多重耐藥菌的管理﹑鑒別和防控預(yù)防保健處于國強(qiáng)多重耐藥菌的管理﹑鑒別和防控預(yù)防保健處于國強(qiáng)1一﹑關(guān)注WDRO一﹑關(guān)注WDRO2

WHO首次發(fā)布12種致命耐藥細(xì)菌清單

critical嚴(yán)重high高度medium中等鮑氏不動(dòng)桿菌綠膿桿菌腸桿菌腸球菌金黃色葡萄球菌幽門螺桿菌彎曲桿菌沙門氏桿菌淋球菌肺炎雙球菌流感嗜血桿菌志賀氏桿菌這些病原體是威脅人類健康的最致命的超級細(xì)菌。這份清單旨在指導(dǎo)和促進(jìn)新型抗生素的研究與開發(fā)，包含已開發(fā)的用于治療常見感染的12種細(xì)菌以及細(xì)菌家族。2017.2.27WHO首次發(fā)布12種致命耐藥細(xì)菌清單

critical3全球抗生素?cái)?shù)量不足抗藥性問題嚴(yán)重

世界衛(wèi)生組織1.目前正在研發(fā)的抗生素遠(yuǎn)不足以應(yīng)對多重抗藥性造成的感染與并發(fā)癥，且抗藥性增強(qiáng)的速度遠(yuǎn)超抗生素的研發(fā)速度。2.每年因?yàn)榭股啬退幮詫?dǎo)致近70萬人死亡；如果這種現(xiàn)象不能得到改善，專家預(yù)測到2050年這一數(shù)字可能增長到每年1000多萬人。3.抗生素耐藥性在不斷增長，我們的治療方案正在快速的耗盡。如果我們僅僅只依靠市場力量來解決，目前最迫切需要的新型抗生素將得不到及時(shí)的研發(fā)。全球抗生素?cái)?shù)量不足抗藥性問題嚴(yán)重

世界衛(wèi)生組織1.目前正在研4衛(wèi)計(jì)委--多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。二0一一年一月十七日衛(wèi)計(jì)委--多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南醫(yī)療5等級醫(yī)院評審要求1.有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。2.有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。3.有預(yù)防多重耐藥菌感染控制的措施培訓(xùn)。4.有預(yù)防多重耐藥菌感染控制的具體措施。等級醫(yī)院評審要求1.有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管6

我國現(xiàn)狀多重耐藥菌感染率高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識不強(qiáng)手衛(wèi)生依從性很差無大規(guī)模﹑準(zhǔn)確的感染率基本調(diào)查數(shù)據(jù)我國現(xiàn)狀多重耐藥菌感染率高7

二﹑什么是多重耐藥菌指對下列7類抗生素中的3類或3類以上抗生素耐藥，為多重耐藥（MDRO）。1.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑類2.頭孢菌素類3.單環(huán)類4.碳青酶烯類5.喹諾酮類6.氨基糖苷類7.青霉素類二﹑什么是多重耐藥菌指對下列7類抗生素中的3類或3類以上8三﹑衛(wèi)生部要求加強(qiáng)監(jiān)測的多重耐藥菌株1.耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)2.耐萬古霉素腸球菌（VRE）3.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌4.泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌5.多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌屬6.耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCNS）7.多重耐藥的銅綠假單胞菌三﹑衛(wèi)生部要求加強(qiáng)監(jiān)測的多重耐藥菌株1.耐甲氧西林的金黃色葡9

四﹑細(xì)菌耐藥性的五大危害治療費(fèi)用高(比敏感菌高3.75倍)療效不佳病死率高(11.7%,一般感染5.4%)毒性可能增加醫(yī)療安全的質(zhì)量降低四﹑細(xì)菌耐藥性的五大危害治療費(fèi)用高(比敏感菌高3.75倍10

五、控制耐藥的兩大目標(biāo)

預(yù)防耐藥菌的發(fā)生減少已經(jīng)存在的耐藥

五、控制耐藥的兩大目標(biāo)

