s之間電軸左偏或極度右偏可有室房分離或非固定1:1關系這種心電圖特征不是100%可排除SVT伴差傳，只是SVT合并“RBBB＋左前分支阻滯”這種特殊差傳的機會少易誤診為SVT，關鍵是要有診斷意識起源于左室間隔面的特發性VT-1起源于左室間隔面的特發性VT-2起源于左室間隔面的特發性VT-3起源于左室間隔面的特發性VT-4起源于左室間隔面的特發性VT-5和病理性VT相比,IVT的QRS波群更窄(125±9msvs166±19ms)二者其他的鑒別特征不特異,相對而言,IVT更常見:起源部位位于或臨近LV間隔下部電軸左偏aVL呈qR型心動過速終止后ST-T的一過性改變RBBB形態的IVT與病理性VT的鑒別左室特發性室速植入型心臟復律除顫器明確適應證：

1.持續室性心動過速或心室顫動所致心臟驟停幸存者

2.持續性室速患者

3.原因不明的暈厥，經電生理檢查可誘發出持續性室速，并且藥物治療無效或不能耐受藥物治療者。

4.陳舊性心肌梗死伴左心功能不全（左室射血分數＜0.35）的非持續性室速患者，在電生理檢查中可誘發出持續性室速或室顫，且不能被普魯卡因酰胺所控制。摘自中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會、中華醫學會心電生理和起搏分會和中國心臟起搏與電生理雜志編輯部制訂的埋藏式心臟復律除顫器臨床