危重癥醫學

（criticalcaremedicine）

ICU：姜麟波概念

危重癥醫學是研究危機生命的疾病狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科。重癥醫學的實質是當急性重癥患者發生危及生命的單個或多個器官或系統功能衰竭時，盡早進行針對重要器官功能的延續性支持治療，同時針對病因進行積極治療，以便贏得時間和條件，最終控制原發性疾病。可大大挺高危重病患者的搶救成功率，減低死亡率。重癥醫學精髓是器官功能平衡，關鍵是保持細胞代謝內穩態ICU（intensivecareunit）

ICU是危重癥醫學的臨床基地，它為因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危機生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術，是醫院集中監護和搶救危重癥患者的專業科室。

ICU應該先進的診斷、監護和治療設備與技術，對病情進行連續、動態的定性和定量的觀察，并通過有效的干預措施，為危重癥患者提供規范、高質量的生命支持，改善生存治療。

優秀的ICU醫師要審時度勢，熟悉疾病發展的病理生理規律，緊抓細胞代謝的關鍵——組織灌注與氧合，因勢利導，在不同時段盡力保持和恢復各器官在不同水平上的平衡，以維持和搶救生命。實際上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于機體對病因不適當反應所致器官功能損傷及損傷所致各器官功能間失衡，即內穩態破壞。由此可理解，近年“鎮痛鎮靜”、“允許性低熱卡攝入”、“肺保護性通氣策略”等一系列新概念的提出與衍變正強調了對機體代謝及內環境平衡因勢利導的保護和恢復。

ICU意義

危重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫院的綜合救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。

1.預防和化解醫療糾紛

2.提高全院的醫療水平

3.醫院經濟增長點。危重癥的監護技術1.床旁監護系統2.實驗室指標監測3.呼吸功能和血氣分析監測4.血流動力學監測5.腎臟功能監測6.肝臟功能監測7.胃腸張力監測8.腦功能監測危重癥的支持治療技術1.呼吸功能支持2.循環功能支持3.血液凈化技術4.神經系統功能支持5.營養與代謝支持6.水電解質及酸堿平衡紊亂的調整7.糖皮質激素的應用8.血液輸注

呼吸功能支持呼吸機臨床應用器官支持是危重癥醫學臨床實踐重要內容之一，機械通氣已經涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內器官壓力及容積環境、循環功能等，可產生多方面影響的重要干預措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內環境等途徑成為治療多器官功能不全綜合癥的重要治療手段。 機械通氣分類根據是否建立人工氣道分為1.無創（NPPV）2.有創無創正壓通氣（NPPV ）

1、NPPV：無需建立人工氣道的正壓通氣常通過鼻/面罩等方法連接患者。

2、適應癥：具有呼吸功能不全的表現，并且無使用NPPV的禁忌證均可試用NPPV。

3、禁忌癥：意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全，未經引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/手術/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等。（NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV）NPPV通氣模式1.持續氣道正壓（CPAP）2.雙水平正壓通氣(BiPAP)BiPAP1.自主呼吸通氣模式（S模式=PSV+PEEP）2.后備控制通氣模式（T模式=PCV+PEEP）參數設置IPAP（吸氣壓）/潮氣量：10—25cmH2O/7—15ml/kg。EPAP（呼氣壓）：3—5cmH2O后備頻率（T模式）：10—20次/分吸氣時間：0.8—1.2秒（應用NPPV1—2小時病情不能改善應轉為有創通氣）

