關于高齡患者重度心肺功能障礙作為一名麻醉醫生，對高齡患者的手術麻醉，我們常把注意力集中在年齡和心血管的并發癥、意外事件上。高齡患者器官功能減退、組織細胞改變，常導致重度心肺功能障礙，普遍影響著高齡患者在晚年需手術麻醉治療的安全性。如何判斷重度心肺功能障礙者的最佳狀態，施行麻醉手術有著重要的意義。

第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天一、病例介紹

（一）90歲高齡患者腸梗阻手術麻醉

患者：女，90歲，45公斤，術前診斷為腸梗阻；降結腸癌；肝轉移。急診全麻下行剖腹探查術。既往患者有高血壓35年，未經藥物控制，腦梗無后遺癥。術前ECG提示：V5-V6下移≤0.05mv。無胸片、聽診雙肺底濕啰音，呼吸動度一致。實驗室檢查：紅細胞3.32×1012/L，血紅蛋白77g/L、紅細胞比容0.23，血凝全套正常，鈉127.9mmol/L、氯90.6mmol/L，血糖9.0mmol/L。

第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天患者入室煩燥、無法測血壓、心率、SPO2。建立靜脈通路、吸氧，誘導：依托咪脂8mg、維庫溴銨3mg、芬太尼75ug、5min后插管。插管后血壓125/80mmHg、心率80次/min、SPO298%、查血氣正常，鉀2.8mmol/L。全憑靜脈維持；瑞芬太尼0.75ug/kg.min，丙泊酚37ug/kg.min，多巴胺7-10ug/kg.min，維持血壓130-100/80-55mmHg、心率80-60次/min。歷行手術3h，術后帶氣管導管送SICU。術中出血100ml，尿量600ml，輸入乳酸林格氏液1500ml、果糖10g、紅細胞5u、血漿500ml。入SICU后15h拔除氣管導管，改面罩吸氧，當日安返普通病房。

第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二）高齡患者重度心肺功能障礙行直腸癌根治術麻醉管理

患者，男，86歲，51kg，入院診斷為直腸癌，擬行根治術。既往喘息型慢支炎30年，近4年長期臥床，生活不能自理，輕微活動呼吸困難，曾多次住院治療。術前查體發現，一般情況差，頸外靜脈怒張，呼吸促35bpm，兩肺呼吸音弱，左上肺有散在哮鳴音，心率76bpm，律齊，血壓156/86mmHg。ECG：竇律75bpm，ST-T改變；心臟彩超示CO：2.06L/min，EF41.17%，左室順應性降低，主動脈根部彈性減弱；胸片示：肺氣腫、雙肺炎性改變；第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天肺功能：FVC0.93ml，FEV0.43ml，中度阻塞性通氣障礙；血氣分析：PH7.389，PO246.8mmHg，PCO2、59mmHg、TCO230mmol/L，BE3mmol/L，Sao287%。K：4.1mmol/L,Na：138mmol/L,C1:105mmol/L、Ca：1.29mmol/L,術前三天病人呼吸訓練，入室后頸內靜脈穿刺置管測CVP，左橈動脈穿刺監測1ABP。

第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法：選擇L2-3硬膜外穿刺成功向頭端置管3cm，注入1.5%利多卡因3ml，5min測試平面后注入2%利多卡因6ml/h持續泵入。再以利多卡50mg、瑞芬太尼25ug、咪噠唑侖2mg、丙泊酚40mg、維庫溴銨5mg誘導氣管插管。誘導時患者血壓56/32mmHg，給麻黃素10mg血壓在插管后升至112/68mmHg。術中VT8ml/min,F13bpm,I:E比1:1.5，PETCO237-40，吸入異氟醚1MAC,丙泊酚3mg/kg.h泵注，每隔60min靜注維庫溴銨0.04mg/kg、瑞芬太尼0.5ug/kg。第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天CVP保持在10-12cmH2O,1ABP在130-145/70-80mmHg,利多卡因3mg/kg·h預防哮喘發作，術中有4次氣道阻力驟升至40mmHg以上，雙側呼吸音明顯減弱、SPO2降至80%以下，立即靜注利多卡因20mg、并經氣管導管噴入沙丁胺醇后迅速緩解。手術關腹停異氟醚和肌松藥，術畢呼吸恢復良好、循環穩定、清醒后吸入少量沙丁胺醇拔除氣管導管。留置硬膜外管行PCEA（100ml鎮痛液中利多卡因500mg+舒芬太尼60ug，2ml/h）。

第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（三）高位肌間溝臂叢阻滯用于鎖骨手術

患者，男，79歲，因外傷鎖骨骨折擬行內固定術。既往有高血壓、心肌缺血（已安放起搏器），慢支炎肺氣腫、糖尿病。入室后監測BP150/90mmHg、HR72bpm、R20bpm、SPO288%。血常規：Hb120g/L、HCT38%、PLT110×109/L.

