妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病流行病學妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病妊娠與甲狀腺疾病流行病學1流行病學流行病學2妊娠期甲狀腺功能變化

↑，4↑↑，↓碘的需求↑4早期↑，晚期↓正常孕婦各地區應當建立妊娠期特異性參考范圍！妊娠期甲狀腺功能變化正常孕婦各地區應當建立妊娠期特異性參考31、妊娠期特異性參考范圍的制定應當基于陰性、碘攝取充足、無甲狀腺疾病的孕婦群體。（強推薦，高質量證據）2、如果無法獲取本地區或相近地區的妊娠期參考范圍，可以將4.0作為參考上限。（強推薦，中等質量證據）關于參考范圍1、妊娠期特異性參考范圍的制定應當基于陰性、碘攝取充足、無甲4妊娠期甲減臨床甲減4＜妊娠期參考范圍下限＞妊娠期參考范圍上限亞臨床甲減4處于妊娠期參考范圍＞妊娠期參考范圍上限《中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南（2017版）》診斷標準妊娠期甲減臨床甲減《中國成人甲狀腺功能減退癥診治指南（20151、妊娠期未治療的臨床甲減對母體和胎兒均有不良影響。母體：自然流產、早產、先兆子癇、妊娠高血壓、產后出血胎兒：低體重兒、死胎、胎兒智力和運動發育受損等。2、妊娠期亞臨床甲減也增加不良妊娠結局發生的危險。但4治療的獲益仍存在爭議！3、單純陽性的妊娠早期婦女流產、早產、后代認知能力發育障礙風險增加。妊娠期甲減的危害1、妊娠期未治療的臨床甲減對母體和胎兒均有不良影響。妊娠期甲6妊娠期甲減的治療1、妊娠期臨床甲減應立即4足量治療，盡快達標。4替代劑量2.0-2.42、妊娠期前甲減，＜2.5再考慮妊娠。3、妊娠期亞臨床甲減婦女，>正常參考范圍上限，不考慮是否陽性，應開始使用4治療。（中國指南）

妊娠期甲減的治療1、妊娠期臨床甲減應立即4足量治療，盡快達7指南（2017）,參考范圍上限.TSH2.5-10mU/LTPOAb+TPOAb-TSH2.5-ULRRTSHULRR-10TSHULRR-10TSH2.5-ULRR

L-T4治療無需治療考慮L-T4治療考慮4治療指南（2017）,參考范圍上限.TSH8治療目標每4周復查甲狀腺功能，平穩后可延長至6周治療目標每4周復查甲狀腺功能，平穩后可延長至6周91、孕婦每日碘攝入量為250，應當補充碘元素150（碘化鉀形式）；2、孕前3月開始補碘為最佳；3、甲亢患者及接受4治療的甲減患者孕期無需補碘；4、孕期每日碘攝入量不得超過500，以免存在胎兒甲狀腺功能異常的風險。關于妊娠期碘的補充1、孕婦每日碘攝入量為250，應當補充碘元素150（碘化鉀形101、妊娠期臨床甲減患者4劑量恢復至孕前水平；2、妊娠期亞臨床甲減患者產后停藥；3、產后6周復查甲狀腺功能及抗體；4、產后哺乳的甲減和亞臨床甲減患者可以安全服用4。產后管理1、妊娠期臨床甲減患者4劑量恢復至孕前水平；產后管理11妊娠期低T4血癥是指4低于參考值的第10或第5百分位點，而正常。病因不明。部分患者可能與碘、鐵、硒等元素攝入少有關。與妊娠不良結局之間存在相關性，但補充4改善妊娠結局的研究證據仍舊欠缺，故針對此類病人不建議常規4治療。關于妊娠期低甲狀腺激素血癥妊娠期低T4血癥是指4低于參考值的第10或第5百分12妊娠期甲狀腺毒癥主要病因’病合并妊娠相關性甲亢0.2%1-3%患病率妊娠期甲狀腺毒癥主要病因’病合并妊娠相關性甲亢0.13相關性甲亢相關性甲亢141、主要發生于妊娠T1期；2、輕度或自限性甲狀腺毒癥；3、甲亢相關高代謝癥狀輕或無；4、缺乏的特異性表現，如甲狀腺腫大、眼球突出、脛前水腫、等；5、嚴重病例可合并妊娠劇吐；6、與妊娠不良結局無明顯相關性。相關性甲亢—臨床特點相關性甲亢—臨床特點151、對癥支持治療為主a.高代謝癥狀明顯者，可短期、小劑量使用β受體阻滯劑;b.合并妊娠劇吐者，需糾正脫水及電解質紊亂。2、不建議使用T4可于妊娠14-18周可恢復正常，且妊娠早期使用增加致畸形風險！3、每3-4周監測甲狀腺功能相關性甲亢—治療相關性甲亢—治療16妊娠合并’病對于胎兒的影響主要來自和，而T3、T4雖可通過胎盤，但由于胎盤的滅活作用，含量極低！1、藥物的致畸作用（6-10）

發生率3-4%2-3%嚴重程度較重較輕2、新生兒甲亢（）、胎兒甲低（）及胎兒甲狀腺腫（甲狀腺功能異常所致）妊娠合并’病對于胎兒的影響主要來自和，而T3、T17孕前管理1、需服用大劑量治療才可維持甲功穩定的育齡婦女建議孕前根治甲亢。手術術后甲狀腺功能易于維持穩定，可盡早懷孕，↓，但存在手術相關并發癥風險。碘131治療簡單，但治療后↑，至少半年才可懷孕，可能存在加重和胎兒畸形風險。計劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能穩定！孕前管理計劃懷孕的患者孕前需維持甲狀腺功能穩定！182、針對口服常規劑量即可維持甲功穩定的患者1）孕前根治性甲亢2）孕前→3）一旦懷孕，→4）考慮停藥患者需滿足以下條件:5-10，甲功穩定數月，滴度低。還需結合患者既往病史，甲狀腺大小，治療時間；停藥者孕早期需每1-2周監測甲功。

