關于腦內微出血在腦血管病中的臨床意義腦微出血定義腦內微出血(intracerebralmicrobleeds,IMBs)病理上是腦內微小血管病變所致的微小出血是一種腦實質的亞臨床損害第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦微出血檢查手段傳統的MRI在診斷腦內出血時不如CT敏感，但MRI技術中梯度回波(GE)T2*加權像（Gradient-echoT2*-weighted，GRE-T2*）對檢測腦出血\甚至微小出血后的殘余痕跡有很高的敏感性含鐵血黃素的沉積,在出血后很多年還存留在巨噬細胞內MRIGE能夠檢測出腦實質內毫米級大小的順磁性出血產物(含鐵血黃素)第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MRI梯度回波(GE)陽性的機制因為含鐵血黃素的殘余儲留在先前出血灶的部位,所以GE序列能對個體新近和陳舊性出血作出可靠判定磁共振GE信號的衰減是由于含鐵血黃素引起的,含鐵血黃素是出血后的分解產物,它能引起磁敏感性誘導的馳豫,從而導致T2*信號的丟失.運用這一技術,腦內可見的出血性損傷的數目增加這對與腦出血或缺血性卒中的診斷和治療有幫助第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦微出血MRI特征在臨床上使用GEMRI后,大腦微出血第一次得以描述.

腦微出血MRIGRE-T2*特征:表現為性質均一、斑點狀低信號或信號缺失大小:直徑2mm-5mm圓形病灶由于MR在所謂的損傷區邊界信號的”開花效應”,微出血在GE序列上要比組織實際的損傷更大一些第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦微出血MRI特征IMBs常常與腦白質改變，即白質疏松并存，并且IMBs的發生率和數目與白質疏松的嚴重程度呈正相關注意排除:蒼白球鈣化、MCA遠端及分支的血管流空效應、軟腦膜的鐵沉積和非出血性皮質下軟化灶、動脈硬化斑塊或急性血栓引起的信號缺失第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦微出血(MRI梯度回波序列)第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦微出血(MRI梯度回波序列)第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦微出血(MRI梯度回波序列)第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦微出血(MRI梯度回波序列)第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天IMBs的發生率腦出血病人：33%-80%腦梗死病人：21%-26%腔隙性腦梗死病人：25%-62%

CADASIL病人：25%-69%周圍動脈阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人：5%-6.4%第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天IMBs在腦內的分布

由高到低依次為：丘腦基底節皮質-皮質下區域幕下區域第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腔隙性梗死微出血發生、

分布及其與腦白質改變程度關系2002年1月——2002年10月82例腔隙性腦梗死患者MRI-T1、T2：腔隙性梗死數目和腦白質改變程度GRE-T2*：IMBs的部位、數目SPSS：統計分析范玉華，黃家星等.中國神經精神疾病雜志，2003，（4），234-237第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結果MBs的發生率：26%（22/82）分布：基底節丘腦區皮質-皮質下區域小腦腦干合計病人數目(%)15(68.2)14(63.6)7(31.8)9(40.9)22MBs數目(%)55(37.9)64(44.1)13(8.97)13(8.97)145第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天全部(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=60)P年齡，歲

SD71.21

11.0275

7.5669.5

11.790.031男性，例數(%)42(51.2)13(59.1)29(48.3)0.388高血壓，例數(%)65(79.2)19(86.4)46(76.7)0.337糖尿病，例數(%)28(34.1)4(18.2)24(40.00.065IHD,例數(%)11(13.4)4(18.2)7(11.7)0.443PreCVA，例數(%)19(21.2)9(40.9)10(16.7)0.021CHF，例數(%）3(3.7)2(9.1)1(1.7)0.113吸煙，例數(%)28(34.1)7(31.8)21(35)0.788飲酒，例數(%)19(23.2)5(22.7)14(23.3)0.954LDL,mmol/L

