關于胸腺瘤的治療和護理概述胸腺由胚胎第三、四對咽囊的內胚層分化而來。它位于胸骨后方，縱隔上部，分左右兩葉。胸腺內的細胞主要分為二類，即胸腺細胞（正在發育的T細胞）和胸腺基質細胞是重要的免疫器官，人體免疫機制的中心。胸腺的功能主要是培養T細胞，產生胸腺激素，形成T細胞分化增殖的微環境，使淋巴干細胞在胸腺內完成準備階段的發育。第2頁,共36頁,2024年2月25日，星期天胸腺的功能

胸腺的功能主要是培養T細胞。一、產生的胸腺激素，形成T細胞分化增殖的微環境，使淋巴干細胞在胸腺內完成準備階段的發育。二、胸腺選擇在T細胞MHC限性：胸腺在胸腺細胞的選擇及T細胞MHC限制性功能的形成密切相關。MHC：組織相容性抗原，它代表個體的特異性，機體有核細胞的表面均有MHC。①MHC-Ⅰ類抗原：與機體排斥異體移植物的細胞免疫功能最為密切，又稱移植抗原。②MHC-Ⅱ類抗原：與一般的處理抗原和呈遞抗原功能密切相關。第3頁,共36頁,2024年2月25日，星期天胸腺在免疫，神經及內分泌網絡中的地位和作用胸腺具有豐富的神經支配并表達多種遞質受體，故其功能可受神經及內分泌系統調節。胸腺合成、分泌的胸腺素對免疫、神經和內分泌三個系統均有調節作用。第4頁,共36頁,2024年2月25日，星期天胸腺瘤的臨床特征胸腺瘤通常表現為前上縱隔腫塊常見癥狀：咳嗽、呼吸困難，心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。癥狀的多樣性：如重癥肌無力，單純紅細胞發育不全，低丙種球蛋白血癥等免疫、內分泌和血液方面的異常。治療：以手術切除效果最佳，不能切除者可采取放療治療。第5頁,共36頁,2024年2月25日，星期天重癥肌無力免疫學發病機制MG是一種較常見的神經肌肉疾病，是以體液免疫功能紊亂為主要病理基礎的自身免疫性疾病，體內增多的乙酰膽堿受體抗體（AchRab）造成骨骼肌運動終板上的乙酰膽堿受體（AchR）數量減少和功能障礙有關。血清陰性的MG：相妝一部分MG病人，AchRab含量正常，胸腺病理學正常，骨骼肌運動終板AchR數量和功能正常，稱為血清陰性的MG。因此，MG免疫學發病機制是繼續深入研究和爭論的焦點。第6頁,共36頁,2024年2月25日，星期天MG的臨床表現受累的肌群：1.眼外肌：最常見。表現為雙眼瞼下垂，復視。2.咀嚼肌和吞咽?。哼M食咀嚼費力，言語低沉，吞咽緩慢。3.頸肌：抬頭、豎頸困難4.四肢肌群：以近端肌無力為主，抬臂、抬腿困難5.呼吸肌（肋間肌及膈肌）；咳嗽無力，呼吸困難，繼發吸入性肺炎而死亡。6.面部表情?。好娌勘砬槔щy、閉目，示齒無力。第7頁,共36頁,2024年2月25日，星期天臨床分型1.眼肌型：最多見，可自行緩解，預后較好，表現為眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要為構音障礙和吞咽困難，較嚴重3.全身型：表現為四肢和軀干肌無力，可能會發生呼吸肌麻痹而死亡。病肌的基本現象是：病態疲勞，即運動后加重，休息后減輕，晨輕晚重的特點。第8頁,共36頁,2024年2月25日，星期天MG危象如果爭驟發生呼吸肌無力以致不能維持換氣功能時稱為危象，如不及時搶救，即可危及病人生命。(一)肌無力危象：重癥肌無力病人由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發生呼吸肌無力，以致不能維持換氣功能，在手術創傷、全身感染、分娩后更易發生。(二)膽堿能危象：重癥肌無力治療過程中，若膽堿酯酶抑制劑用量過大，乙酰膽堿在神經-肌肉接頭積聚過多，持續作用于乙酰膽堿受體，發生膽堿能阻滯而致呼吸肌無力。(三)反拗性危象：藥物劑量未變，但突然失效，見于暴發型或胸腺瘤手術后數天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象第9頁,共36頁,2024年2月25日，星期天MG的診斷臨床特點藥物試驗：1、騰喜龍試驗2、新斯的明試驗電生理檢查：電刺激試驗，肌電圖第10頁,共36頁,2024年2月25日，星期天MG的治療（1）（一）膽堿酯酶抑制劑的應用：最常用的是新斯的明（二）激素的應用：腎上腺皮質類固醛，如強的松等，氫化可的松，地塞米松等。（三）其它免疫抑制劑：環磷酰胺等（四）免疫調節劑：胸腺素、胸腺肽的應用（五）血漿交換療法（六）胸腺放療（七）胸腺切除：MG患者伴胸腺病變者70%-80%。對于伴有胸腺病的MG患者應盡早手術治療。對于不伴有胸腺瘤而有過危象發作的MG患者，及經內科治療癥狀反復者均應手術治療。（八）大劑量丙種球蛋白靜脈滴注：100-200mg/Kg，每周一次，5-10次為一療程第11頁,共36頁,2024年2月25日，星期天MG的治療（2）（九）中藥：扶正強筋片（十）淋巴細胞交換療法（十一）其他輔助療法1.極化液：促使終板功能恢復2.氯化鉀：增加細胞外鉀離子濃度3.葡萄糖酸鈣：鈣離子在神經-肌肉傳遞過程中起重要作用，改善病人運動功能4.哈伯因第12頁,共36頁,2024年2月25日，星期天用藥選擇的注意事項

