兒科病史采集

History-takingforChildren2021/3/121兒科病史采集

History-takingforChi臨床醫師的任務

PrimaryAimsaretoestablish患兒到底存在什么問題？(診斷）（Whatiswrongwiththechild?).

存在的問題對患者有什么影響？(診斷）

(Howtheseproblemsimpactonthepatient’slife,medically,psychologicallyandsocially,ect.)

如何解決存在的問題？（治療）

(Howtosolvetheproblems?)2021/3/122臨床醫師的任務

PrimaryAimsaretoe為此目的，下一步該作什么？首先，必須收集資料或信息

(Firstly,InformationGathering)然后，完成“最初的醫學記錄”（FormulatinganInitialMedicalRecord因此收集的資料是否充分和準確對于診斷和治療極為重要。2021/3/123為此目的，下一步該作什么？首先，必須收集資料或信息然后，完成

重要基礎治療診斷體格檢查病史采集2021/3/124重要基礎治療診斷體格檢查病史采集2021/3/124

病史采集的重要性

很多情況下，可僅通過病史采集明確診斷。病史采集不準確和完整是誤診和延誤診斷的重要原因。如何進行病史采集決定了所收集信息的質和量。2021/3/125

病史采集的重要性

很多情況下，可僅通過病史采集明確診斷。初學者面臨的挑戰

不知如何接觸患兒與其家長不知從何開始病史采集不知問些什么問題不能抓住主要問題采集病史有遺漏不知如何結束病史采集病史采集后不能形成一個完整的印象2021/3/126初學者面臨的挑戰

不知如何接觸患兒與其家長2021/3/12成為一個合格的病史采集者LoverObserverListenerThinkerandjudgerSpecialaspectsofhistorytakingforchildrenIntensivetrainingandpractice2021/3/127成為一個合格的病史采集者Lover2021/3/127和陌生人交流前應注意什么

2021/3/128和陌生人交流前應注意什么

2021/3/128語言盡量不用專業術語，通俗易懂2021/3/129語言盡量不用專業術語，通俗易懂2021/3/129語言不能使用暗示性的語言不能逼問不能多個提問2021/3/1210語言不能使用暗示性的語言2021/3/1210暗示錯誤：上腹痛進食后能減輕嗎？正確：上腹痛什么情況下能減輕？2021/3/1211暗示錯誤：上腹痛進食后能減輕嗎？2021/3/1211逼問錯誤：是這樣嗎？你再好好想一想？錯誤：這樣真的不能減輕嗎？2021/3/1212逼問錯誤：是這樣嗎？你再好好想一想？2021/3/1212多個提問錯誤：孩子發熱嗎？咳嗽嗎？頭痛嗎？嘔吐嗎？正確：應該一個問題家長回答后再進行下一個提問。2021/3/1213多個提問錯誤：孩子發熱嗎？咳嗽嗎？頭痛嗎？嘔吐嗎？2021/成人病史采集和兒童病史采集

成人病史采集一般介紹一般資料主述現病史既往史系統回顧個人史婚姻史家族史兒童病史采集一般介紹一般資料主述現病史個人史既往史家族史傳染病接觸史2021/3/1214成人病史采集和兒童病史采集

成人兒童2021/3/1214病史采集內容一般內容：姓名性別年齡民族出生地籍貫病史供述者可靠程度現住址父母姓名、年齡、職業、文化程度、聯系方式2021/3/1215病史采集內容一般內容：2021/3/1215

年齡兒童與成人，以與不同年齡段兒童疾病譜(Diseasespectrum)有所不同，年齡對兒童疾病的診斷極為重要。嬰幼兒多見先天畸形和遺傳代謝性疾病幼兒和學齡前兒童容易發生意外（accidents）嬰幼兒易發生佝僂病和IDA;生后24小時內發生的黃疸：出生3天后發生的黃疸：出疹年齡2021/3/1216年齡兒童與成人，以與不同年齡段兒童疾病譜(Diseas年齡的記錄

