一例“多發傷”患者的護理查房多發傷護理查房-(1)重點解決問題：針對患者病情，制定切實可行的護理計劃目的：了解多發傷病人的護理要點多發傷護理查房-(1)概述致傷因素臨床特點輔助檢查診斷標準處理原則相關護理病史匯報相關知識入院情況診斷病情演變檢查化驗護理護理診斷護理措施評價多發傷護理查房-(1)疾病相關知識多發傷護理查房-(1)概述定義同一致傷因素，引起兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。

鑒別概念致傷因素受傷部位復合傷兩種一個或多個解剖部位多發傷一種多個解剖部位多發傷護理查房-(1)

致傷因素,交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器傷、槍械等。燒傷：熱力、化學、電、放射線等燒傷。多發傷護理查房-(1)臨床特點1

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傷情變化快，并發癥發生率高，死亡率高。傷

因復雜，傷情重范圍廣。容易漏診和誤診。在搶救時各部位傷的治療方法往往發生矛盾。休克和低氧血癥發生率高。多發傷護理查房-(1)1X線檢查2超聲檢查3CT及MRI4內鏡檢查輔助檢查5各種穿刺術多發傷護理查房-(1)診斷標準骨盆部位損傷泌尿生殖系統損傷脊柱損傷肢體損傷軟組織損傷凡因同種傷因而致兩種損傷以上者為多發傷顱腦損傷面部損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷

多發傷護理查房-(1)多發傷處理原則現場救護原則：先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩。脫離危險環境解除呼吸道梗阻處理活動性出血處理創傷性氣胸傷口處理及保存好離斷肢體抗休克現場觀察多發傷護理查房-(1)多發傷的護理轉運技術：身體平衡，注意安全途中監護：實施生命支持和途中全程監護，嚴密觀察病情變化，保證管道通暢。

近年來的大量臨床實踐表明，創傷發生后1小時若能得到及時、有效的救治，將明顯提高病人生存率和減少并發癥發生率，反之死亡率大大提高，因而創傷發生后第一小時又被稱為“黃金1小時”呼吸系統監護循環系統監護腎功能監護中樞神經系統監護一、現場急救護理二、安全轉運和途中監護三、院內急救護理四、各系統的監測及護理實施檢診程序，及早明確診斷建立靜脈通道有效止血給予心電監護輔助檢查做好術前準備多發傷護理查房-(1)病史匯報入院情況介紹陳燕，男，41歲，住院號：257551.系“車禍傷致全身多處疼痛、流血伴肢體活動障礙1小時”于2016年3月14日9：50入院，來時T:36℃；P：102次/分；R:16次/分；BP：131/85mmHg;SPO2:98%。神志清楚，對答切題，查體合作，痛苦面容，營養中等，全身皮膚多處軟組織挫裂傷伴流血，頭面部腫脹，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏，雙眼瞼結膜無蒼白，口鼻腔未見異常分泌物，頸無抵抗，未見頸靜脈怒張，腹部平坦，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。右前臂腫脹、畸形，屈伸活動受限，左下肢外旋短縮畸形，左髖關節屈伸活動受限，余肢體未見明顯畸形，雙側巴氏征(-)

多發傷護理查房-(1)診斷診斷重型顱腦損傷左側多發肋骨骨折左側股骨勁骨折右側橈骨骨折全身多處軟組織挫裂傷高血壓病多發傷護理查房-(1)病情演變3月15日生命體征平穩，3:00T:38.5給予物理降溫9：00神志轉清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除氣管插管。尿量3850ml,硬膜外引流5ml。3月16日體溫：37.1，尿量2850ml，硬膜外引流6ml。3月17日10：00拔出硬膜外引流管，尿量2600ml。3月20日患者轉入普通病房繼續治療。

