關于脊柱骨折與脊髓損傷第一節脊柱骨折第2頁,共83頁，2024年2月25日，星期天一、概述脊柱骨折（fractureofthespine）是骨科常見創傷，其發生率在骨折中占6.4%；以胸腰段發生率最高，其次為頸椎、腰椎、胸椎，骶椎最少；常可并發脊髓及馬尾損傷；頸椎骨折脫位合并脊髓損傷者最高可達70％，能嚴重致殘甚至喪失生命。第3頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

二、脊柱解剖脊柱是由7節頸椎、12節胸椎、5節腰椎和骶尾骨共同組成人體縱軸支柱。每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。脊柱有四個生理曲度。腰1以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經。第4頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脊柱解剖每個椎骨(vertebrae)包括:椎體(vertebralbody)椎弓根(pedicleofvertebralarch)椎板(laminaofvertebra)上和下關節突(articularprocess)橫突(transverseprocess)棘突(spinousprocess)椎管(vertebralcanal)第5頁,共83頁，2024年2月25日，星期天椎骨由

前縱韌帶、

后縱韌帶、

黃韌帶、

棘間韌帶、

棘上韌帶

椎間盤和關節囊

24個運動節段第6頁,共83頁，2024年2月25日，星期天三、脊柱生物力學三柱劃分法脊柱穩定的“三柱”概念（Denis1983;Ferguson1984）前柱：前縱韌帶，椎體前2/3份和纖維環的前半部分。中柱：椎體后1/3份，纖維環的后半部分和后縱韌帶后柱：關節突關節及關節囊、黃韌帶、骨性神經弓、棘上韌帶和棘間韌帶第7頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脊柱分為前、中、后三柱

Denis1983

Furguson1984

第8頁,共83頁，2024年2月25日，星期天四、脊柱骨折的病因墜落傷：占36%，在發展中國家多見；交通事故傷：占9%，在發達國家已成為脊柱損傷的主要原因；擠壓傷：引起脊柱屈曲性骨折脫位；火器傷：美國和平時期槍傷占25％，在交通事故傷之后，因胸椎有12節最長，其發病率占50％。在戰爭時期可在0.3～12％；生活中損傷：多見于中老年人（骨質疏松癥），常常導致胸腰椎壓縮骨折，也常引起頸椎無骨折脫位脊髓損傷。第9頁,共83頁，2024年2月25日，星期天五、脊柱骨折分類（一）根據損傷病程分類（二）根據損傷機制分類第10頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（一）根據損傷病程分類早期脊柱損傷：損傷三周以內，損傷反應72小時最重，一般持續7天（急性期），一周后逐漸緩解并趨于平穩。陳舊性脊柱損傷：主要表現為急性過程的消退及修復過程，軟組織已初步愈合，損傷脊髓內疤痕形成。第11頁,共83頁，2024年2月25日，星期天（二）按損傷機制分類

暴力是造成骨折的主要原因！因為脊柱有六種運動：Y軸有壓縮、牽拉、旋轉，X軸有屈、伸和側方移位，Z軸有側屈和前后方移位，故脊柱有六種類型損傷。第12頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

胸腰椎骨折的分類：1、單純性楔形壓縮性骨折：僅前柱損傷，較穩定。2、穩定性爆裂性型骨折：有前、中柱損傷，可導致神經損傷。3、不穩定性爆裂性骨折：前、中柱均有損傷。由于脊柱不穩，將導致創傷性脊柱后凸和進行性神經癥狀。4、Chance骨折：屬于不穩定性骨折。5、屈曲－牽拉型骨折：潛在性不穩定性骨折。6、脊柱骨折－脫位（又名移動性骨折）：不穩定性骨折。第15頁,共83頁，2024年2月25日，星期天六、臨床表現1．有嚴重外傷史2．局部疼痛，腰背部或頸部痙攣，不能站立，翻身困難。3．合并腹膜后血腫癥狀：腹脹、腹疼或腸麻痹。4.合并神經損傷表現。第16頁,共83頁，2024年2月25日，星期天七、檢查和診斷1．詳細詢間病史，注意其他部位損傷（復合傷的判斷）。2．全面、有目的地進行體格檢查。檢查時要先處理緊急情況，搶救病人生命。3．逐個進行，望、觸、動、量順序。4．檢查是否有脊髓損傷。5.X線檢查：首選6．CT或MRI檢查。第17頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

