蛛網膜下腔出血

急診科:黃蕊第一頁，共二十三頁。蛛網膜下腔出血

臨床表現34診斷與鑒別診斷治療52病因與病理概述1第二頁，共二十三頁。一、概述1、定義：蛛網膜下腔出血（SAH）是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大量血液直接進入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病。2、發病情況：占腦卒中的6%～8%，患病率為31/10萬，發病率為4/10萬。第三頁，共二十三頁。一、概述（續）3、SAH分類：（1）原發性SAH：血液直接流入蛛網膜下腔。（2）繼發性SAH：腦實質內或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者。（3）外傷性SAH第四頁，共二十三頁。二、病因1、病因：凡是能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈粥樣硬化癥、腦底異常血管網、血液病最常見。顱內腫瘤、抗凝及溶栓等原因不明第五頁，共二十三頁。病理病理病理血管破裂血液流入蛛網膜下腔，使顱內容物增加致顱內壓增高血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂血細胞分解釋放5-羥色胺及內皮素和緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死2、病理：第六頁，共二十三頁。三、臨床表現1、先兆癥狀：約30%-60%的患者在確診為SAH前數天或數周有明顯的或非尋常的嚴重頭痛—預警性頭痛及眼痛、復視、惡心、嘔吐和頭暈等癥狀。腦膜刺激癥和畏光癥少見。第七頁，共二十三頁。三、臨床表現（續）2、典型臨床表現：

（1）起病情況各年齡均可發病，以青壯年多見，起病突然，發病前多有明顯誘因，如劇烈活動、過度用力、情緒激動、異常興奮、大量飲酒、用力咳嗽及排便等少數可在安靜狀態下發病（12%-34%）。

第八頁，共二十三頁。PPT內容概述蛛網膜下腔出血。診斷與鑒別診斷。蛛網膜下腔出血（SAH）是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大量血液直接進入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病。占腦卒中的6%～8%，患病率為31/10萬，發病率為4/10萬。（2）繼發性SAH：腦實質內或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者。凡是能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈粥樣硬化癥、腦底異常血管網、血液病最常見。約30%-60%的患者在確診為SAH前數天或數周有明顯的或非尋常的嚴重頭痛—預警性頭痛及眼痛、復視、惡心、嘔吐和頭暈等癥狀。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神癥狀。發病時多有意識障礙進行性加重，或有偏癱等局灶性神經功能缺損體征，經顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。五、診斷與鑒別診斷。五、診斷與鑒別診斷（續）。③腰穿動作要輕柔，放液速度要慢，以防形成腦疝。謝謝第九頁，共二十三頁。三、臨床表現（續）（2）典型癥狀、體征：突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐等臨床表現；腦膜刺激征明顯；25%患者眼底檢查可見玻璃體膜下出血，有特異性診斷價值；多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安；危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神癥狀。第十頁，共二十三頁。三、臨床表現（續）3、常見并發癥：（1）再出血：是SAH致命并發癥，當病情穩定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷，甚至去大腦強直及局灶性神經定位體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出血，復查CSF為鮮血即可確診。（2）腦血管痙攣：是SAH死亡和致殘的重要原因。發病時多有意識障礙進行性加重，或有偏癱等局灶性神經功能缺損體征，經顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。第十一頁，共二十三頁。三、臨床表現（續）（3）腦積水：多在發病后一周內發生。亦可在發病后數小時或2~3周發生。輕者僅有嗜睡、近記憶力障礙、展神經麻痹及下肢腱反射亢進等，重者出現進行性加重的意識障礙、腦疝而死亡。（4）其他：癇性發作、神經源性心肺功能障礙。第十二頁，共二十三頁。CSF呈血性蛛網膜下腔出現高密度影像確定動脈瘤和血管畸形位置頭顱CT（首選）腦脊液腦血管造影四、輔助檢查第十三頁，共二十三頁。五、診斷與鑒別診斷1、診斷：（1）突然出現的劇烈頭痛、噴射性嘔吐；（2）腦膜刺激征陽性；（3）均勻血性腦脊液；（4）腦CT可見腦池、腦溝內高密度影。第十四頁，共二十三頁。五、診斷與鑒別診斷（續）2、鑒別診斷：（1）腦炎及腦膜炎：起病較緩，多伴發熱。腦CT及腦脊液可資鑒別。（2）腦出血：有局灶性神經功能缺損癥狀及體征。腦CT即可鑒別。第十五頁，共二十三頁。六、治療1、一般處理絕對臥床休息4—6周保持安靜，必要時可用鎮靜止痛劑，但避免使用各種含阿司匹林的解熱止痛藥及哌替啶與嗎啡類藥物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴比妥等。避免一切可引起血壓或顱壓增高的因素。保持呼吸道通暢，防治感染第十六頁，共二十三頁。六、治療(續)（3）控制血壓血壓升高是引起蛛網膜下腔再度出血的主要原因，宜將血壓控制在160/100mmHg左右，不能降得太低，以防腦供血不足。（4）降顱壓:可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等脫水降顱壓，顱高壓明顯可行顳下減壓術和腦室引流。第十七頁，共二十三頁。五、治療(續)（5）防治繼發性腦血管痙攣多主張選用鈣拮抗劑，對臨床癥狀較輕的病人，在發病后立即（96h內）持續靜脈微量泵注射尼莫通10~20mg/24h,7~10天后改為口服尼莫地平40~60mgq4h，氟桂利嗪5~10mg睡前服，均連用三周或以上。第十八頁，共二十三頁。（6）止血劑的應用用足量、用足療程

抗纖溶：5%GNS500ml+6-氨基己酸6~12g靜脈滴注qd；5%GS500ml+氨甲苯酸2~4g靜脈滴注qd，連用1~2周。第十九頁，共二十三頁。五、治療(續)（7）腦脊液置換術如患者出現腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放液10ml，可降低顱內壓，減輕頭痛，若放少量腦脊液后癥狀明顯改善者，可每隔4~5d重復一次，加速蛛網膜下腔內血液的清除和減少蛛網膜下腔粘連等并發癥。適應癥及注意事項：①無腦疝形成；②頭痛劇烈用止痛藥不能控制，又無局灶定位體征；③腰穿動作要輕柔，放液速度要慢，以防形成腦疝。第二十頁，共二十三頁。六、治療(續)（8）血管介入治療全稱為：DSA全腦血管造影+可脫性彈簧圈栓塞術，在X線監視下，導管從股動脈、腹主動脈、頸內動脈將球囊、微型彈簧圈等栓塞材料送入動脈瘤或畸形的血管內進行填塞，防止再出血；對CVS則可采用血管內球囊擴張，恢復腦血