護理疑難病例討論

急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎護理查房

討論目的隨著護理學科的不斷發展和整體護理模式的推廣，護理內涵發生了巨大的變化。目前，很多患者合并癥多，夾雜癥多，當病人出現非本?？频膯栴}，護理效果往往得不到最佳的保證，為遵循“以病人為中心，以質量為核心”的準則，開展疑難病例討論，從而提高護理水平。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介患者段輝榮性別男年齡71歲診斷：1.急性壞死性胰腺炎2.ARDS

3.肺部感染4.低血容量性休克5.代謝性酸中毒6.低蛋白血癥7.肝功能損害8.腎功能損害9.電解質代謝紊亂職業退休人員入院時間2015年2月3日急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介病史：患者因“腹痛、腹脹、納差2天，發現肢體無力3+小時”，于2015-2-314:55收入我院神內科，因考慮急腹癥于2015-2-316:10轉入普外科治療，腹部CT提示：急性胰腺炎，于2015-2-318:43轉入我科。經我科的治療和護理，患者病情惡化，于2015-2-916:54轉ICU治療。個人史:出生生長于原籍，無疫區居住生活史，抽煙40年，每天一包，飲酒250g/天，約20余年，近10年來患者進食不規律，無精神創傷及冶游史。急性壞死性胰腺炎護理查房

家族史：否認家族遺傳病史，父母已身故，死因不詳。病歷簡介婚育史：適齡婚育，育有2個子女，配偶子女均健康。心理社會評估：患者性格比較古怪，較固執，遵醫行為差。家庭經濟條件可，此次住院由子女及護工輪流照顧。患者家屬對疾病知識有一定的了解，對于診療的依從性較好，信任醫護人員；但患者欠配合，曾多次自行拔除胃管。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介2015-2-3入科查體：T：38.2℃P：105次/分R：24次/分Bp：70/50mmHg,指氧飽和度:79%,患者神志清楚，精神極差，四肢末端發紺，皮溫低，結膜蒼白，皮膚及鞏膜無黃染；腹部膨隆，呈板狀，全腹部均壓痛及反跳痛，以上腹部為甚，未捫及明顯包塊，雙下肢輕度凹陷性水腫。治療和護理：遵醫囑予以一級護理，中心供氧，心電監測，禁水禁食，胃腸減壓，留置導尿。建立靜脈雙通道擴充血容量,糾正休克后予以抗炎、護胃、抑酶、補液營養支持治療，嚴密觀察病情變化，準確記錄24小時出入量。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介2015-2-411:00T：38.4℃P：134次/分R：24次/分

Bp：142/94

mmHg,指氧飽和度:96%,肢端尚溫暖，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，腹部膨隆，無淺靜脈怒張，無腸型及蠕動波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動性濁音（+）?；颊咭归g一直煩躁不安，曾2次自行拔出胃管，自行拔除留置針1次，要求抽煙，不配合治療。醫護人員予以心理護理后，患者仍然不配合，予以保護性約束。繼續以上治療和護理，同時遵醫囑行氣壓治療Bid，大黃水胃管注入Tid。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介2015-2-509:15T：37.6℃P：130次/分R：32次/分

Bp：149/89

mmHg指氧飽和度：96%。神志清楚，，呼吸急促，訴腹痛、腹脹較前稍緩解，無畏寒、發熱、黃疸，大便稀，量少；小便1400ml，色黃。胃管無胃液引出。肢端尚溫暖，雙肺聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無腸型及蠕動波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動性濁音（+）。繼續維持以上治療和護理，在醫護人員陪同下，急行腹部增強CT及肺部CT檢查，以了解胰腺炎癥、腹水情況及肺部情況。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介2015-2-513:16患者行腹腔穿刺放腹水治療，腹水引流通暢，呈褐色，微渾濁，未見糞便樣物質及鮮血，固定妥善后，留標本送檢，急查腹水常規，生化，淀粉酶及細菌培養。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介2015-2-609:44T：36.8℃P：120次/分R：23次/分

