關于腦外傷診斷與治療基礎*教學目標1、顱腦損傷診斷與治療基礎；2、顱腦損傷診斷治療臨床思維；3、一定的閱讀顱腦損傷CT片的能力；4、顱腦損傷重癥的基本處理（程序）思路。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天*原因

交通事故最多跌倒閉合性腦損傷多為墜落傷產傷戰傷都因暴力直接或間接作用頭部致傷。

第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天*外傷方式1。直接損傷：（1）加速損傷（2）減速損傷（3）擠壓傷2．間接損傷：（1）傳遞性損傷（2）甩鞭式損傷：（3）胸部擠壓傷時并發的腦損傷。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天機

理

閉合性腦損傷的機理比較復雜，主要有二：（1）由于顱骨變形，骨折造成腦損傷（2）由于腦組織在顱腔內呈直線或旋轉運動造成的腦損傷。原理與好發部位

第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天閉合性腦損傷的分類1．病理分類：分原發性和繼發性腦損傷兩類。原發性腦損傷是指傷后立即發生的病理性損害，包括腦震蕩、腦挫裂傷（圖）。繼發性腦損傷是指在原發性腦損傷的基礎上逐漸發展起來的病理改變，主要是顱內血腫（圖）和腦腫脹（圖）、腦水腫（圖）2．臨床分類：輕、中、重、特重型顱腦損傷第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷分型，類型昏迷記分癥狀體征CT輕型顱腦損傷昏迷<30分GCS記分13～15分頭痛，頭暈、惡心嘔吐、逆行性健忘腰穿壓力正常神經系統檢查無明顯陽性體征CT無異常發現中型顱腦損傷昏迷<12hGCS記分9～12分頭痛，頭暈、惡心嘔吐、有或無癲癇，腰穿壓力200～350mmH20，血性神經系統檢查有肢體癱瘓及失語，有輕度腦受壓及生命體征改變可有局限性小出血及血腫，發腦水腫，中線移位<3mm重型顱腦損傷昏迷>12hGCS記分6～8分腰穿壓力>350mmH20，血性神經系統檢查有肢體癱瘓及失語，有腦受壓及生命體征改變蛛網膜下腔出血，顱內散在出血灶，血腫>60ml，腦溝、池變窄或消失，中線移位>3mm特重型顱腦損傷昏迷>12h或持續GCS記分3～5分腰穿壓力>500mmH20，血性已有腦疝，四肢癱瘓，腦干反射消失

；廣泛蛛網膜下腔出血，顱內血腫>60ml，顱內大面積腦梗塞，環池消失，中線移位>5mm第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天GCS格拉斯哥昏迷分級（glasgowcomascale,簡寫GCS，表）

睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分

自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛能回縮4不能睜眼1只能發音2刺痛肢體屈曲（去皮質）3

不能言語1刺痛身體過伸（去腦強直2

不能運動1

第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦損傷

原發性

腦

震

蕩

腦挫裂傷

繼發性顱內血腫（硬膜外/硬膜下/腦內）腦腫脹腦水腫第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦

震

蕩（病名已廢除）

建議歸入腦挫傷病理無肉眼可見的病理變化，顯微鏡下可以觀察到點狀出血、水腫。有的毫無異常。短暫的腦功能障礙機理，為腦干網狀結構損害所致。臨床表現1、意識障礙傷后立即出現，不超過半小時。2、逆行性遺忘：傷前、傷時、傷后一段時間內3、傷后:面色蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失,頭痛、頭昏、惡心嘔吐4、神經系統檢查一般無陽性體征第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦挫裂傷

病理：多發生在腦表面皮質,也可在腦深部。位于表面者呈點片狀出血。如腦皮質和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷，如腦實質破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂即為腦裂傷。嚴重時均合并腦深部結構損傷。顯微鏡下見腦實質點片狀出血、水腫和壞死。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦挫裂傷的繼發性改變早期主要為腦水腫和出血或血腫形成。腦水腫包括細胞毒性水腫和血管源性水腫，前者神經元胞體增大，主要發生在灰質，傷后立即出現。后者為血腦屏障破壞，血管通透性增加，細胞外液增多，主要發生在白質，傷后2～3日明顯，3～7天內發展到高峰。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨

床

表

現1.意識障礙多較嚴重,持續時間較長,數小時或數日,數周,數月,持續至死或植物生存2.顱內高壓癥狀,如頭痛.嘔吐乃因腦出血,腦水腫引起,血壓偏高,脈搏加快,呼吸急促。如血壓升高,脈搏緩慢有力,呼吸深慢,提示腦疝。3.

