岳敏護理查房蛛網膜下腔出血病人的護理1精品PPT|借鑒參考第一頁，共三十八頁。主要內容一、疾病相關知識二、病例資料三、護理問題四、查房情況小結2精品PPT|借鑒參考第二頁，共三十八頁。1、顱腦結構

二、疾病相關知識3精品PPT|借鑒參考第三頁，共三十八頁。顱腦結構

4精品PPT|借鑒參考第四頁，共三十八頁。2、蛛網膜下腔出血概念由于腦底部或腦表面血管破裂，血液進入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征。5精品PPT|借鑒參考第五頁，共三十八頁。蛛網膜下腔出血（SAH）（三）外傷性SAH（一）原發性SAH（四）自發性SAH繼發性SAH（二）3、出血類型6精品PPT|借鑒參考第六頁，共三十八頁。4、常見病因與誘因1.先天性動脈瘤：最多,好發于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形：先天發育異常。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎、煙霧病等。5.誘因：情緒激動、過分用力等。7精品PPT|借鑒參考第七頁，共三十八頁。血液蛛網膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細胞破壞血管活性物質腦積水并發癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水。痛覺敏感結構劇烈頭痛5、病理生理腦壓急劇升高高顱壓表現8精品PPT|借鑒參考第八頁，共三十八頁。SAH的臨床表現25341年齡起病急驟頭痛與嘔吐腦膜刺激征意識與精神癥狀

5、臨床表現各年齡均可發病，以青壯年多見；先天性動脈瘤破裂者多在20~40歲突然用力或情緒興奮等誘因，出現頭痛、嘔吐，數分鐘或數小時內發展到最嚴重程度突發劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神癥狀。(1)頸項強直(2)克尼格氏⑶布魯辛斯征9精品PPT|借鑒參考第九頁，共三十八頁。1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高2.CT:確診SAH的首選方法3.眼底檢查4.腦動脈造影CT檢查6、輔助檢查10精品PPT|借鑒參考第十頁，共三十八頁。輔助檢查11精品PPT|借鑒參考第十一頁，共三十八頁。1.絕對臥床休息

2.控制血壓

7、治療3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。一般要保持在平時水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。

一般應用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。12精品PPT|借鑒參考第十二頁，共三十八頁。5.止血劑的應用6.腰穿放腦脊液治療7.手術治療抗纖溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。發病后24-72h內進行。但病情不穩患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發展危急生命。病情穩定后行DSA檢查，如存在動靜脈畸形、血管瘤可行手術治療。13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共三十八頁。一、病例資料1、病史匯報

患者胡書華，女性，41歲，因“頭昏、頭痛2小時”于2015.02.03急診以“蛛網膜下腔出血”收入院。病史特點：1.患者系中年女性，起病急，病程短。2.入院前2小時患者晚餐后再無明顯誘因下出現頭昏、頭痛，以頭部劇烈脹痛為主，不伴又眼部脹痛，不伴惡心，嘔吐，不伴肢體功能障礙，不伴意識障礙，不伴胸悶、氣促，患者家屬發現后立即送往我院，急診行頭顱CT示“蛛網膜下腔出血”，立即轉入我科進一步治療，患病以來，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.既往史：既往體健，否認輸血史，否認‘高血壓、糖尿病’等病史，否認‘肝炎、結核’等傳染病史，否認手術外傷史，否認輸血史，否認藥物過敏史，預防接種不詳。4.查體：BP150/90mmhg，平車入院，神志清楚，查體合作。頸軟，無頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗糙，為聞及干濕鳴音。心率次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。專科查體：神志清楚，精神可，言語清晰，定向力，計算能力、記憶、理解判斷等高級中樞功能正常，雙眼球活動正常，瞳孔等大、形圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏。雙鼻唇溝基本對稱，伸舌居中，咽反射存在，軟腭動度可。轉頸、聳肩正常。四肢肌力、肌張力正常，深、淺復合感覺正常，深淺反射正常，腦膜刺激征（+）。