Bp：140/88

mmHg指氧飽和度：95%。患者嗜睡，自訴腹痛及腹脹有緩解，間斷咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣促，無畏寒發熱。大便未解，24小時尿量：1600ml。胃管引出少許黃色胃液，粘稠狀。腹腔引流管引出約150ml褐色液體。雙肺底聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無腸型及蠕動波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊，移動性濁音（+），治療同前，當日遵醫囑輸入人血白蛋白10g，并遵醫囑行霧化吸入2次/日及機械輔助排痰治療2次/日；同時鼓勵患者咳痰。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介2015-2-710:04T：37.8℃P：126次/分R：25次/分

Bp：144/84

mmHg指氧飽和度：97%?；颊呤人加袩┰?，低熱，無畏寒及寒戰，訴腹痛及腹脹明顯，間斷咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣促，無畏寒發熱。大便未解，24小時尿量：3900ml。雙肺底聞及少許濕啰音，腹部膨隆，無腸型及蠕動波，未聞及腸鳴音。全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，移動性濁音（+），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約200ml,胃管幾乎無液體引出，予以重置后，仍然未見液體引出。治療同前，繼續輸入人血白蛋白10g。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介2015-2-810:40T：36.8℃P：125次/分R：23次/分

Bp：185/101

mmHg指氧飽和度：95%。患者嗜睡，精神差，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。稍氣促，無畏寒發熱。大便未解，24小時尿量：3520ml。雙肺聞及濕啰音，右肺更明顯；腹部膨隆，全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，腸鳴音1-2次/分，移動性濁音（+-），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約100ml,胃管幾乎無液體引出，予以重置后，仍然未見液體引出。治療同前。急性壞死性胰腺炎護理查房

病歷簡介2015-2-910:30T：36.6℃P：118次/分R：36次/分

Bp：142/86

mmHg指氧飽和度：80%左右?；颊呤人癫?，偶有咳嗽、咳痰，痰液粘稠，不易咳出。氣促，無畏寒發熱，雙肺聞及濕啰音，右肺更明顯；遵醫囑面罩吸氧，指氧飽和度可維持在95%左右。腹部膨隆，全腹部均壓痛，伴反跳痛及肌緊張，移動性濁音（+-），腹腔引流管通暢在位，引出淺褐色液體約60ml,胃管幾乎無液體引出，大便3次，量少。小便3150ml。治療同前。急查腹部、胸部CT提示1：胰腺周圍滲液較前增多。2：肺炎，右肺上葉為著，雙側胸水，左側稍著。3：肝囊腫?；颊卟∏檫M行性加重，于14:55請ICU會診，考慮重癥胰腺炎，MODS，轉入ICU繼續治療。急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查相關檢查：2015-2-3CT提示：1、急性胰腺炎2、腹水3、雙側胸腔少量積液急性壞死性胰腺炎護理查房

相關檢查：2015-2-5增強CT提示：1、重癥壞死型胰腺炎2、胸、腹腔大量積液3、雙下肺少量炎癥，左側下肺萎陷不張4、腸管反應性積液擴張5、左腎小囊腫輔助檢查急性壞死性胰腺炎護理查房

相關檢查：2015-2-9胸部及腹部CT提示：1、急性壞死型胰腺炎治療后復查，胰周滲液較前片增多2、肝囊腫3、肺炎，右肺上葉為著；雙側胸水，左側稍著。輔助檢查急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-3血常規：WBC:18.7.6×109/L中性粒細胞百分比：82.3%CPR:>200mg/L(0-10)血氣分析：乳酸鹽：3.2mmol/L(1.0-1.7)血淀粉酶：1343U/L(<100)尿淀粉酶：3893U/L(<450)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-4血常規：WBC:20.6×109/L中性粒細胞百分比：88.2%血氣分析：PH:7.258氧分壓:9.06KPa(10.6-13.3)二氧化碳分壓:4.64KPa(4.65-5.99)乳酸鹽：2.2mmol/L(1.0-1.7)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-4肝功提示:總蛋白:48.6g/L(65-85)白蛋白:28.5g/L(40-55)谷丙轉氨酶:21U/L(9-50)谷草轉氨酶:83U/L(15-40)乳酸脫氫酶:560U/L(135-225)總膽紅素:22.7∪mol/L(<20)直接膽紅素：11.7∪mol/L(<10)間接膽紅素：11.0∪mol/L(<12)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-4腎功提示:肌酐:272∪mol/L(30-104)尿素：12.9∪mol/L(1.7-8.3)尿酸：592∪mol/L(202-420)電解質：鉀3.6mmol/L(3.5-5.5)