新生兒：不滿1天精確到小時；其余記錄天數

寫法：<1天：5h>1天：10天

其他嬰兒：記錄月

寫法：7月

幼兒與以上：精確到月

寫法：97/12歲2021/3/1217年齡的記錄

新生兒：不滿1天精確到小時；其余記錄天數2021性別是兒童病史采集中的重要內容之一。某些疾病具有顯著的性別分布差異。

性連鎖遺傳性疾病（sex-linkedgeneticdisorders）進行性肌營養不良（musculardystrophy）：男性蠶豆病（Favism）：男性血友病（HemophiliaA/B）：男性其他疾病甲狀腺疾病：女性多見SLE：女性多見2021/3/1218性別是兒童病史采集中的重要內容之一。2021/3/1218居住地瘧疾

(Malaria):分布在熱帶和亞熱帶地中海貧血

(Thalassemia):中國主要分布在長江以南的省分;世界分布同瘧疾。地方性伯基特淋巴瘤(endemicBurkitt’slymphoma):非洲兒童最常見的惡性腫瘤。鐮形細胞性貧血(sicklecellanemia)黑熱病：四川僅分布在阿壩州某些縣(汶川等)。2021/3/1219居住地瘧疾(Malaria):分布在熱帶和亞熱帶202病史采集內容---主訴主訴=癥狀或（和）體征+持續時間最主要的癥狀和體征（最痛苦的癥狀）主訴要能導致第一診斷

<20個字哪里不舒服？2021/3/1220病史采集內容---主訴主訴=癥狀或（和）體征+持續時間哪里不病史采集內容---主訴盡量不要用診斷用語

錯誤：“發現腎病綜合征2年”（無癥狀）正確：“反復浮腫、少尿2年”（有癥狀）

2021/3/1221病史采集內容---主訴盡量不要用診斷用語2021/3/122病史采集內容---主訴練習寫主訴例：2年來反復上腹痛，每于饑餓時出現，進食可緩解，曾多次嘔血，為咖啡樣液體，當地診斷為“潰瘍”，經抑酸治療可好轉，為明確診治來我院。反復上腹痛、嘔血2年2021/3/1222病史采集內容---主訴練習寫主訴反復上腹痛、嘔血2年2021病史采集內容---主訴如先后出現幾個癥狀，則需按順序詢問后分別記錄。時間記錄前、后應統一。例：5天來反復發熱，咳嗽4天，發現口周青紫1天反復發熱5天，咳嗽4天，口周青紫1天2021/3/1223病史采集內容---主訴如先后出現幾個癥狀，則需按順序詢問后分病史采集內容---主訴畏寒、發熱、咽痛、咳嗽、頭痛、乏力、納差、肌酸2天。（）

發熱、咽痛、咳嗽2天。（）皮膚瘀斑瘀點1周，間斷鼻衄1年，加重3天（）

間斷鼻衄1年，皮膚瘀點1周，加重3天。（）2021/3/1224病史采集內容---主訴畏寒、發熱、咽痛、咳嗽、頭痛、乏力、納病史采集內容---主訴患糖尿病3月。（）

反復多飲、多尿、多食、消瘦3月。（）2021/3/1225病史采集內容---主訴患糖尿病3月。病史采集內容---主訴當前無癥狀，診斷資料與入院目的明確的，可以用如下描述：

“診斷白血病2月，入院接受第二次化療”2021/3/1226病史采集內容---主訴當前無癥狀，診斷資料與入院目的明確的，病史采集內容--現病史1.起病情況（時間、緩急、誘因）2.主要癥狀（或體征）的特點3.疾病的發展、演變與診療經過4.伴隨癥狀（必要的陰性癥狀）5.患病以來的一般情況（精神、飲食、睡眠、大小便、體重）2021/3/1227病史采集內容--現病史1.起病情況（時間、緩急、誘因）20病史采集內容—個人史出生史/分娩史（historyoflaboranddelivery)

喂養史（feedinghistory）

生長發育史（growthanddevelopment）2021/3/1228病史采集內容—個人史出生史/分娩史（historyofl病史采集內容—個人史例如：3歲先天性心臟病（VSD）患兒，個人史應仔細詢問：母親妊娠早期有無感染?有無喂養困難、體重不增和喂養時呼吸困難？有無生長發育落后、營養狀況差等。有無易疲乏和活動耐量降低2021/3/1229病史采集內容—個人史例如：3歲先天性心臟病（VSD）患兒，個病史采集內容—既往史1.既往患病史，手術史、輸血史、外傷史與過敏史，年長兒應有系統回顧2.預防接種史2021/3/1230病史采集內容—既往史1.既往患病史，手術史、輸血史、外傷史病史采集內容—既往史詳盡的過去史有助于確定或排除診斷與藥物指導。