避免使用影響肌肉傳導，降低肌細胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物。1.抗生素的選擇，首選青霉素、頭孢類或氯霉素，次選大環內酯類或喹諾酮類。慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、多粘菌素禁用。2.術后盡可能避免使用有一定呼吸抑制作用的鎮靜鎮痛藥，如嗎啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥類和芬酸鈉類、利眼寧類等。3.其它藥物：奎寧、奎尼丁等降低肌膜興奮性，避免使用。第13頁,共36頁,2024年2月25日，星期天抗膽堿酶酶的應用原則上不增加劑量手術將完前半小時洽新斯的明2mg+阿托品0.5-1mg，加入10%葡萄糖中緩慢滴注（15-20gtt/分）。必要時重復使用。24小時后改口服吡啶斯的明。注意停靜脈給藥前2小時給口服藥。第14頁,共36頁,2024年2月25日，星期天并發癥重癥肌無力危象和膽堿能危象肺部并發癥大出血其它：切口感染等第15頁,共36頁,2024年2月25日，星期天MG危象時救治（1）以肌無力危象最為常見一、鑒別危象類型是搶救成功的關鍵二、膽堿酯酶抑制劑的應用三、掌握氣管切開適應癥四、必要時采取干涸療法：膽堿能危象或反拗性危象，大劑量膽堿酶抑制劑仍頻發肌無力危象，在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法，停用膽堿酯酶抑制劑T2小時，以后再小劑量開始用藥。還可應用極化液五、控制肺部感染第16頁,共36頁,2024年2月25日，星期天MG危象時救治（2）六、應用腎上腺皮質激素七、血漿交換療法八、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注①丙球每天6-10g，連用5天②每次6000mg，每周1次，10次1療程第17頁,共36頁,2024年2月25日，星期天胸腺瘤切除術（MG）