※有嚴重外傷病史，高空墜落，重物撞擊背部。※胸腰椎局部疼痛、站立及翻身困難，腹膜后血腫刺激腹腔神經節，腸蠕動減慢，出現腹痛、腹脹甚至腸麻痹癥狀。※檢查時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。※注意多發傷，常合并顱腦、胸、腹臟器的損傷，先處理緊急情況，先搶救生命。※檢查脊柱時暴露要全面，從上至下逐個按壓棘突，如發現位于中線部位局部腫脹和明顯壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。

第18頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

一般記錄肢體自主活動、感覺及兩便的功能情況，相加后即位病人的截癱指數。

0

代表功能完全正常或接近正常；

1

代表功能部分喪失；

2代表功能完全喪失或接近完全喪失。

截癱指數

第19頁,共83頁，2024年2月25日，星期天八、急救搬運1．用木板或門板搬運2．搬運方法：滾動法，平托法。3．對頸椎損傷病人，專人牽引，嚴禁強行搬動頭部。第20頁,共83頁，2024年2月25日，星期天九、急救搬運搬運方式最重要，禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態。頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉頭頸部。第21頁,共83頁，2024年2月25日，星期天九、脊柱骨折的治療第22頁,共83頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨折、脫位治療頸椎骨折、脫位穩定性損傷：輕度壓縮性骨折：頜枕帶牽引復位，石膏固定三月；能減少遠期并發癥。不穩定性損傷：環樞椎骨折脫位、頸椎半脫位、明顯壓縮性骨折、關節突交鎖、粉碎性骨折合并神經損傷者。1.急診行顱骨牽引，持續牽引3～4周；如合并脊髓和神經損傷則宜持續牽引至骨愈合。2.石膏固定三月。3.復位困難者或陳舊性損傷者，宜選擇手術治療。第23頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

頸椎1～2半脫位頸環樞椎半脫位第24頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共83頁，2024年2月25日，星期天胸腰椎骨折單純壓縮性骨折的治療。

椎體壓縮<1/5或年老體弱者：臥床休息，腰部墊枕，三月后下床活動；

椎體壓縮>1/5而<1/3的青壯年：手法復位，石膏外固定三月。椎體壓縮>1/3或者楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片顯示骨片向椎管突入病例，手術治療為主。第26頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二桌復位法第27頁,共83頁，2024年2月25日，星期天雙踝懸吊復位法第28頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共83頁，2024年2月25日，星期天老年胸腰椎骨折的治療原發病因：骨質疏松直接原因：輕微外傷后果：后背疼痛、駝背！治療方法：⑴臥床休息1月后腰圍保護下起床活動；同時進行對癥處理；⑵單純骨水泥椎體成形術：簡單、費用低，但是不能很好恢復椎體正常形態；⑶椎體球囊成形術：效果最好，能恢復椎體正常形態高度，但是費用昂貴（4萬元左右）。第30頁,共83頁，2024年2月25日，星期天經皮椎體成形術經皮椎體成形術（percutaneous