鈉136.4mmol/L(135-145)

氯96.4(99-110)

鈣1.93(2.25-2.75)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5腹水生化:乳酸脫氫酶:1677U/L(135-225)總蛋白：27.6g/L(65-85)血淀粉酶：352U/L尿淀粉酶：2031U/L血常規提示：中性粒細胞百分比：84.9%CRP>200mg/L(0-10)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5血氣分析：PH:7.419氧分壓:9.37KPa(10.6-13.3)二氧化碳分壓:3.96KPa(4.65-5.99)標準碳酸鹽：20.4mmol/L(

21-24)實際碳酸鹽：18.8mmol/L(21-28)二氧化碳總量：19.7mmol/L(24-32)動脈氧含量：12.04VOL%(15-24)乳酸鹽：<1.0mmol/L(1.0-1.7)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5腎功提示:肌酐:160∪mol/L(30-104)尿素：13.3∪mol/L(1.7-8.3)電解質：鉀3.7mmol/L(3.5-5.5)

鈉140mmol/L(135-145)

氯108.5(99-110)

鈣1.57(2.25-2.75)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5肝功提示:總蛋白:39.1g/L(65-85)白蛋白:20.5g/L(40-55)谷丙轉氨酶:14U/L(9-50)谷草轉氨酶:61U/L(15-40)乳酸脫氫酶:516U/L(135-225)總膽紅素:11∪mol/L(<20)直接膽紅素：7.5∪mol/L(<10)間接膽紅素：3.5∪mol/L(<12)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-5凝血功+D-二聚體檢查提示:活化部分凝血活酶時間：43.0秒（20.0-40.0）纖維蛋白原：5.08g/L(2.0-4.0)D-二聚體：12630∪g/L(0-1000)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-7肝功提示:總蛋白:43.6g/L(65-85)白蛋白:24.2g/L(40-55)谷丙轉氨酶:11U/L(9-50)谷草轉氨酶:48U/L(15-40)乳酸脫氫酶:599U/L(135-225)總膽紅素:8.5∪mol/L(<20)直接膽紅素：6.3∪mol/L(<10)間接膽紅素：2.2∪mol/L(<12)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-7腎功提示:肌酐:129∪mol/L(30-104)尿素：13.4∪mol/L(1.7-8.3)電解質：鉀3.6mmol/L(3.5-5.5)

鈉143.6mmol/L(135-145)

氯108.2(99-110)

鈣1.83(2.25-2.75)急性壞死性胰腺炎護理查房

輔助檢查實驗室檢查：2015-2-7血淀粉酶：217U/L尿淀粉酶：1426U/L血常規提示：中性粒細胞百分比：80.6%WBC:5.46×109/LCRP>200mg/L(0-10)急性壞死性胰腺炎護理查房

護理問題1、體液不足：與禁食、休克有關2、營養失調：低于身體需要量：與禁食、胃腸減壓、炎性滲出、機體消耗大有關3、疼痛：與胰腺及周圍組織發炎有關4、清理呼吸道無效：與雙側肺炎及患者因上腹部劇烈疼痛，懼怕咳嗽引起疼痛有關5、皮膚完整性受損的危險：與患者煩躁不安，及低蛋白有關6、體溫升高：與感染及壞死組織吸收有關急性壞死性胰腺炎護理查房

護理措施1、體液不足（1）搶救休克，快速建立靜脈雙通道擴充血容量，在靜脈無法穿刺成功的情況下，迅速通知醫生進行深靜脈置管，以保證液體的快速輸入。（2）嚴密觀察生命體征：血壓、脈搏、呼吸、尿量及皮膚彈性、末梢循環等變化。預期目標：患者肢端溫暖，生命體征平穩，尿量維持在30ml/小時以上。急性壞死性胰腺炎護理查房

護理措施2、營養失調：低于身體需要量靜脈補充患者的營養攝入，嚴密監測患者電解質變化情況，發現異常，及時報告醫生，調整靜脈補液。預期目標：患者獲得足夠的營養攝入，無電解質紊亂及酸堿平衡失調急性壞死性胰腺炎護理查房

護理措施3、疼痛（1）患者絕對臥床休息，取曲膝側臥位。（2）讓患者家屬陪伴患者，多與患者交談，或是聽音樂等，以分散患者注意力，以減輕疼痛。（