機械通氣（有創）

呼吸機適應癥

1、各種原因各種類型的呼吸衰竭（特別是Ⅱ型呼衰)2、急度急性肺心腫，如ARDS、SARS3、重度哮喘持續狀態

4、神經肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重癥肌無力、格林巴利

5、大手術中和手術后呼吸支持

6、心肺復蘇病人生理指征：

1、呼吸頻率>35次/分，<5次/分

2、肺活量降低＜10~15ml/kg，VT＜5ml/kg3、自主潮氣量小于正常的1/3者

4、生理無效腔/潮氣量＞60％者

5、PaO2＜60mmHg,，PaCO2＞50mmHg6、最大吸氣壓力＜25cmH2O者

7、P(A—a)O2>50mmHg(FiO2=21%)8、P(A—a)O2>300mmHg(FiO2=100%)禁忌癥：

1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用

2、伴有肺大泡的呼吸衰竭

3、急性心肌梗塞繼發的呼吸衰竭（避免加重心臟負擔，使心排出血量減少和血壓下降）

4、休克（低血容量性休克糾正后再用）

5、大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

呼吸機常用模式AC模式=CV+AV是一種較先進的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設定量時，呼吸機本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補充，以防止通氣不足的發生。AV模式（輔助通氣）CV模式（控制通氣）SIMV（同步間歇指令通氣）必須在自主呼吸中，呼吸規律的同步的送氣幾次，以補充自主呼吸的通氣不足,用此種方式監測潮氣量、呼吸頻率特點：（1）可保證病人有效通氣（2）適當的調節呼吸頻率，有利于呼吸肌的鍛煉，有利于脫機（3）在缺乏血氣監測的情況下，當PaCO2過高或過低，病人可以通過自主呼吸加以調整，減少發生通氣不足或過度的機會（4）病人舒適，容易接受PEEP(呼吸末正壓)吸氣由病人自發或呼吸機產生，而呼吸終末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓目的擴張萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢復正常的功能殘氣量（FRC）用于嚴重低氧的病人，一般不低于3~5cmH2O，不超過10cmH2O，如在10cmH2O以下，對循環功能影響不大CPAP（持續氣道正壓通氣）

自主呼吸的基礎上，對整個呼吸周期均給予一定的氣道正壓，使整個呼吸周期氣道壓均高于大氣壓水平PSV（壓力支持通氣）：

在自主呼吸的基礎上，每一次吸氣都受呼吸機一定程度的壓力支持，減少病人本身的呼吸作功，有利于恢復疲勞的呼吸肌.嘆氣深吸氣（SIGH）：在呼吸機通氣過程中，每隔一定的通氣次數，呼吸機加深送氣1次，加深1次，潮氣量是原來的1.5~2.5倍，每隔50—100次加深1次，可防止肺不張的發生使用呼吸機的步驟：1.確定是否有機械通氣的指標2.判斷是否有相對禁忌證，如有必要進行處理3.確定控制呼吸或輔助呼吸4.確定通氣方式5.確定機械通氣的分鐘通氣量（MV）6.確定呼吸頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間（IT）7.確定FiO2，一般從30%開始，根據PaO2、SpO2增加，長時間不超過50%8.確定PEEP，當FiO2>60%而PaO2<60mmHg，應加用PEEP，并將FiO2降至50%，PEEP的調節原則為從小逐增。參數的設置呼吸頻率：12~16次/分吸氣時間根據吸呼比1:1.5~2潮氣量：5~12.5mL/Kg

主張低潮氣量通氣氧濃度（FiO2）一般40~50%

嚴重低氧的病人60~100%流速調節一般40~60L/分屏氣時間占呼吸周期的10~15%PEEP5~10cmH2O確定通氣壓力PCV輕度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2O濕化設置在34~360C

相對濕度90%

濕化液300~500mL

（第一次用呼吸機半小時后測血氣，根據情況調整）撤機指征引起呼衰的原發病和誘因得到控制呼吸功能明顯改善，自主呼吸增強，咳嗽有力，血壓穩定

PaO2/FiO2大于等于150—300

PaCO2正常，PaO2>60mmHgFiO2在40%以下者脫機方法SIMV+PSV難脫機的病人，白天間歇使用，夜班用，白天停機脫機時做好心理護理脫機后及時吸氧，備用呼吸機

ARDS（成人呼吸窘迫綜合癥）機械通氣的目的1.糾正難治性缺氧2.防治肺泡萎陷，對抗肺水腫，改善氣體交換3.減少自主呼吸做功，防止呼吸機疲勞機械通氣方法1、NPPV2、經人工氣道進行機械通氣3、模式選擇：AC+PEEPPCV+IRV外科手術后并發呼吸功能不全原因：1.術前已存在呼吸功能不全2.通氣量減少3.術后肺不張4.肺水腫的發生5.ARDS6.肺部感染通氣方式選擇

1.術后因麻醉藥盒肌松藥殘留作用而引起呼吸頻率減慢或通氣參數不足，可以選SIMV，MMV或加PSV，并可以加用適當的呼吸興奮劑或麻醉藥拮抗劑

2.對于開胸手術、上腹部手術，因傷口疼痛而引起的呼吸運動障礙，可以采用小TV，較快頻率，加用PEE