關于阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病（一）病因和發病機制

1．病因引起慢性支氣管炎的各種因素如感染、大氣污染、吸煙、職業性粉塵、有害氣體的長期吸入、過敏等均可引起阻塞性肺氣腫。2．發病機制（1）支氣管慢性炎癥，使細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，產生單向活瓣作用，吸氣時氣體容易進入肺泡，呼氣時胸腔內壓增加，支氣管過度縮小、塌陷，阻礙氣體排出，肺泡腔內氣體潴留，致使肺泡明顯膨脹，壓力升高。（2）肺泡壁毛細血管受壓，血液供應減少，肺組織營養障礙，引起肺泡壁彈性減低，促成肺氣腫。（3）慢性炎癥破壞小支氣管軟骨，使氣道失去支氣管正常的支架作用，引起呼氣時支氣管過度縮小陷閉，阻礙氣體排出，肺泡內積聚多量氣體，使肺泡明顯膨脹和壓力升高。（4）支氣管慢性炎癥使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損傷肺組織和肺泡壁，致使多個肺泡融合成肺大泡或肺氣腫。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床表現1．癥狀慢性支氣管炎并發肺氣腫時，在原有咳嗽、咳痰癥狀基礎上出現逐漸加重的呼吸困難。初起僅在勞動時有氣促，隨著病情的發展，在平地活動時，甚至在靜息時也感氣促。2．體征胸部過度膨隆，呈桶狀胸，膈肌運動受限，叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出；聽診心音遙遠，呼吸音減弱，呼氣延長。并發肺部感染時，兩肺干、濕啰音明顯。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（三）X線檢查胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈降低，心臟懸垂狹長，肺野血管紋理減少。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（四）診斷綜合分析病史、臨床表現及實驗室檢查可做出阻塞性肺氣腫的初步診斷。肺功能檢查有助于判斷氣流阻塞的嚴重程度。必要時可進行胸部X線檢查和動脈血氣分析。

第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（五）治療1．一般治療戒煙，控制職業病或環境污染，防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入等。2．抗生素肺氣腫急性加重與感染關系密切，應使用抗菌藥物（參照“肺炎球菌肺炎”）。3．支氣管擴張劑支氣管擴張劑能松弛支氣管平滑肌，使支氣管擴張，緩解氣流阻塞癥狀。主要包括β受體激動劑、抗膽堿能藥物，以及茶堿類藥物等，用法詳見“支氣管哮喘”。4．祛痰藥祛痰藥能抑制氣道黏液分泌，防止繼發感染，通暢氣道。常用的祛痰藥有溴己新片、乙酰半胱氨酸片、鹽酸氨溴索和強力稀化黏素等。5．氧療糾正缺氧可以改善肺氣腫合并慢性呼吸衰竭患者的生存率。常用方法有醫院內氧療和長期家庭氧療。6．康復治療康復治療包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養支持、精神治療等措施。這些措施可以改善活動能力，提高生活質量。7．肺減容手術部分患者可采用肺減容術，其療效有待進一步評價。8．其他急性加重期可使用糖皮質激素，并發呼吸衰竭使用呼吸興奮劑。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）慢性肺源性心臟病

1.病因和發病機制

2.臨床表現及并發癥

3.實驗室及其他檢查

4.診斷與鑒別診斷

5.治療

第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（一）病因1．支氣管、肺疾病以慢性支氣管炎并發阻塞性肺氣腫最常見，約占80％-90％。其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺等所并發的肺氣腫或肺纖維化。2．胸廓運動障礙性疾病較少見。3．肺血管疾病甚少見。4．呼吸中樞功能障礙造成通氣不足包括原發性肺泡通氣不足、慢性高原病、呼吸中樞損害等。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（二）發病機制肺心病的病因雖有不同，但發展至肺心病的機制相同，即肺動脈高壓、右心負荷過重、右心室肥大，最后引起右心衰竭。以常見的病因慢性支氣管炎為例，其發展過程為慢性支氣管炎－阻塞性肺氣腫－肺心病。1．肺動脈高壓其形成主要與以下因素有關。（1）肺細小動脈痙攣是引起肺動脈高壓最主要的因素。（2）肺血管病變長期反復發作的慢支及其周圍炎可累及鄰近肺細小動脈，引起管壁炎癥，管壁增厚，管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞。（3）血容量增多和血液黏稠度增加2．右心室肥大和右心衰竭

3．左心受累肺心病患者可有不同程度的左心室肥厚，提示肺心病是以右心受損為主的全心病。4．其他重要器官的損害

第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（三）臨床表現本病發展緩慢，分為代償和失代償2個階段：1．肺、心功能代償期（包括緩解期）（1）肺部原發疾病表現①患者常有長期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現乏力、呼吸困難，活動后心悸、氣短加重。②肺氣腫體征。③由于肺或支氣管病變，肺部聽診常有干、濕啰音。（2）肺動脈高壓和右心室肥大體征①肺動脈瓣區第二心音亢進（提示肺動脈高壓）。②房室瓣區出現收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動，多提示有右心室肥厚、擴大。2．肺、心功能失代償期（急性加重期）多由急性呼吸道感染所誘發。除上述癥狀加重外，相繼出現呼吸衰竭和心力衰竭。（1）呼吸衰竭急性呼吸道感染為常見誘因。主要表現為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。①低氧血癥：除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴重者可出現頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。②二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日問嗜睡，出現睡眠規律倒錯。重癥出現幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯亂和昏迷等精神、神經癥狀，以致死亡。（2）心力衰竭以右心衰竭為主。特別是房性心律失常。病情嚴重者可發生休克。少數患者亦可出現急性肺水腫或全心衰竭。