14精品PPT|借鑒參考第十四頁，共三十八頁。PPT內容概述岳敏。1.腦脊液:腦脊液呈均勻血性，壓力增高。2.CT:確診SAH的首選方法。但病情不穩患者不適于急性期手術，除非顱內血腫的發展危急生命。減輕腦水腫、降低顱內壓——甘露醇Q8h。止血——氨甲環酸1gQ12h。保護胃粘膜、預防消化道潰瘍——奧美拉唑。改善循環——甲氯芬酯。營養腦細胞——胞磷膽堿。急診頭顱CT提示：第四腦室見出血征象，蛛網膜下腔出血。100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。⑶必要時請營養科會診，給予特殊營養飲食。⑷協助進食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。⑵鼓勵患者多飲溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。⑴觀察患者睡眠形態及與疾病的關系，必要時行睡眠監測。⑵創造良好的睡眠環境，保障睡眠時間。⑴根據醫囑制定周密的治療計劃，嚴格執行治療。效果評價：患者治療完成及時，效果好。⑴加強翻身拍背1/1-2小時，按摩受壓部位皮膚。37第十五頁，共三十八頁。輔助檢查5.輔助檢查：2月3日頭顱CT示：第四腦室見出血征象，蛛網膜下腔見出血征象。2月5日CTA:1.左側頸內動脈虹吸部及基底動脈末端小結節突起，考慮動脈瘤可能2.右側椎動脈局部膨隆3.蛛網膜下腔出血16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共三十八頁。患者braden評分--19分1.感知-4分沒有改變2.潮濕-4很少潮濕3.移動能力-4不受限4.活動能力-1臥床不起5.營養攝取—4攝入良好6.摩擦力/剪切力——2有潛在危險患者morse評分–25分靜脈治療5分特殊藥物20分患者自理能力評分：20分患者疼痛評分：10分17精品PPT|借鑒參考第十七頁，共三十八頁。2、治療方案

醫囑：一級護理，下病危，吸氧3升/分，心電監護，保留導尿，低鹽低脂飲食，糾正電解質紊亂，防治并發癥及對癥支持治療。

減輕腦水腫、降低顱內壓——甘露醇Q8h止血——氨甲環酸1gQ12h保護胃粘膜、預防消化道潰瘍——奧美拉唑改善循環——甲氯芬酯營養腦細胞——胞磷膽堿苯巴比妥鈉0.1gimQ8h羅通定60mgimQ8h18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共三十八頁。3、檢查結果急診頭顱CT提示：第四腦室見出血征象，蛛網膜下腔出血；19精品PPT|借鑒參考第十九頁，共三十八頁。2015.2月4日抽血檢查提示：

尿素9.50mmol/L尿酸491umol/Lk+3.18mmol/L氯95.7mmol/L血糖12.99mmol/L甘油三酯2.18mmol/L20精品PPT|借鑒參考第二十頁，共三十八頁。病程演變2月3日22:23患者煩躁不安。處理:遵醫囑靜脈推注地西泮10mg。無明顯緩解后醫囑暫時觀察23：09患者仍煩躁不安，并伴有胡言亂語。處理：遵醫囑靜脈滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h輸入。23:56患者訴頭痛，仍有煩躁不安及胡言亂語。處理：遵醫囑肌注曲馬多100mg.2月4日03:12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解。處理：給予調節患者地西泮組液體為125ml/h靜脈輸入。遵醫囑給予哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg肌注。10分鐘后患者安靜休息。21精品PPT|借鑒參考第二十一頁，共三十八頁。三、護理問題現存護理問題：P1.疼痛P2.有再出血的危險P3.營養失調:低于機體需要量P4.生活自理能力受限P5.SAH相關知識缺乏P6.排便形態紊亂P7.睡眠形態紊亂（次優）22精品PPT|借鑒參考第二十二頁，共三十八頁。潛在護理問題：P8.有治療缺失的危險P9.有皮膚完整性受損的危險P10.有情緒改變的危險P11.有發生墜積性肺炎的危險P12.有墜床、跌倒的危險P13.潛在并發癥：有發生腦疝的危險護理問題23精品PPT|借鑒參考第二十三頁，共三十八頁。P1.疼痛相關因素：與出血刺激腦膜以及腦水腫有關。

護理目標：患者感覺舒適護理措施：⑴評估記錄頭痛的部位,性質及程度，頭痛評分，根據分值給予對癥處理。⑵臥床休息，抬高頭部l5—3O度，采取舒適體位；⑶保持室內環境安靜、光線柔和，避免聲光刺激，杜絕不必要的探視；⑷向病人講解緩解頭痛的方法，如深呼吸等。遵醫囑使用脫水劑、止痛劑等藥物緩解頭痛。⑸觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀。效果評價：疼痛評分由10分降至7分，患者頭痛有所減輕護理問題24精品PPT|借鑒參考第二十四頁，共三十八頁。P2.有再出血的危險相關因素：與顱內血管破裂有關。護理目標：避免再出血發生。

護理措施：⑴避免腹壓及顱內壓增高因素，防感冒咳嗽；⑵臥床休息，保持情緒穩定，環境適宜，大便通暢；⑶遵醫囑使用止血藥、緩解血管痙攣藥物等。⑷觀察全腦征情況及頭痛情況。效果評價：無再出血征象護理問題25精品PPT|借鑒參考第二十五頁，共三十八頁。P3.營養失調:低于機體需要量相關因素：與長期胃病、短期嘔吐有關。