SD3.3342

0.94023.135

0.89113.4094

0.95540.269HDL,mmol/L

SD1.3796

0.48851.5733

0.73401.3070

0.33780.123TG，mmol/L

SD1.9534

1.31781.7332

1.11712.0342

1.33780.363CH，mmol/L

SD5.4805

1.26215.1364

1.55435.6067

1.12550.136腔隙性梗死的數目，mean

SD2.5

1.63.4

1.62.2

1.50.004腦白質改變的級別，mean

SD5.9

4.610.3

4.84.3

3.30.00082例LACI患者的一般情況第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結果MBs數目與腔隙性腦梗死數目呈正相關第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結果腦白質改變嚴重程度與腔隙性腦梗死數目正相關第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結果MBs數目與腦白質改變嚴重程度呈線性正相關

r=0.522,p<0.0001

第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結論MBs數目、腦白質改變的嚴重程度和腔隙性腦梗死數目之間存在量化的相關性提示三者可能有著共同的病變基礎如：不同程度的微血管病變第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病理學改變病理學資料并不很多，但結果均一致：含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞大小從直徑2mm到5mm，最大不超過10mm多位于直徑小于200um的血管周圍多伴隨有腦白質疏松第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病理學改變CADASIL病人：大小從2mm到10mm，分布于白質、基底節區、腦橋和視神經血管淀粉樣變（CAA）的病人：IMBs常見、大小從2mm到5mm，且局限于腦葉區域

第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天危險因素和發生機制

高血壓：病理學研究發現IMBs多位于一些動脈硬化的小動脈或微動脈瘤的周圍推測高血壓導致的微小血管病變在IMBs的發生中起重要作用奧地利卒中預防研究中發現舒張壓和收縮壓均與IMBs的發生有關

第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

高血壓管壁透明樣變性管壁向心性肥厚管壁纖維素樣壞死微動脈瘤管腔狹窄管壁破裂細小動脈硬化腔隙性腦梗死彌漫的腦白質改變顱內癥狀性出血腦內微出血第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天危險因素和發生機制

但也發現IMBs病人中有10.3%-41.8%血壓正常血管淀粉樣變性(CAA)七十年代中期開始報道老年人腦葉出血與腦內和腦膜中等血管上的淀粉沉積有密切關系腦內淀粉樣血管病已被公認為是引起原發性顱內出血的主要病因，尤其在老年和血壓正常的人群中中多發淀粉(4200Da蛋白質)滲透到血管壁內，替代平滑肌細胞，使血管壁變脆隨著血管壁的結構改變，可以形成血管夾層或微動脈瘤，并出現纖維素樣壞死，引起出血第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天危險因素和發生機制淀粉樣血管病常累及皮層及軟腦膜血管，特征性地不累及基底節、丘腦、腦干和小腦血管引發的出血幾乎都發生在皮質和皮質下白質，并且病變部位經常含有蛛網膜下腔血管成分最好發的部位是額葉和頂葉，最不易發生的部位是顳葉和枕葉。這些特點對于鑒別淀粉樣血管病和高血壓腦出血引發的腦出血有重要意義，后者常發生在腦內深部的灰質結構第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天危險因素和發生機制NOTCH3基因在一項CADASIL病人研究中，發現IMBs與血管性危險因素如高血壓、糖尿病無關，卻與年齡、抗血小板藥物應用、腔隙數目和Notch3基因Arg153Cys突變有關當調整年齡后，僅有Notch3基因Arg153Cys突變與IMBs顯著相關。作者認為Notch3基因突變是IMBs的獨立危險因素之一第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床意義高血壓腦出血病人再出血高血壓腦出血病人約5.4%再次出血，部位往往與第一次不同再出血的危險與控制高血壓有關，但有無其他更直接的證據可以預測再次腦出血的危險性和部位呢？第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Greenberg等的研究發現，IMBs數目較多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位GreenbergSM，etal.Neurology,1999,53(5):1135-1138第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床意義腦梗死病人自發出血性轉化HemorrhagicTransformationofInfarctNighoghossian等研究發現100例腦梗死病人中28例（28%）發生出血性轉化，其中10例存在IMBs經Logistic回歸分析證實IMBs是出血性轉化的獨立危險因素認為IMBs將成為臨床醫生判斷腦梗死后出血性轉化的有價值的新指標NighoghossianN,Stroke,2002,33(3):735-742第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天43歲，女性，突發左側中度癱瘓A發病2小時15分時的頭顱CT：示右側大腦中動脈區域缺血的早期征象（右側豆狀核密度降低）B發病2小時30分時的梯度回波T2*（GRE-T2*）：示右側豆狀核有一信號缺失，即IMBsC發病17小時的GRE-T2*：示豆紋動脈區域內一片狀信號缺失，提示灶性出血D發病17小時10分鐘時的CT：示豆狀核區的腦出血第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床意義腦梗死病人溶栓后腦出血并發癥Kidwell等研究發現，在41例接受溶栓治療的病人中5例有IMBs者發生癥狀性出血性轉化1例36例無IMBs的中發生癥狀性出血4例唯一1例出血發生于梗死范圍之外者，是存在IMBs的，且出血的部位就是原有IMBs的部位KidwellCS,Storke,2002,33(1):95~98第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天96歲，女性，因右側MCA閉塞行動脈內溶栓治療A溶栓治療前的CT：未發現新或陳舊的出血，右側MCA區域也未見低密度B溶栓治療前的DWI：示右側MCA區域信號增高，提示缺血C溶栓治療前的SWI：示左側腦室前角旁有一小灶低密度，提示陳舊的MBsD溶栓治療前的GRE-T2*：示對應部位的MBsE溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密度灶，新的腦出血F溶栓治療后的DWI：示MCA區域腦梗死G溶栓治療后的SWI：示與CT部位一致的新的低信號，新的腦出血第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床意義腦梗死病人二級預防過程中的腦出血缺血性卒中二級預防應用抗凝和抗血小板藥物的過程中，腦出血的發生是人們非常關注的問題許多研究認為IMBs可能是一項新的危險因素和預測指標第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Asymptomaticmicrobleedsasariskfactorforaspirin-associatedintracerebralhemorrhagesKSWong,ChanYL.LiuJY.GaoS.LamWW.Neurology.2003，60(3):