第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（四）并發癥1．肺性腦病由慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出現缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經癥狀的一組綜合征。為肺心病死亡的首要原因。2．酸堿平衡失調及電解質紊亂呼吸衰竭時，由于動脈血二氧化碳分壓升高，血液碳酸濃度增加，呼吸性酸中毒一般是普遍存在的。肺心病急性加重期，治療前，往往是呼吸性酸中毒并發代謝性酸中毒及高鉀血癥；治療后，又易迅速轉為呼吸性酸中毒并發代謝性堿中毒及低鉀、低氯血癥，而加重神經系統癥狀。3．心律失常多表現為房性早搏及陣發性室上性心動過速，也可有房性撲動及心房顫動。少數病例由于急性嚴重心肌缺氧，可出現心室顫動以至心臟驟停。洋地黃毒性作用及低鉀血癥也較易誘發心律失常。4．休克是肺心病較常見的嚴重并發癥及致死原因之一。5．消化道出血缺氧、高碳酸血癥及循環淤滯可使上消化道黏膜糜爛、壞死，發生彌漫性滲血；或因高碳酸血癥時，胃壁細胞碳酸酐酶的活性增加以及糖皮質激素的應用等，使氫離子釋出增多，產生應激性潰瘍而出血。6．其他功能性腎功能衰竭、彌散性血管內凝血等。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（五）實驗室和其他檢查1．血液檢查紅細胞計數和血紅蛋白可增高，血細胞比容正常或偏高；全血黏度和血漿黏度常增加。2．血氣分析呼吸衰竭時，Pa02＜60mmHg，PaC02＞50mmHg；pH值正常、降低或升高，視機體對酸堿代償情況而有不同。3．X線檢查除肺、胸基礎疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm；肺動脈段明顯突出或其高度≥7mm；右心室肥大。4．心電圖檢查主要表現為右室肥大的改變。如電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°，重度順鐘向轉位，RV1+SV5≥1.2MV，RV1≥1.0mV及肺型P波。也可見右束支傳導阻滯及低電壓圖形。在V1、V2，甚至V3出現酷似陳舊性心肌梗死圖形的QS波，乃膈肌降低及心臟極度順鐘向轉位所致。5．心電向量圈檢查主要表現為右心室及右心房增大的圖形。6．超聲心動圖檢查可顯示右室內徑增大，右室流出道增寬及右肺動脈內徑增大、右室前壁厚度增加。多普勒超聲心動圖中出現右房室瓣返流和右室收縮增高。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（六）診斷和鑒別診斷1．診斷主要根據慢性肺、胸疾患的病史和體征，肺動脈高壓，右心室肥大，以及X線、心電圖、心電向量圖、超聲心動圖和肺阻抗血流圖等檢查而確立，若伴有右心衰竭則更易確診。2．鑒別診斷（1）風濕性心瓣膜病（2）冠心病（3）原發性擴張型心肌病第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（七）治療1．肺、心功能代償期（包括緩解期）治療肺、心功能代償期的治療，可根據不同的基本肺、胸病變給予應有的治療措施，以預防肺、心功能的繼續損害。應注意預防呼吸道感染，適當調整和安排工作、生活條件，包括戒煙。鼓勵開展適合患者體力的腹式呼吸鍛煉等。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天（七）治療2．肺、心功能失代償期（急性加重期）治療（1）控制呼吸道感染由于呼吸道感染是呼吸衰竭與心力衰竭的常見誘因，因此，控制感染是治療肺心病的關鍵。（2）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、通暢呼吸道、持續低濃度（25％～35％）給氧、應用呼吸中樞興奮劑等。必要時施行氣管切開、氣管插管和機械呼吸器治療等。（3）控制心力衰竭在積極控制感染、改善呼吸功能后，一般患者心功能常能改善，尿量增多，水腫消退，肝腫大可縮小或恢復正常，不需使用利尿劑和強心劑。但較熏患者或經治療無效者可適當選用。1）利尿劑：用以消腫，減少血容量以減輕心臟前負荷。2）強心劑：肺心病患者由于慢性缺氧及感染對洋地黃類藥物耐受性很低，療效差，易發生心律失常，這與處理一般心衰有所不同。強心劑的劑量宜小，一般約為常規劑量的l/2～2/3量，同時選用作用快、排泄快的強心劑。常以毒毛花苷K或毛花苷C，靜脈緩慢注射。用藥期間應注意缺氧，防治低鉀血癥，以免發生藥物毒性反應。3）血管擴張劑的應用：血管擴張劑如酚妥拉明可緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能，降低二氧化碳分壓，提高氧分壓。（4）控制心律失常一般房性異位心律，隨著病情好轉，多可迅速消失。（5）糖皮質激素的應用可解除支氣管痙攣，改善通氣，降低肺泡內壓力，減輕右心負擔。（6）降低血黏度藥物的應用肝素、山莨菪堿。（7）并發癥的處理1）肺性腦病的處理：除采用呼吸衰竭治療措施外，尚應注意糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂。2）其他：對酸堿平衡失調和電解質紊亂、消化道出血、休克、腎功能衰竭、彌散性血管內凝血等給予相應治療。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天1、男性，50歲，慢性咳嗽咳痰6年，肺功能測定為阻塞性通氣功能障礙。下列哪項是錯誤的【C】A、肺活量減低B、殘氣量增加C、殘氣容積占肺總量的百分比降低D、第一秒用力呼氣量減低E、最大呼氣中期流速減低第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天2、男性，54歲，慢性咳嗽、咳痰10年，氣急3年，逐