手術前后護理一、術前護理二、術后護理第18頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術前護理（一）常規護理（二）藥物治療（三）注意事項（四）心理護理第19頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術前護理－＞常規護理完善各項檢查：包括血、尿常規，肝、腎功能，電解質及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測定，對于確定胸腺瘤的存在、大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。改善營養妝況，增強手術耐受力。進食正常者，多給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，有吞咽困難進食少者，可給予靜脈營養藥，必要時輸血漿、白蛋白、全血，以提高機體抵抗力。了解患者肌無力進展情況，為保證手術成功，減少術后并發癥發生，一定要在危象得到控制，病情穩定后方能手術。術前準備：備皮、備血，術前訓練床上大小便，術前晚普通灌腸一次，術前30分肌注新斯的明及阿托品。第20頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術前護理－＞藥物治療１．抗膽堿酯酶藥物的應用，如吡啶斯的明15－30mg、Tid~Qid或Q6－８小時，適當給予激素治療，保證患者按時、準確服用藥物，觀察患者用藥前后的反應。2．凡影響肌肉傳導，降低肌肉細胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無力癥狀，鎮痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮靜藥如巴比妥，抗生素類如鏈霉素、新霉素、卡那霉素等應慎用或禁用。第21頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術前護理－＞注意事項預防呼吸道感染，避免加重肌無力癥狀，減少并發癥，術前應戒煙，適當應用抗生素、祛痰劑，訓練指導患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護理。第22頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術前護理－＞心理護理

患者大多存在恐懼、焦慮、擔憂情緒，如擔憂手術有無危險？腫瘤良性還是惡性？手術后效果如何等等，醫務人員應深入病房，多關心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強患者戰勝疾病的信心，取得患者的合作。第23頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理

（一）呼吸系統的護理（二）循環系統的監測（三）危象時觀察、判斷及處理（四）藥物治療（五）準確記錄２４小時出入水量，保持水電解質平衡（六）引流管（七）飲食（八）心理護理第24頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞呼吸系統的護理

1.術后常規異導管或面罩給氧48－72小時，密切觀察呼吸的頻率、節律及有無紫紺。由于藥物及手術創傷的影響，患者較易發生呼吸道分泌物增多及肌無力現象，導致呼吸困難發生，常規床邊備氣管切開包、呼吸機，必要時盡早氣管插管，呼吸機輔助呼吸。第25頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞呼吸系統的護理2.呼吸機時護理：術后為防止呼吸肌無力，對通氣不足者給予呼吸機輔助呼吸，輔助時間2－70小時，至患者病情穩定。其呼吸模式多采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強弱適當設置呼吸機的觸發靈敏度，鼓勵患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數，盡早待機。第26頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞呼吸系統的護理3.嚴格氣管管理，保持呼吸道通暢，防止發生墜積性肺炎，對于痰多，呼吸道分泌物潴留，排除困難，給予拍背、超聲霧化吸入、鼻導管吸痰協助其排痰，若效果不佳，應即時行氣管切開術。第27頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞循環系統的監測術后持續EKG監測，密切觀察心率、律的變化，測BP

Q30分—1小時一次，待平穩后改為Q2小時，發現異常及時處理。第28頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞危象觀察、判斷及處理

重癥肌無力術后易出現肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象，三種危象都可表現為突然發生呼吸困難、口唇及肢端紫紺，煩躁不安等，如不及時搶救，可造成死亡。但處理是截然不同的，因此護士對3種危急的判斷和處理是很有必要的。第29頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞危象觀察、判斷及處理第30頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞危象觀察、判斷及處理反拗性危象，其用藥并未過量，而是在感染、中毒、電解質紊亂的情況下，抗膽堿酯酶突然失去控制效力而出現，因此應預防感染，避免產生危象的誘因。第31頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞藥物治療

嚴格遵醫囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過量或不足都會誘發危象，故藥物的正確使非常重要。１．用藥后觀察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有無腹痛等，了解藥效并以幫助及時調整藥物用量。２．幫助患者制訂藥物服用情況表，列出每日服藥時間、劑量及機體反映，以指導治療。３．術后禁用或慎用止痛劑，并對患者作好解釋工作，取得配合。第32頁,共36頁,2024年2月25日，星期天術后護理－＞出入水量、水電解質平衡水電解質紊亂可誘發危象加重，應準確記錄２４小時出入水量，監測血清電解質變化。第3