2、針對口服常規劑量即可維持甲功穩定的患者19孕期管理1、孕早期診斷妊娠的患者需將替換成，替換劑量比為1:20；2、應使用最低劑量的維持4正常或輕度高于妊娠參考范圍的上限；3、接受治療的孕婦應該至少每4周監測甲功；

孕早期孕期管理1、孕早期診斷妊娠的患者需將替換成，替換劑量比20孕期管理1、使用維持甲狀腺功能穩定的孕婦可于T2期將換成；2、T2、T3期也可繼續治療；3、部分患者可于妊娠中期行手術治療用于過敏、藥物治療缺乏依從性、大劑量無法維持甲狀腺功能穩定。孕中期孕期管理1、使用維持甲狀腺功能穩定的孕婦可于T2期將換21孕期管理1、甲狀腺自身免疫狀態改善，水平下降甚至消失，部分口服治療的患者需要藥物減量甚至停藥；2、T3期患者如果處于妊娠參考范圍之內，則提示需要減量，否則可能會增加胎兒甲減或甲狀腺腫的風險。孕晚期孕期管理1、甲狀腺自身免疫狀態改善，水平下降甚至消失，221、孕期甲狀腺毒癥患者孕早期或首次產檢時應當檢測水平以評估妊娠風險，同時也有助于孕期甲狀腺毒癥的病因鑒別；2、甲亢孕婦如果孕早期水平較低或陰性，則無需繼續監測；3、如孕早期升高，則孕18-22周需再次檢測；4、如孕18-22周升高，則孕30-34周需檢測，以決定是否需要監測產后新生兒甲狀腺功能，如水平仍偏高，則提示存在新生兒甲亢風險。關于孕期的監測1、孕期甲狀腺毒癥患者孕早期或首次產檢時應當檢測水平23產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎（，）是一種破壞性甲狀腺自身免疫性炎癥，主要與產后甲狀腺自身免疫狀態激活有關。臨床表現1、部分患者可表現為典型三期，甲狀腺毒癥期-甲減期-恢復期；也可僅表現為甲減期或甲狀腺毒癥期。2、甲狀腺毒癥期癥狀通常輕或無，可表現為精神亢奮、怕熱、乏力，心慌等；而甲減期則癥狀較明顯，可出現怕冷、皮膚干燥、乏力、注意力不集中及感覺異常等；3、部分患者可遺留永久性甲減。（10-50%）產后甲狀腺炎產后甲狀腺炎（，）是一種破壞性甲狀腺自身24與產后鑒別1、主要發生于產后3月內；而多發生在6月以后；2、患者T4升高程度較T3明顯；而患者T3升高明顯；3、患者多為陰性；4、缺乏特異性表現，如甲狀腺腫、突眼；5、可考慮123I或99m檢查鑒別（需停止哺乳3-5d）；6、必要時也可通過甲狀腺彩超進行輔助鑒別診斷。鑒別診斷與產后鑒別鑒別診斷251、甲狀腺毒癥期，不推薦使用治療；可給予最小劑量β受體阻滯劑以緩解癥狀，如普萘洛爾或美托洛爾，而服藥并不影響哺乳。2、甲減期癥狀明顯者，可短期使用4；如不予治療，則需每4-8周監測。3、有史者需每年監測。治療及隨訪1、甲狀腺毒癥期，不推薦使用治療；治療及隨訪26甲狀腺結節評估病史甲狀腺腫瘤家族史；未成年期頭頸部放射史體格檢查甲狀腺及頸部淋巴結觸診輔助檢查1、建議甲狀腺及頸部淋巴結彩超、甲狀腺功能；2、不推薦也不反對降鈣素檢查（證據不足）；3、不推薦檢查（對于診斷沒有價值，且甲狀腺良性疾病也升高）；4、不應該進行核素掃描及攝碘率檢查！妊娠與甲狀腺結節甲狀腺結節評估妊娠與甲狀腺結節27妊娠期甲狀腺細針穿刺1、可于妊娠任何時期進行，但是否需要行則需要根據甲狀腺彩超的結節形態來評估；2、研究發現，針對妊娠期診斷的甲狀腺癌，孕期手術或產后手術并不改變總的患者生存率，所以建議的時機選擇需考慮患者自己的意愿。妊娠期甲狀腺細針穿刺1、可于妊娠任何時期進行，但是否需要行則281、妊娠早期診斷的甲狀腺癌患者需定期行甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查；2、如果甲狀腺惡性結節于妊娠24-26周之前生長較快，或存在中央區淋巴結轉移，則需要考慮孕期手術治療；3、如果惡性結節于妊娠中期保持穩定，或者是于妊娠后期診斷的甲狀腺癌患者，手術可延期至產后進行。妊娠期甲狀腺癌管理1、妊娠早期診斷的甲狀腺癌患者需定期行甲狀腺及頸部淋巴結超聲291、接受碘131治療的患者需半年以后再考慮妊娠；2、對于治療生化及結構反應（、影像學）完全的甲狀腺癌患者，妊娠并不增加甲狀腺癌復發風險；相反，對于治療反應不完全的患者，需定期彩超及監測水平；3、對于接受密切隨訪的甲狀腺微小癌患者