預(yù)防耐藥菌的發(fā)生11六﹑MDRO發(fā)生后預(yù)防控制工作理念①是預(yù)防控制多重耐藥菌感染的暴發(fā)流行，不是被動(dòng)的治療患者；②治療的目標(biāo)首先是病原菌而不是污染菌或定植菌；③隔離的是病原菌而不是患者；④病原菌的傳播不是因?yàn)榛颊叨轻t(yī)護(hù)人員；⑤多重耐藥菌感染的防控須多部門綜合干預(yù)。六﹑MDRO發(fā)生后預(yù)防控制工作理念①是預(yù)防控制多重耐藥菌感染12

八﹑感染患者的特點(diǎn)1.糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥等基礎(chǔ)病多的患者2.在MDRO感染率高(ICU)的科住院3.高齡患者4.高危大手術(shù)(重度腦外傷)5.呼吸機(jī)應(yīng)用或插管等侵入性操作6.既往有MDRO定植或感染史等。7.多次或長期住院患者(13例>半年,占46.43%)8.近期使用廣譜抗菌藥物，或長期應(yīng)用抗菌藥物八﹑感染患者的特點(diǎn)1.糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化13

ICUCCU

病情危重，復(fù)合傷多、并發(fā)癥多、昏迷、臥床患者多，氣管切開患者多，侵襲性操作多，住院時(shí)間長，機(jī)體免疫力低，是多重耐藥菌的易感對象。

應(yīng)時(shí)刻保持高度的消毒隔離意識，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)范，加強(qiáng)感染管理和預(yù)防，加強(qiáng)各項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測，預(yù)防多重耐藥菌的播散，將交叉感染率控制到最低水平。ICUCCU病情危重，復(fù)合傷多、并發(fā)癥多、14

九﹑本院WDRO管控存在的問題1.監(jiān)管不到位﹑不重視。2.臨床﹑院感科對檢驗(yàn)科的WDRO感染報(bào)告未作鑒別。3.未體現(xiàn)多部門多學(xué)科的聯(lián)合協(xié)作防控.職責(zé)不明確。4.防控目標(biāo)不清晰,措施不規(guī)范不落實(shí)?如手衛(wèi)生﹑隔離措施﹑無菌技術(shù)操作規(guī)程﹑高危人群的保護(hù)﹑清潔消毒等。九﹑本院WDRO管控存在的問題1.監(jiān)管不到位﹑不重視15

十﹑多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的手20-25%是抗菌藥物的選擇壓力20-25%是社區(qū)獲得性病原菌20%來源不明（如環(huán)境污染及工作人員攜帶）十﹑多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的原因30-40%為醫(yī)院工作人員的16某位護(hù)士的手印培養(yǎng)24小時(shí)后手易被細(xì)菌污染培養(yǎng)皿顯示：醫(yī)務(wù)人員的手很容易受到暫居菌的污染。每進(jìn)行一個(gè)操作,可能增加100-1000個(gè)細(xì)菌手頻繁接觸的物體表面，是高度危險(xiǎn)的！某位護(hù)士的手手易被細(xì)菌污染培養(yǎng)皿顯示：17痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播方式污染的設(shè)備接觸傳播痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手傳播18