vertebroplasty，PVP）是一種新的脊柱微創技術，采用經皮穿刺的方法，通過椎弓根或直接向椎體內注入人工骨，以達到增強椎體強度和穩定性，防止塌陷，緩解腰背疼痛，甚至部分恢復椎體高度的目的。第31頁,共83頁，2024年2月25日，星期天微創：經皮椎體成形術第32頁,共83頁，2024年2月25日，星期天PVP適應癥PVP主要用于治療椎體惡性腫瘤及其所致的壓縮性骨折、骨髓瘤、血管瘤、骨質疏松所致的壓縮性骨折、創傷性椎體骨折。第33頁,共83頁，2024年2月25日，星期天PVP禁忌癥有凝血功能障礙及不能行急診椎板切除減壓的患者不宜作PVP。相對禁忌證為：椎體廣泛性骨質破壞，后緣不完整者；椎體壓縮程度超過75%者；椎體塌陷或腫瘤擴散致硬膜囊及神經根壓迫者；成骨性轉移瘤。第34頁,共83頁，2024年2月25日，星期天PVP并發癥PVP與PKP可能的并發癥包括：感染、硬膜外血腫、肋骨骨折、術后再骨折(鄰近椎體/手術椎體)及與骨水泥滲漏有關的神經癥狀、全身性癥狀甚至是肺栓塞等。第35頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脊柱骨折開放手術指征①椎體壓縮1/3及以上②椎體后凸畸形角大于30°③脊柱骨折-脫位有關節突交鎖④脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩定因素存在者⑤影響學顯示有碎骨片突入椎管內壓迫脊髓者⑥截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者⑦嚴重骨質疏松性椎體骨折，保守無效，可行PVP或PKP術同時要注意是否合并其他臟器損傷、其他骨關節部位損傷、脊柱轉移瘤，必要時急診外科留觀，留意如顱內遲發型出血，主動脈夾層或動脈瘤，肝脾破裂，腎挫傷等第36頁,共83頁，2024年2月25日，星期天腰1～2椎外傷性半脫位第37頁,共83頁，2024年2月25日，星期天術

后

X

光

片第38頁,共83頁，2024年2月25日，星期天典型病例：T12~L1脫位（Ⅲ°）伴截癱術前術后X光片第39頁,共83頁，2024年2月25日，星期天腰2椎粉碎性骨折術前術后X光片第40頁,共83頁，2024年2月25日，星期天胸10～11椎骨折伴全癱（術前）第41頁,共83頁，2024年2月25日，星期天后路椎管減壓復位內固定術（術后）第42頁,共83頁，2024年2月25日，星期天十、脊柱骨折的并發癥1、呼吸衰竭和呼吸道感染;2、泌尿生殖道的感染和結石;3、褥瘡;4、體溫失調5、深靜脈血栓形成第43頁,共83頁，2024年2月25日，星期天？病例：一外傷病人，胸腰椎骨折并截癱，合并有多發肋骨骨折，連枷胸，氣胸，異常呼吸，作為首診醫師，該病人首先收治哪個科室？第44頁,共83頁，2024年2月25日，星期天第二節脊髓損傷第45頁,共83頁，2024年2月25日，星期天一、解剖概要解剖概要脊神經共有31對，即頸神經8對、胸神經12對、腰骶神經各5對和一對尾神經。脊神經自脊髓發出后，除上2對頸神經向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神經根則縱行形成馬尾。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發癥。第46頁,共83頁，2024年2月25日，星期天二、脊髓損傷的發病率在我國的年發病率：34.3人次/每百萬人次(上海市1991年)；估計我國每年發生1萬例脊髓損傷；在發達國家………：13.3～45.9人次/每百萬人次；日本新宮報道1990年發生脊髓損傷4876例，為50/100萬人；大多數國家每年新增8千～1萬人次；男女比例：男性占85％，其中大多數是16～30歲；發展中國家：全癱占75％、不全癱占25％；在發達國家因搶救處理及時,全癱與不全癱比例為22：78。第47頁,共83頁，2024年2月25日，星期天三、脊髓損傷臨床分類脊髓震蕩：

最輕的脊髓損傷，脊髓受到強烈震蕩后立即發生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失，在組織學上無病變，只是暫時性功能抑制，在數分或數小時內可以完全恢復。脊髓損傷又分不完全性脊髓損傷和完全性脊髓損傷。第48頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

不完全性脊髓損傷:

預后相對較好.

前脊髓綜合癥：受傷平面以下運動功能喪失，但位置覺和觸覺存在。

后脊髓綜合癥：運動存在，感覺異常，行走不穩。中央脊髓綜合癥：常有頸椎過伸型損傷造成；運動感覺上肢重于下肢，近端重于遠端。脊髓半切綜合癥：傷側運動和本體感覺消失，對側痛覺和溫覺消失。第49頁,共83頁，2024年2月25日，星期天完全性脊髓損傷：預后差.