患兒存在發熱和麻疹樣皮疹：如既往史明確表明既往曾累患麻疹，麻疹的診斷幾乎不可能。過去史表明存在蠶豆病，進食蠶豆或解熱鎮痛藥物后發生急性血管內溶血（葡萄酒尿），幾乎可以肯定診斷。2021/3/1231病史采集內容—既往史詳盡的過去史有助于確定或排除診斷與藥物指病史采集內容—家族史家族歷史對某些疾病的診斷具有十分重要的意義遺傳性疾病進行性肌營養不良(DMD):某一家庭中3個男孩均累患本病-familytragedy蠶豆病(Favism):mostlyinboys血友病（HemophiliaA/B):英國皇室最為出名2021/3/1232病史采集內容—家族史家族歷史對某些疾病的診斷具有十分重要的意病史采集內容—傳染病接觸史詳細詢問傳染性疾病史，有無接觸史。接觸的時間。2021/3/1233病史采集內容—傳染病接觸史詳細詢問傳染性疾病史，有無接觸史。病史采集內容每問完一個段落，應該總結下，給家長敘述總結下家長提供的信息，表示我們在認真傾聽。在診治過程中，補充詢問病史。2021/3/1234病史采集內容每問完一個段落，應該總結下，給家長敘述總結下家長病史采集—病例1簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發作半小時要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者病史2021/3/1235病史采集—病例1簡要病史：男性，2歲，高熱2天，驚厥發作半小一、問診內容（一）現病史

1.根據主訴與相關鑒別詢問①體溫多少，是否持續發熱，有無寒戰②驚厥表現（全身抽搐），發作時間（常在體溫驟升的24小時內），發作持續時間，發作過后意識狀況（很快恢復），共發作次數③發病誘因，有無呼吸系統合消化系統等感染癥狀④患病來的精神、飲食、睡眠與二便情況。⑤生長發育、喂養狀況

2.診療經過①是否到過醫院就診，作過那些檢查②治療情況如何2021/3/1236一、問診內容（一）現病史2021/3/1236一、問診內容（二）相關病史

1.有無藥物過敏史

2.與該病有關的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況。2021/3/1237一、問診內容（二）相關病史2021/3/1237病史采集—病例2患兒女，3天，皮膚黃2天。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史與相關的內容2021/3/1238病史采集—病例2患兒女，3天，皮膚黃2天。2021/3/12一、問診內容（一）現病史

1.根據主訴與相關鑒別詢問①發現皮膚黃染的時間，黃疸最高多少，黃疸的部位，有無進行性加重②有無發熱、吃奶減少、嘔吐、激惹、尖叫、抽搐等③患兒血型④喂養狀況：開奶的時間、吃奶的情況，是否純母乳喂養

2.診療經過①是否到過醫院就診，作過那些檢查，有無患兒其母血型，有無檢測血清膽紅素水平②治療情況如何2021/3/1239一、問診內容（一）現病史2021/3/1239（二）相關病史

1.有無藥物過敏史

2.與該病有關的其他病史：母孕期情況，產檢是否規律，幾胎幾產，出生時有無窒息搶救史，有無產傷，有無頭顱血腫，患兒是否有兄姐小時類似黃疸情況。有無輸血史。預防接種史。2021/3/1240（二）相關病史2021/3/1240病史采集—病例3患兒女，12歲，顏面浮腫，尿少3天。要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請敘述應如何詢問該患者現病史與相關的內容2021/3/1241病史采集—病例3患兒女，12歲，顏面浮腫，尿少3天。2021一、問診內容（一）現病史

1.根據主訴與相關鑒別詢問①有無明顯誘因，顏面浮腫前是否有呼吸道感染、皮膚感染等感染疾病史；②顏面浮腫的時間（有無晨起加重，下午減輕），是否伴有其他地方浮腫；③伴隨癥狀：是否有尿量、尿色的改變；是否有頭痛、頭暈與視物模糊；有無腰痛、心悸等；④患病來精神、飲食、體重與二便的改變。

2.診療經過①是否到過醫院就診，作過那些檢查②治療情況如何2021/3/1242一、問診內容（一）現病史2021/3/1242（二）相關病史（3分）

1.有無藥物過敏史（1分）