511-513

第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病例選擇：21例阿司匹林相關腦出血病人

21例性別、年齡、血壓與上述病人匹配的應用阿司匹林但無腦出血的病人影像學檢查：GRE-T2*：MBs的數目、部位

CT：腦出血統計學分析：SPSS10.0第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天GRE-T2*示左側基底節區癥狀性腦出血和其它部位多發的MBs

第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天InfarctHemorrhage第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天CerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstrokeYHFan,VMok,WWMLam,KSWong.Stroke,2003,(inpress)第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天研究背景MRI-GRE-T2*加權相發現的MBs被認為是嚴重微小動脈病變的證據，有進一步發生出血的可能第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天研究背景2關于其臨床意義，尚缺乏前瞻性研究的資料本研究旨在探討MBs的存在是否為急性缺血性中風患者隨后發生腦出血的危險因素第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天方法病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，記錄患者的臨床特點，包括性別、年齡、既往病史以及卒中的嚴重程度等GRE-T2*：明確MBs的存在和數目隨訪：觀察卒中、其他血管性事件和死亡的發生情況第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結果連續收集121急性腦梗死患者，平均年齡67.96±10.97歲其中43例(35.5%)存在MBs隨訪時間平均為27.15+11.68月，共有16位患者復發卒中第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天121例患者的臨床特點第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=121)*存在MBs的患者舒張壓偏高，且有著較多的既往中風病史#Fisher’s精確概率計算法第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結果有無MBs的患者比較，腦梗死的復發并無差別(分別為5例和6例，p=0.841)；但是隨訪過程中，分別有4例（9.3%，4/43）和1例（1.3%，1/78）患者發生腦出血(p=0.053)5例發生腦出血的患者，其中3例應用阿司匹林治療，另外兩例應用抗凝治療2例腦出血發生于入組時原有無癥狀MBs的部位第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天BaselineLater第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天結論MBs可能是缺血性卒中患者發病后發生腦出血的危險因素Fanetal,Stroke2003第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天A72-year-oldladywasadmittedtothePrinceofWalesHospitalinHongKongbecauseofsuddenonsetofsevereheadacheandcollapseon29thJanuary2003.Shehadahistoryofchronichypertensionandwashospitalized3monthsagoinanotherhospitalwithanischaemicstroke.Aspirin第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Oct92第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Jan03第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天A87-year-oldmanwithchonrichypertensionformorethan15yearswasadmittedtothePrinceofWalesHospitalbecauseofacuteischaemicstrokewithlefthemiparesisinJuly2002.Computerizedtomographybrainshowedp