損傷平面以下感覺、運動完全消失，不出現球海綿體反射。見于胸12椎以上的骨折，

Holdsworth等認為完全性截癱48小時而無絲毫恢復者，其功能將永久喪失。第50頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脊髓斷裂：預后差.脊髓受壓：移位的椎體、骨片、破碎的椎間盤均可壓迫脊髓組織，及時解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復。馬尾損傷：主要表現為會陰部感覺，運動及相應器官功能障礙；預后好。

第51頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脊髓水腫第52頁,共83頁，2024年2月25日，星期天無

骨

折

脫

位

頸

脊

髓

損

傷第53頁,共83頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現

頸髄損傷：四肢癱.胸髄損傷：截癱.－－早期為弛緩性癱瘓，2～3周后逐漸表現為痙攣性癱瘓，出現病理反射和一些淺反射。腰髄及脊髓圓椎損傷：會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。馬尾綜合癥：弛緩性癱瘓。第54頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內，使脊髓或馬尾神經產生不同程度的損傷。截癱(paraplegia)——胸腰段脊髓損傷使下肢的感覺、運動產生障礙；

“四癱”—

頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經功能障礙，為四肢癱瘓。第55頁,共83頁，2024年2月25日，星期天幾個概念·脊髓震蕩·脊髓休克·前脊髓綜合癥·中央脊髓綜合癥·后脊髓綜合癥·脊髓半切綜合癥·脊髓圓錐綜合癥·馬尾綜合癥第56頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

脊髓震蕩

與腦震蕩相似，是輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強烈震蕩后立即發生遲緩性癱瘓。損傷平面以下感覺、運動、反射和括約肌功能全部喪失。因在組織形態學上并無病理變化發生，只是暫時性功能抑制，在數分鐘或數小時內即可完全恢復。第57頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脊髓休克各種較重的脊髓損傷后均可立即發生損傷平面以下遲緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理現象，稱之為脊髓休克。2-4周后這一現象可根據脊髓實質性損害程度的不同而發生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個完全不同的概念。第58頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

1、脊髓震蕩

2.脊髓休克

平面以下脊髓功能處于生理停滯狀態。脊髓實質無損傷。一般經過數小時至數周感覺和運動開始恢復5.不留任何神經系統后遺癥斷面以下的脊髓暫時處于無反應狀態。脊髓實質損傷長。持續約數周至數月。最早出現的是球海綿體反射和肛門反射不同程度硬癱第59頁,共83頁，2024年2月25日，星期天前脊髓綜合癥(anteriorcordsyndrome)脊髓前側損傷，并有少量后柱感覺通路受損。下肢癱瘓重于上肢癱瘓而深感覺的壓力和位置覺存在。此型損傷的預后為不完全性損傷中最差者。第60頁,共83頁，2024年2月25日，星期天中央脊髓綜合癥(centralcordsyndrome)

常為脊柱過伸性損傷，在老年病人原先常有頸椎病。表現上肢功能喪失重于下肢功能喪失，脊髓遠端運動功能優于脊髓近端運動功能此系因上肢的皮質脊髓束的軀干纖維的組成位于中央。

第61頁,共83頁，2024年2月25日，星期天后脊髓綜合癥(posteriorcordsyndrome)：

脊髓受損平面以下運動功能存在，但感覺分布區消失。

Brown-Sequared綜合征：

亦稱脊髓半切綜合癥，為脊髓一側受損，傷側的運動和本體感覺喪失，而對側的痛覺和溫覺喪失。第62頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脊髓圓錐綜合癥

