的廣泛應(yīng)用使非人類免疫缺陷病毒感染的繼發(fā)免疫缺陷患兒肺孢子菌肺炎發(fā)病20世紀(jì)初，肺孢子菌首次被發(fā)現(xiàn)，被命名為卡氏肺孢子蟲(pneumocystiscarinii,PC),由于其形態(tài)和生活史與原蟲相似，故歸類為原生動物門單孢子真菌界子囊菌門肺孢子菌綱肺孢子菌目肺孢子菌科，并更名為肺孢子菌[1]。1流行病學(xué)耶氏肺孢子菌呈世界性分布，各國均有病例報道[2]。健康嬰兒多在出生后不久就呈現(xiàn)無癥狀或輕微癥狀的原發(fā)性感染[3]。也有研究發(fā)現(xiàn)PCP是一部分兒童社區(qū)獲得性肺炎的病因，在<6個月營養(yǎng)不良嬰兒中發(fā)病率最高[4]。西班牙的一項橫斷面研究表明，在健康兒童中肺孢子菌血清抗體陽性率為73%,在6歲、10歲和13歲時分別為52%、66%和80%[5]。烏姍娜等[6]的研究也證gM綜合征。在20世紀(jì)80年代繼發(fā)免疫缺陷病導(dǎo)致的PCP主要見于人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患兒，約占51.2%[7]。但隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的推主要見于惡性血液病、腫瘤放化療、長期使用糖皮骨髓/造血干細(xì)胞移植、結(jié)締組織病和自身炎癥性疾病的患兒[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)療后病死率仍達(dá)46.2%[10]。氣候與空氣污染對PCP的發(fā)病也有影響。一項系水平的升高與PCP住院風(fēng)險的增加有關(guān)[11]。早期也有人認(rèn)為PCP發(fā)病率存在種族差異，但有研究報道了相互矛盾的結(jié)果[12]。2致病機(jī)制能障礙，進(jìn)而引起缺氧甚至呼吸衰竭[14]。同時Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞增殖修復(fù)受3相關(guān)檢查3.1病原學(xué)檢查夫染色和甲苯胺藍(lán)染色。六胺銀染色可見PJ包囊壁上特有的括弧樣結(jié)構(gòu)，特異晰顯示PJ結(jié)構(gòu)，目前已少用。傳統(tǒng)染色鏡檢受標(biāo)本和檢驗者技術(shù)限制較大，陽增加，在區(qū)分PJ定植和感染方面更有優(yōu)勢，Damiani等[15]發(fā)現(xiàn)以BALF樣本DNA定量為1600拷貝/mL為臨界值時提示PJ定植的敏感度為100%,特異度為65.5%;以20000拷貝/mL為臨界值時提示PCP的敏感度為76.5%,特異度為100%;當(dāng)在1600～20000拷貝/mL時，(1,3)-β-D葡聚糖(BDG)100ng/L為PCP。L達(dá)95.4%和91.3%[16]。懷疑感染PJ而常規(guī)檢驗無法明確病原體時使用。通常采用呼吸道標(biāo)本，但對于7]的研究提示外周血mNGS敏感度可達(dá)94.5%,特異度達(dá)100%。而李曉琴等[18]研究表明呼吸道和其他體液標(biāo)本mNGS敏感度及特異度均為100%,閾值是≥35bp。2021年《宏基因組高通量測序技術(shù)應(yīng)用于感染性疾病病原檢測中國專家共診斷PCP的敏感度為76.2%,特異度為89.5%。一項納入23項研究共997例PCP患者和3062名對照者的薈萃分析顯示BDG總敏感度和特異度均為95%,但需結(jié)合其他信息綜合診斷，這可能與其不是PJ的特異性標(biāo)記物有關(guān)[21]。還有研究提示初始BDG>800ng/L是非HIV患兒藥物療效的預(yù)測指標(biāo)[22]。研究表明L5%和77%[23],高水平的LDH提示不良結(jié)局[24]。但這一指標(biāo)不特異，受多種因素和疾病影響。S-腺苷甲硫氨酸是一種PJ不能合成的、需從宿主血液攝取的重要代謝產(chǎn)物。