護理目標：營養滿足機體需要，促進早日康復。護理措施：⑴評估患者進食情況，宣教合理飲食的方法；⑵給予質軟、營養豐富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、魚、粥類等。少量多餐，進食勿過飽，避免嘔吐；⑶必要時請營養科會診，給予特殊營養飲食。⑷協助進食，觀察患者進食及有無嘔吐情況。效果評價：患者無嘔吐，但進食少，不能滿足機體需要。進一步措施：請營養科會診，給予特殊營養液。護理問題26精品PPT|借鑒參考第二十六頁，共三十八頁。護理問題P4.生活自理受限相關因素：與疾病需要嚴格臥床休息有關。護理目標：生理需要得到滿足。

護理措施：⑴告知患者嚴格臥床休息的重要性，滿足一切生理需要，協助進食；⑵每日行晨晚間護理，保持清潔衛生；⑶協助患者完成床上解便，及時清潔會陰及肛周皮膚。效果評價：患者生理需要得到滿足27精品PPT|借鑒參考第二十七頁，共三十八頁。P5.SAH相關知識缺乏相關因素：與患者未接觸過SAH疾病知識有關。護理目標：患者了解疾病相關知識，能按要求配合治療護理及預防再出血。護理措施：⑴評估病人知識缺乏的程度和接收能力，制定教育計劃；⑵按計劃進行疾病知識宣教；⑶了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度，必要時反復宣教。效果評價：患者能按要求配合治療護理，了解預防再出血的重要性。護理問題28精品PPT|借鑒參考第二十八頁，共三十八頁。P6.便秘相關因素：與嚴格臥床，胃腸蠕動減慢有關。護理目標:病人至少2-3天排出成形的軟便一次。護理措施⑴順時針腹部按摩每日4-5次。⑵鼓勵患者多飲溫開水，多進食水果、蔬菜等粗纖維食物。⑶按醫囑使用緩瀉劑，必要時使用開塞露塞肛。⑷鼓勵病人養成定時排便習慣。效果評價：患者住院期間未訴腹脹，未解大便。護理問題29精品PPT|借鑒參考第二十九頁，共三十八頁。P7.睡眠形態紊亂

相關因素：與頭痛，以往睡眠質量差有關。護理目標：提高患者睡眠質量，精神狀態好。護理措施⑴觀察患者睡眠形態及與疾病的關系，必要時行睡眠監測。⑵創造良好的睡眠環境，保障睡眠時間。⑶去除引起失眠的因素，必要時針對患者睡眠形態給予鎮靜安眠藥物。效果評價：患者使用苯巴比妥鈉針治療，頭痛減輕，每晚睡眠5小時左右。護理問題30精品PPT|借鑒參考第三十頁，共三十八頁。P8.有治療缺失的危險

相關因素：與治療藥物多，時間要求高有關。護理目標：保障各項治療按時完成，達到療效。護理措施⑴根據醫囑制定周密的治療計劃，嚴格執行治療。⑵保持雙靜脈留置針通道，按治療要求控制好速度，注意觀察有無靜脈炎發生。⑶需要多班配合的做好交接班，組長加強檢查指導，防止出現遺漏。⑷嚴密觀察治療效果，及時反饋信息。效果評價：患者治療完成及時，效果好。護理問題31精品PPT|借鑒參考第三十一頁，共三十八頁。護理問題P9.皮膚完整性受損的危險

相關因素：與活動障礙和長期臥床有關護理目標：患者皮膚保持完好護理措施：⑴加強翻身拍背1/1-2小時，按摩受壓部位皮膚；⑵保持床單位干燥整潔，必要時使用氣墊床；⑶做好各項基礎護理，保持皮膚清潔；⑷保障營養充足，保持皮膚彈性。效果評價：患者皮膚完好。32精品PPT|借鑒參考第三十二頁，共三十八頁。P10.有情緒改變的危險

相關因素：與患者知識缺乏及需要長期臥床、進一步檢查治療有關護理目標：患者不發生焦慮、抑郁等心理問題護理措施：⑴責任護士及時給患者提供疾病相關知識，避免患者出現焦慮、抑郁情緒；⑵多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法，對患者的需求給予合理滿足；⑶鼓勵家人陪伴，給患者心理支持，告知家屬勿在病人面前提及經費問題。效果評價：患者情緒穩定，無心理問題。護理問題33精品PPT|借鑒參考第三十三頁，共三十八頁。P11.