神經系統體征:偏癱,瞳孔,錐體束征陽性,肌張力,去腦強直等癥狀。延髓損時出現嚴重的呼吸,循環障礙。下丘腦損傷:昏迷、高熱或低溫,尚可出現消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質代謝紊亂等癥狀

第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天繼發性腦損傷顱內血腫

第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天顱內血腫病理病理由于顱內血腫導致顱內壓增高，腦疝的發生。一般顱腔可代償的容積約占顱腔總容積的5％左右，即相當70毫升。單純血腫量在此范圍內可不出現明顯的顱內壓增高表現。但伴有腦挫裂傷的顱內血腫，因腦挫裂傷和腦水腫，腦體積增大，故幕上血腫超過20～30毫升，幕下血腫10毫升，即可引起腦受壓和顱內壓增高癥狀，甚至發生腦疝。顱內血腫的病理生理變化。（圖）。

第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝

1.小腦幕切跡疝：①顱內壓增高癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩燥不安等。②意識改變：表現嗜睡、昏迷。③瞳孔改變：壓迫動眼神經，初期病側瞳孔縮小，繼之散大。晚期可出現雙側瞳孔散大。④運動障礙：壓迫腦干，初期對側偏癱，晚期四肢肌張力增高，呈去大腦強直。⑤生命體征紊亂：表現為血壓升高，脈搏，呼吸緩慢，體溫升高。晚期：血壓和體溫下降，脈搏頻而微弱。最后呼吸先停止，后心臟停搏而死亡。2.枕大孔疝：表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、生命體征紊亂和頸項強直、疼痛。其特點是呼吸循環障礙出現較早而瞳孔變化和意識障礙出現較晚。常在沒有瞳孔改變前而呼吸先驟停。

第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天按解剖部位分下列幾類

硬腦膜外血腫(出血來源為硬腦膜中動脈和靜脈，板障礙血管、靜脈竇等損傷

圖)

硬腦膜下血腫

腦內血腫

腦室內出血與血腫

第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜外血腫

以典型的顳部硬腦膜外血腫為例，具有下列特征：（1）有急性顱腦損傷病史；顳部可有傷痕、有骨折線跨過腦膜中動脈溝，傷后神經系統無陽性體征。（2）受傷時曾有短暫意識障礙，意識好轉后，因顱內出血使顱內壓迅速上升，出現急性顱內壓增高癥狀，頭痛進行性加重，煩燥不安，頻繁嘔吐等。生命體征變化，表現為血壓升高、脈搏和呼吸減慢，即“兩慢一高”的庫興氏（cushing）綜合征。此時受傷對側出現錐體束征，輕偏癱等局灶癥狀。同時又逐漸轉入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期”或“意識好轉

第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜下血腫

急性硬腦膜下血腫（3d內）

亞急性硬腦膜下血腫

（3d~3w）

慢性硬腦膜下血腫

（3w后）

第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天形成機理①伴有蛛網膜破裂的腦挫傷灶出血引起。發生部位常與腦挫裂傷灶一致（圖16），不少出現于雙側。血腫大小視血管損傷情況而定。②由大血管破裂引起的血腫。其中一種系顱骨骨折累及靜脈竇所致。形成的血腫常較大；另一種則由其他大血管破裂引起，多見于顱底骨折和包括火器傷在內的開放性腦損傷。

第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現第一種血腫因繼發于腦挫裂傷，所以血腫發生后首先使原來的神經癥狀加重，進而出現急性顱內壓增高及腦疝征象。病人傷后意識障礙嚴重，常無典型的中間清醒期或只表現意識短暫好轉，繼而迅速惡化，一般表現為持續性昏迷或意識障礙程度進行性加重。由于病情進展迅速，多很快出現血腫側瞳孔散大，不久對側瞳孔亦散大，肌張力增高，呈去腦強直狀態。第二種血腫并發于顱蓋或顱底骨折，由于在其同一損傷機理下，既可能引起硬膜下血腫，也可能引起其他類型血腫。臨床為急性顱內血腫的表現，但難斷定血腫一定位于硬腦膜下腔。

與硬膜外血腫相似第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天亞急性硬腦膜下血腫其形成機理與急性型相似，不同的是在于腦血管損傷較輕或出血較慢。

臨床表現癥狀與急性相似，唯臨床進展相對較慢

第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天慢性硬腦膜下血腫臨床表現可歸納為四類(老人多見)（1）顱內壓增高癥狀。（2）智力，精神癥狀，如記憶力和理解力減退。智力遲鈍。精神失常。（3）局灶性癥狀，如偏癱、失語、偏側感覺障礙等，但均較輕。（4）嬰幼兒病人，前鹵膨隆，頭顱增大，可誤診為先天性腦積水。