研究表明低水平的S-腺苷甲硫氨酸是PC急性感染的敏感指標(biāo) 可以用以輔助診斷PCP,但特異度不高[26]。Msg是PJ細(xì)胞壁的主要蛋白成分，Msg抗體可用于檢測PJ,但需結(jié)合臨床或動態(tài)監(jiān)測抗體變化來判斷定植或顯性感3.3影像學(xué)表現(xiàn)最常見的表現(xiàn)是沿肺門對稱分布的磨玻璃影，見圖1,大部分會合并肺實變。疾影像學(xué)不典型不能完全除外診斷[28]。4診斷標(biāo)準(zhǔn)若滿足以下1～4條可臨床診斷PCP,若滿足2～5條則可明確診斷PCP[29]: (1)高危因素：存在原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷，或長期應(yīng)用免疫抑制劑等。(2)臨明顯，癥狀和體征嚴(yán)重程度不一致。(3)實驗室檢查：血?dú)夥治龃嬖谶M(jìn)行性的不升高，表現(xiàn)為I型呼吸衰竭。(4)影像學(xué)檢查：胸部高分辨CT急性期呈片狀5治療進(jìn)展出現(xiàn)1周內(nèi)開始治療效果最佳?；前芳讗哼?甲氧芐啶(TMP-SMZ)是治療PCP的一線藥物，通過抑制葉酸合成干擾PJ滋養(yǎng)體的增殖。兒童TMP劑量15～20mg/(kg·d),SMZ為75～100mg/(kg·d),每6～8h靜脈滴注1次，若患兒胃 (每日12mg/kg)也顯示出良好的療效，且不良事件發(fā)生率更低[31]。TMP-SM月齡的患兒劑量為30～40mg/(kg·d);>3～<24月齡45mg/(kg·d);青少年每次750mg,每12h口服1次，療程21d[32]。常見不良反應(yīng)包括頭疼、皮噴他脒目前有靜脈給藥和霧化吸入給藥2種方式：靜脈滴注4mg/(kg·d),最大劑量300mg/d,輸注時間≥1h,療程21d;霧化吸入僅限于輕癥患兒[30]。最大劑量為100mg/d,TMP劑量為15mg/(kg·d),分3次口服，療程21d[33]。克林霉素與伯氨喹聯(lián)合應(yīng)用時，克林霉素為30～40mg/(kg·d),最大單次劑量600mg,每6h口服或靜脈滴注1次；伯氨喹為0.25mg/(kg·d)口服，最大劑量15mg/d,療程21d[30]。G6PD缺乏者禁用伯氨喹。常見不良反應(yīng)有且藥物不良反應(yīng)不會增加[34]?？ú捶覂魟┝浚?lt;3月齡：每日25mg/m2;3月齡至1歲：每日50mg/m;>1歲：首劑70mg/m2,此后每日50mg/m2,每日最大劑量70mg,靜脈滴注，療程同TMPSMZ[29,35]。常見率和降低病死率[36]。使用激素的指征為不吸氧狀態(tài)下出現(xiàn)低氧血癥或肺泡動脈氧分壓差>35mmHg,在診斷72h內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素最佳[295d,每次1mg/kg,每日2次；6～10d,每次0.5mg/kg,每日2次；11～21d,每次0.5mg/kg,每日1次[37]。靜脈甲潑尼龍劑量為潑尼松的75%。數(shù)指南建議在標(biāo)準(zhǔn)治療7～8d后再次評估診斷或調(diào)整治療[30]。6預(yù)防SMZ25mg/kg(750mg/m2),最大日劑量分別為320mg和1600mg,每天分2次口服，每周給藥2~3d。然而一些研究顯示每周1次也同樣有效[38],這種給藥方案托伐醌、氨苯砜、噴他脒等。阿托伐醌：1～3月齡和3～12歲30mg/(kg·d),4～24月齡45mg/(kg·d),>13歲1500mg/d,均每日飯后服用1次。氨苯砜：>1歲2mg/(kg·d),最大劑量100mg/d,或每周4mg/kg,最大劑量每周200mg,口服。噴他脒靜脈滴注劑量為4mg/(kg·d),每4周1次；霧化吸入給藥>5歲為每次300mg,每月1次[30,32-33]。7結(jié)語雖然目前PCP的整體診療水平有所提高，但治療后病死率仍高達(dá)46.2%。<5 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