關于硬脊膜穿破后頭痛的原因和處理一、定義

國際頭痛協會對硬膜穿破后頭痛(PDPHA)的定義是：在腰穿后7天內出現頭痛并且在穿刺后14天內消失。直立后頭痛會在15min內加劇，再次平臥后又會在30min內消失或緩解。它通常發生在額部、枕部或兩邊都出現，也會出現在頸肩部。一般發生在48h內，但也有25%的病例發生在3天后。其伴隨癥狀有惡心、嘔吐、視覺障礙、聽覺改變等。第2頁,共13頁，2024年2月25日，星期天二、發生率

Choi對產科PDPHA進行了分析統計硬膜外穿刺誤穿破硬脊腰的發生率是1.5%。穿破硬脊膜發生PDPHA的發生率是52.1%。腰穿針：25Gwhilace針：2.2%24Gsprotte針：3.5%25Quincke針：6.3%第3頁,共13頁，2024年2月25日，星期天三、病因

1.一般認為PDPHA是由于腦脊液從硬脊膜破口處滲漏而引起。腦脊液總量：150ml。顱內75ml，椎管內75ml。Kunkle的志愿者試驗：腦脊液從腰麻針丟失10%可明確地引起頭痛，而注入等量的生理鹽水會使頭痛得以緩解。1例PDPHA病人。MRI發現硬膜外間隙有聚集的腦脊液。分析(假說)：泄漏的速度大于產生的速度(產生速度0.35ml/min)。腦脊液壓力下降會導致顱腔內缺少緩沖，顱腔內敏感組織受牽拉而引起。

第4頁,共13頁，2024年2月25日，星期天2.頭痛是由腦靜脈擴張引起。腦脊液丟失導致腦脊液壓力降低，但顱內靜脈壓力不會降低，這種壓力差引起靜脈擴張。3.空氣壓力驟減法驗證是否進入硬膜外腔時意外刺破硬脊膜，空氣進入脊髓鞘內引起頭痛。第5頁,共13頁，2024年2月25日，星期天2955例病人作3730次硬膜外穿刺，用空針帶1~5ml生理鹽水或空氣作壓力驟減試驗進入硬膜外腔，意外刺破硬脊膜，空氣組2.6%，鹽水組2.7%。頭痛發生率：空氣組66.7%，鹽水組9.8%?？諝饨M78%CT掃描可在脊髓鞘內發現氣泡。第6頁,共13頁，2024年2月25日，星期天四、危險因素

影響PDPHA發生率主要因素是穿刺技術和穿刺針的選擇。1.穿刺技術斜面針：斜面與硬脊膜方各平行，發生率低。斜面與硬脊膜方向垂直，發生率高原因：①硬脊膜是由膠原和彈性纖維組成，也是一種層狀結構，主要由圍繞中心的層狀物質和散在的纖維組成。新鮮尸體硬脊膜穿刺，斜面與硬脊膜平行的出現“罐頭蓋”現象，斜面垂直的則往往是一個園洞。

②腰部硬脊膜厚薄不一致，薄的地方形成圓洞大。

第7頁,共13頁，2024年2月25日，星期天2.穿刺針針越細PDPHA發生率越低，斜面針更明顯。也有作者認為，鉛筆頭針和斜面針沒有區別。3.產程影響

33例誤穿硬膜病人，23例平產，17例頭痛；10例行剖宮產，4例頭痛。原因：第二產程腹部壓力增大→腦脊液壓力升高→腦脊液丟失增高。

第8頁,共13頁，2024年2月25日，星期天五、預防和治療

1.預防：(1)硬膜穿刺后板床平臥休息。休息時間長短研究結果不盡相同。(2)穿破硬脊膜，可選擇在蛛網膜下腔置管，可使破口處產生炎癥反應造成裂口閉合。Agad研究：115例產婦，分為三組。PDPHA發生率：①組不放置導管：91.1%；②組分娩后拔出導管：51.45%；③組導管留置24h6.2%。(3)硬脊膜穿破后在硬膜外腔注入鹽水10ml。第9頁,共13頁，2024年2月25日，星期天2.治療保守治療：臥床休息、鎮痛、靜脈輸液。其他藥物治療：咖啡因——增加腦血管阻力，降低腦血流量和腦血容量。(報導1例嚴重癲癇發作)。舒馬曲坦——腦血管收縮劑，與5-羥色胺受體結合引起血管收縮(5mg皮下注射)。第10頁,共13頁，2024年2月25日，星期天有創治療：(1)硬膜外腔注入鹽水：①通過注入鹽水提高硬膜外腔的壓力，從而減少腦脊液的外流。結果：只能暫時緩解PDPHA，鹽水吸收后作用即消失。②連續硬膜外輸注鹽水——報導效果較好。③硬膜外腔注入右旋糖苷，在硬膜外腔吸收緩慢，效果滿意，但注射部位有灼熱感和感覺遲鈍。第11頁,共13頁，2024年2月25日，星期天(2)硬膜外腔注入血液2~3ml，壓縮了硬膜外空間，增加了蛛網膜下腔的壓力；血凝塊進一步阻止了腦脊液的泄漏。效果好，作用持久。①應用時間無定論：24h內——失敗率71%；24h后——失敗率4%