Conusmedullarissyndrome

脊髓圓錐指S3～5脊髓段，此處脊髓末端為錐形，故稱圓錐。其位于L1椎節。當僅圓錐損傷時骶副交感神經核損傷。下肢神經的感覺和運動存在，鞍區感覺障礙括約肌功能喪失排便、排尿和性功能障礙肛門反射和球海綿體反射消失第63頁,共83頁，2024年2月25日，星期天馬尾綜合癥

caudaequinasyndrome

L1以下為馬尾神經在此平面以下受損神經的感覺和運動功能障礙，膀胱和直腸功能障礙。第64頁,共83頁，2024年2月25日，星期天

一般記錄肢體自主活動、感覺及兩便的功能情況，相加后即位病人的截癱指數。

0代表功能完全正常或接近正常；

1代表功能部分喪失；

2代表功能完全喪失或接近完全喪失。

截癱指數

第65頁,共83頁，2024年2月25日，星期天Frankel神經功能分級A級——完全性癱瘓B級——僅有感覺，感覺保留程度不一，無自主運動。C級——無功能的運動。部分肌力1～3級，肢體不能完成功能活動。D級——存在有用的運動功能。主要肌力3～5級，能行走，但殘留一定神經功能障礙如行走不穩等。E級——運動和感覺完全正常。第66頁,共83頁，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭與呼吸道感染

泌尿生殖的感染和結石褥瘡體溫失調五、并發癥Complication

第67頁,共83頁，2024年2月25日，星期天六、處理原則

盡早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復的首要問題，對椎體骨折或骨折脫位，盡早行閉合復位或手術復位（6～8小時以內）；穩定脊柱：對不穩定性骨折復位和減壓后行固定術，避免再移位；加強功能鍛煉；防止發生并發癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。第68頁,共83頁，2024年2月25日，星期天七、脊髓損傷的藥物治療1）激素：穩定細胞膜、維持創傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強龍的應用（詳見后）；地塞米松，20mg靜滴，應用18天；2）滲透性利尿劑：減輕脊髓水腫；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分鐘靜滴，4～6小時一次，應用7～10天。3）增進脊髓血流量的藥物：尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；7～14天后改口服60mg/4h。納酪酮，10mg/kg，2小時一次。

第69頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4）神經生長因子(NGF):是神經營養因子大家族中的一員。神經生長因子即可以在手術中脊髓損傷區局部一次應用（1000～2000pg），也可術后肌肉注射(1000pg/d,連續30天)。尤其適合不全癱患者。5）單唾液酸神經節苷脂（GML）：體外實驗研究發現，外源性神經節苷脂與神經細胞膜結合后能明顯增強神經生長因子功能，促進神經再生。初步實驗研究顯示，在急性期應用有助于脊髓功能恢復，特別是對白質中長束傳導功能的恢復有促進作用。臨床研究顯示后期應用仍有助于脊髓功能損傷的恢復。用法：8mg/kg,連續18～30天。第70頁,共83頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷的激素治療1、甲強龍（MP）是當前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物；藥理：①MP是一種半合成糖皮質激素，其抗炎作用是氫化可的松的5倍；②MP有更長的作用時間，其血漿半衰期為2.5h，而前者為1.5h，③生物半衰期氫化可的松為8～12h，甲強龍為12～36h，在體內經過肝臟脂酶代謝成為游離類固醇，才可能通過血-腦屏障產生神經保護作用。第71頁,共83頁，2024年2月25日，星期天2、神經保護作用及機制：①抑制脂質水解；抑制脂質過氧化；②維持神經組織血供，防止損傷擴散到鄰近細胞；③維持需氧的能量代謝；④降低毛細血管通透性，減輕水腫；⑤抑制細胞內Ca離子的積蓄；⑥減少神經絲退化；⑦增強神經的興奮性和突觸的傳遞。第72頁,共83頁，2024年2月25日，星期天3、甲強龍的應用方法和時限應明白：脊髓損傷后的繼發性損傷，應用大劑量MP，具有明顯的保護損傷后神經細胞和其它細胞膜作用，早期應用能減輕脊髓損傷缺血的發展，但不能轉變其進展，早期應用MP足以產生抗氧化作用。時限：實驗和臨床觀察證實MP在傷后8h以內應用，超過8h應用無效。具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量15分鐘內靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔45分鐘，然后以5.4mg/(kg.h)，連續23h靜脈滴入。第73頁,共83頁，2024年2月25日，星期天4、甲