3月14日頭顱+胸部CT示左側硬膜外血腫，予以完善術前準備后在全麻下行左側顳頂枕硬膜外血腫清除+去骨瓣減壓術，術程順利，術后帶氣管插管硬膜外引流管返回，接呼吸機輔助呼吸，17:00試行脫機，氧合自主呼吸維持可。入科后收縮壓112~145mmHg,舒張壓68~89mmHg,尿量1600ml,硬膜外引流50ml。多發傷護理查房-(1)輔助檢查X線示右側尺橈骨骨折，左側股骨頸骨折CT示硬膜外血腫，左側肋骨骨折實驗室檢查3.14(10:00)

3.14(21:00)

3.153.163.173.183.19H.b(g/l)

(120-160g/l)

100576258657782多發傷護理查房-(1)查體神志：清楚，對答切題瞳孔：等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏頭面部：稍腫脹，有擦傷，頭部引流管一根，引流出血性液體頸部：頸無抵抗，未見頸靜脈怒張腹部：腹部平坦，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及四肢：右前石膏固定，左手背創面干燥，左下肢牽引在位

，末梢循環可，針眼處滲血泌尿系統：尿管引流出小便色黃澄清。皮膚：全身皮膚多處軟組織挫裂傷多發傷護理查房-(1)護理診斷措施目標評價多發傷護理查房-(1)一、清理呼吸道無效相關因素護理目標評價護理措施與氣管插管、痰液不能自行咳出有關痰液稀薄，呼吸平穩

密切觀察患者呼吸頻率、節律、咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血氣分析結果。按需吸痰。病情允許時抬高床頭30-45°。適宜的氣道濕化。遵醫囑給予化痰藥物(氨溴索)運用。氣道內少量白色稀薄痰液多發傷護理查房-(1)二、氣體交換受損評估觀察病人的呼吸、形態、頻率等并記錄注意病人的神志變化給予半臥位指導病人呼吸病人能夠保持良好的呼吸狀況，無呼吸困難病人呼吸平穩，無胸悶相關因素護理目標評價護理措施與多發肋骨骨折及肺挫傷有關多發傷護理查房-(1)三、有效循環血量不足相關因素護理目標評價護理措施迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。遵醫囑予快速補液，輸紅細胞，血漿。快速輸入膠體、等滲鹽水。密切觀察硬膜外引流管、血壓變化、尿量的變化。體液不足得到糾正患者皮膚紅潤，血紅蛋白呈上升趨勢與外傷致多處出血有關多發傷護理查房-(1)四、有感染的危險患者未發生感染相關因素護理目標評價護理措施與留置各種管路、外傷有關密切監測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰，發現問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養。保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、性質和量。做好預防感染的各項措施，如強化醫護人員手衛生依從性，消毒隔離制度，做各項操作嚴格遵守無菌操作，嚴格控制探視人員等。遵醫囑使用抗生素，并觀察療效。目前患者未發生感染多發傷護理查房-(1)五、舒適的改變----疼痛與外傷和骨折有關用藥后患者訴疼痛較前好轉相關因素護理目標評價護理措施患者疼痛感減輕遵醫囑給予鎮痛鎮靜劑：芬太尼、嗎啡等應用積極治療原發病，降低顱內壓，減輕頭痛保持床單位清潔干燥，舒適進行護理操作時動作應輕柔多發傷護理查房-(1)六、皮膚完整性受損受損處皮膚干燥，未發生壓瘡相關因素護理目標評價護理措施與多發創傷、被動體位及臥床有關受損處皮膚愈合、未發生壓瘡皮膚擦傷處每日換藥。使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強營養。多發傷護理查房-(1)七、有深靜脈血栓形成的危險目前患者轉入腦外科前未發生下肢深靜脈血栓相關因素護理目標評價護理措施與骨折及長期臥床有關患者未發生下肢深靜脈血栓密切觀察患肢皮膚顏色、足背動脈搏動，指端血運、溫度變化。抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時通知醫生給予高維生素、高蛋白、低脂飲