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文檔簡介

附錄A心衰患者睡眠質量調查表尊敬的患者：您好！非常感謝您對這次問卷調查的參與及配合。此次調查的目的在于了解您日常生活中的自我管理情況，以便將來更好地指導我們的工作。請您在所選項目上打“”，此次調查的內容完全保密，問卷的回答無對錯之分，您只要根據自身真實情況填寫即可，不要漏項，再次感謝您的配合！一般資料問卷請如實回答以下問題，根據要求選擇打“”1.性別：男性女性2.年齡（周歲）：3.居住地：城鎮農村4.最高學歷：高中及以上初中小學及以下5.居住情況：獨居與家人合居其他6家庭人均月收入：小于3000元大于3000元疾病相關問卷1.是否首發心衰：是否2.NYHA分級：ⅡⅢⅣ3.因心衰的住院次數：1次2次>3次睡眠情況問卷近一個月，晚上睡覺通常是幾點？近一個月，從上床到入睡通常需要多少分鐘？近一個月，通常早上幾點起床？近一個月，每夜通常實際睡眠時間幾小時（不等于臥床時間）？近一個月你是否因以下問題影響睡眠而煩惱：①入睡困難（30分鐘內不能入睡）a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周②夜間易醒或早醒a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周③夜間去廁所a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周④呼吸不暢a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周⑤咳嗽或鼾聲高a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周⑥感覺冷a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周⑦感覺熱a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周⑧做噩夢a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周⑥疼痛不適a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周⑦其他影響睡眠的事a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周如有，請說明近一個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量a.很好b.較好c.較差d.很差近一個月，您用催眠藥的情況a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周近一個月，您常感到困倦嗎a.無b.＜1次/周c.1-2次/周d.≥3次/周近一個月，您做事精力不足嗎a.沒有b.偶爾有c.有時有d.經常有睡眠衛生習慣調查表晚上上床睡覺時間不規律a.從不b.偶爾c.常常d.總是早上起床時間不規律a.從不b.偶爾c.常常d.總是開著電視或其他電子設備睡覺a.從不b.偶爾c.常常d.總是睡前不愉快的交談a.從不b.偶爾c.常常d.總是睡前總會想到未解決的問題a.從不b.偶爾c.常常d.總是白天睡眠時間過長a.從不b.偶爾c.常常d.總是缺乏規律運動a.從不b.偶爾c.常常d.總是睡前飲用神經興奮性飲品（如茶、咖啡、可樂等）a.從不b.偶爾c.常常d.總是睡前進食太多a.從不b.偶爾c.常常d.總是睡前劇烈運動a.從不b.偶爾c.常常d.總是睡眠環境太吵或太安靜a.從不b.偶爾c.常常d.總是睡眠環境太亮或太暗

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