十一﹑病原微生物的定植與感染1.定植:從臨床標(biāo)本中分離出病原微生物?但患者無感染的相應(yīng)臨床表現(xiàn),細(xì)菌感染標(biāo)志物Ｃ-反應(yīng)蛋白（CRP,感染早期即升高,隨病情加重而升高）﹑血清降鈣素原（PCT,感染早期就有較高的靈敏性和特異性）等測定不升高。2.感染:從臨床標(biāo)本中分離出病原微生物?患者同時(shí)有感染的相應(yīng)臨床表現(xiàn),CRP和PCT等測定升高。十一﹑病原微生物的定植與感染1.定植:從臨床標(biāo)本中分離出19十二﹑區(qū)分“感染”與“定植”的意義1.將定植判斷為感染，易導(dǎo)致過度使用抗菌藥物，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥及其醫(yī)院傳播風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間。2.將感染判斷為定植，會(huì)延誤治療，甚至病情加重危及生命，增加患者的病死率。十二﹑區(qū)分“感染”與“定植”的意義1.將定植判斷為感染，易導(dǎo)20十三﹑細(xì)菌定植發(fā)展成感染的高危因素1.高齡2.ICU入住史3.近期有抗菌藥物使用史4.呼吸機(jī)使用5.泌尿道插管6.中心靜脈插管7.免疫功能低下者（如三系減少甚至粒細(xì)胞缺乏者）等。十三﹑細(xì)菌定植發(fā)展成感染的高危因素1.高齡21

十四﹑判斷感染與定植的基本原則1.微生物培養(yǎng)陽性;2.感染的高危因素;3.相應(yīng)的臨床表現(xiàn);4.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、病理切片等。十四﹑判斷感染與定植的基本原則1.微生物培養(yǎng)陽性;22

十四﹑判斷感染與定植的基本原則無菌體液血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)及胸腹水培養(yǎng)等若培養(yǎng)陽性，結(jié)合臨床癥狀排除污染多為細(xì)菌感染。非無菌部位如傷口、創(chuàng)面培養(yǎng)出病原體，應(yīng)結(jié)合有無臨床癥狀、CRP或PCT以及組織病理結(jié)果來區(qū)分感染與定植。十四﹑判斷感染與定植的基本原則無菌體液23臨床科室1.臨床科室在接到檢驗(yàn)科多重耐藥菌的報(bào)告或發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例時(shí)，必須嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度》，通知全科人員積極采取預(yù)防和控制措施。臨床科室1.臨床科室在接到檢驗(yàn)科多重耐藥菌的報(bào)告或發(fā)現(xiàn)多重24

臨床科室2.嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。禁止將多重耐藥菌感染或者定植患者與有氣管插管、深靜脈置管、開放性傷口或者免疫功能低下患者安置在同一病房。

臨床科室2.嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。禁止將多重耐藥菌感染或者定25

常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施

項(xiàng)目耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球其他多重耐藥菌

患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理限制，減少人員出入眼口鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔衣。儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌

專用，用后應(yīng)清洗與滅菌

用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活物品無特殊處理清潔消毒后方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒

防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈。臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈

常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施

項(xiàng)目耐甲氧西林/苯唑西林26臨床科室3.加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生。對患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度》。4.與患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。臨床科室3.加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，強(qiáng)調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生。對患27臨床科室5.對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染或定植患者安排在最后進(jìn)行。6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。7.切實(shí)落實(shí)抗菌藥物臨床使用的基本原則和分級管理，嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。臨床科室5.對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多28臨床科室8.

MDRO感染患者轉(zhuǎn)科檢查、治療之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)控制措施。9.患者隔離期間要嚴(yán)密監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈(連續(xù)2次、每次間隔>24小時(shí)培養(yǎng)均為陰性)方可解除隔離。10.各科室每月對多重耐藥菌管理中存在問題或缺陷進(jìn)行分析討論，制定整改措施，有落實(shí)情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。臨床科室8.MDRO感染患者轉(zhuǎn)科檢查、治療之前應(yīng)當(dāng)通知接診29

十五﹑多重耐藥菌感染控制要點(diǎn)1.完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,提高有高危因素患者的微生物送檢率，有針對性地管理感染源。2.提高手衛(wèi)生依從性。3.嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。4.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。5.加強(qiáng)清潔和消毒工作。十五﹑多重耐藥菌感染控制要點(diǎn)1.完善對多重耐藥菌的監(jiān)測30

十五﹑多重耐藥菌感染控制要點(diǎn)6.合理應(yīng)用抗菌藥物。7.縮短住院日。8.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感預(yù)防與控制知識的教育和培訓(xùn)。9.加強(qiáng)對從其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受有創(chuàng)檢查