第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦室內出血與血腫出血者遠較血腫形成者多見。出血來源：（1）腦室鄰近的腦內血腫破入腦室內；（2）外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血，如傷者能繼續生存，血腫在3周后可吸收。

臨床表現腦室內大量積血必然產生顱內壓增高癥狀，高熱及深昏迷。但無局灶癥狀。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天基本診

斷

思路通過病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，迅速明確診斷。1．病史：主要包括：1）受傷時間、原因、頭部外力作用的情況。2）傷后意識障礙變化情況。3）傷后作過何種處理。4）傷前健康情況，主要了解心血管、腎與肝臟重要疾患等。2．體格檢查：傷情危重者，只作扼要檢查。1）意識障礙的程度和變化是判斷傷情的重要方面。2）頭部檢查，注意頭皮損傷，耳鼻出血及滲液情況，3）生命體征（呼吸、脈搏、血壓和體溫）要作重點檢查，以了解顱內壓增高，延髓功能狀態以及有無休克等。4）瞳孔應注意對比雙側大小、形狀和對光反應情況。5）運動和反射改變。3．輔助檢查：電子計算機斷層（CT）和磁共振（M．R）檢查，對顱腦損傷診斷，是目前最佳檢查。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治

療

1．輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1～2周，注意觀察生命體征，意識和瞳孔改變，普通飲食。多數病人經數周后即可正常工作。2．中型：嚴密觀察，絕對臥床休息，在48小時內應定期測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變，清醒病人可進普通飲食或半流質飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液，總量每日2000毫升左右。顱內壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時應用抗菌素。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天重型顱腦損傷治療1.保持呼吸道通暢

：GCS記分>8分即氣管插管或切開。2.嚴密觀察病情，傷后72小時內每半小時或1小時測呼吸、脈搏、血壓一次，隨時檢查意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現。

3.防治腦水腫，降顱內壓治療：

第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天重型顱腦損傷治療－防治腦水腫，降顱內壓治療

①臥位。②限制入量，每24小時輸液量為1500～2000毫升，保持24小時內尿量至少在600毫升以上，糾正水鹽代謝失調，給予足夠的維生素,腸鳴音恢復后可鼻飼營養。③脫水治療：A.20％甘露醇，快速滴注/甘油果糖B.速尿20～40mg，若干次

C.20％人血清白蛋白20～40ml靜脈注射第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天重型顱腦損傷治療－防治腦水腫，降顱內壓治療④持續腦室外引流⑤冬眠低溫療法：33～35攝氏度⑥激素治療：地塞米松，氫化可的松有助于消除腦水腫，緩解顱內壓增高。有爭議。⑦輔助過度換氣：目的是使體內CO2排出，據估計動脈血CO2分壓每下降0．13kPa（1mmHg），可使腦血流遞減2％，從而使顱內壓相應下降第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天重型顱腦損傷治療（4）神經營養藥物的應用

:腦苷肌肽、納絡酮、三磷酸腺苷（ATP）、胞二磷膽堿、醒腦靜（安宮牛黃丸）。（5）手術治療：

（6）防止并發癥，加強護理：早期應以預防肺部和尿路感染為主，晚期則需保證營養供給，防止褥瘡和加強功能訓練等。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天重型顱腦損傷治療－中醫實證：腦氣不通證：

瘀停清竅證：痰瘀蒙竅證：痰熱蒙竅證：痰瘀蒙竅兼熱結腑實證：虛證：元神外脫證：心脾兩虛證：腎精不足證：

第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天重型顱腦損傷治療－中醫－實證腦氣不通證：傷后意識障礙或精神異常，或煩躁不安，或時清時蒙，或胡言亂語，面色蒼白，目閉神軟，汗出肢冷，時訴頭暈頭痛，嘔心嘔吐。舌質淡紅苔薄白，脈緩或澀。治法：疏肝理氣，解郁泄熱方藥：四逆散

瘀停清竅證：傷后即昏憒目閉，牙關緊閉，頸強嘔吐，或出現中間清醒期后再度昏迷，清醒時直呼頭痛劇烈，痛處固定，痛如錐刺，昏迷時或四肢痿軟，或牙關緊閉，頸強嘔吐，或二便失禁。頭部或全身多處青紫、瘀腫，舌質紫暗有瘀點，脈弦澀。或傷后經治療，神志已經清醒，頭痛劇烈，痛處固定，痛如錐刺，伴頭部青紫、瘀腫，或伴神志昏朦，胡言亂語，或伴心煩不寐。頭部或全身多處青紫、瘀腫，舌質暗紅有瘀點，脈弦澀。治法：活血祛瘀，理氣止痛方藥：