第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天麻醉方法：開放靜脈通道，體位和定位：去枕仰臥頭偏向對側，手臂緊貼體旁，顯露患側頸部，于鎖骨上約1cm處觸及肩胛舌肌肌，該肌與前、中斜角肌共同構成一個三角，前、中斜角肌交角為穿刺點，約為鎖骨中點上方3cm處，常規消毒，穿刺針垂直刺入皮膚、略向腳推進，直至出現異感，回抽無血及脊液，即可注入1.5%利用多卡因+0.1875%布比卡因混合液20ml，注藥中注意回抽，并用食指重壓肌間溝上部使藥液向下擴散。

第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天如果患者緊張或阻滯不全，可靜注咪唑唑侖1mg、芬太尼0.05mg，常規面罩吸氧，加強監測。

高位肌溝阻滯可阻滯上臂、肩部區域，且肌溝體表清楚，定位易掌握、成功率高、并發癥少，用于高齡重度肺功能障礙患者鎖骨、肩部、上臂區域手術麻醉安全。

第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（四）高齡患者髖關節置換術輕比重脊麻

患者，男，91歲，擇期行髖關節置換術，術前合并有高血壓、慢性肺疾患、糖尿病，麻醉選擇輕比重脊麻。

患者入室后建立靜脈通道、監測：ECG、BP、HR、R、SPO2，血壓較高者給咪噠唑侖1mg、芬太尼0.025mg處理。患側在上臥位行L3-4穿刺入蛛網膜下腔，一次注入脊麻液（0.75%布比卡因1ml加注射用水2.75ml）3-3.75ml，調控麻醉平面T10，最高T8。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天連續監測BP、HR、SPO2、骨水泥反應和失血量、常規面罩吸氧。患者麻醉效果良好，BP術前150/92mmHg，術中126/78mmHg,出手術時130/80mmHg,使用麻黃素1次，未用鎮靜鎮前藥，失血550ml，輸膠體液500ml，晶體液1500ml、歷時手術90min。

第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（五）羅比卡因腰一硬聯合在高齡患者下腹部手術的應用

患者，男，85歲，體重55kg，因股疝腸梗阻，并呼衰、心房纖顫，擬急癥行腸松解、疝修補術。

麻醉方法：術前30min肌注咪噠唑侖2mg、鹽酸戊乙硅醚注射液1mg。入室開通靜脈輸注乳酸林格氏液和6%羥乙基淀粉各200ml，監測BP、HR、ECG、SPO2、鼻導管吸氧。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天經L3-4椎間隙硬膜外穿刺后，腰麻針經硬膜外針進入蛛網膜下腔注入混合液2ml（1%羅比卡因1ml+10%葡萄糖2ml共3ml），留置硬膜外導管3cm，在腰麻作用減弱有疼痛時，注入0.2%羅比卡因5ml，術畢拔管行靜脈自控鎮痛（PCIA）。結果：蛛網膜下腔注藥后3min出現平面，10min麻醉平面控制固定T8，腰麻阻滯時間90min，追加低濃度羅比卡因完成手術。術中血流動力學變化輕微，僅用一次麻黃素糾正，無呼吸抑制，術后隨防無頭痛發生。

第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（六）高齡患者胃腸鏡檢查麻醉

患者，男，79歲，65kg，既往有高血壓30年，經藥物控制血壓在150/90mmHg左右，慢支炎、哮喘10年，糖尿病5年，膽囊切除8年。最近消化道出血并貧血，行胃腸鏡檢查。麻醉前常規測驗BP、HR、ECG、SPO2。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天開通上肢靜脈，鼻管吸氧，左側臥位、放置口墊。緩慢靜注混合液（丙泊酚200mg+芬太尼0.1mg+阿托品0.5mg）5ml（丙泊酚0.75-1mg/kg、芬太尼0.5-0.75ug/kg），患者入睡開始胃鏡檢查。腸鏡檢查前追加混合液5ml，以后根據腸鏡檢查情況和麻醉淺時每次追加3ml。鏡檢中觀察BP、HR、SPO2發現異常及時處理。鏡檢結束5min清醒、10min離院。

第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（七）高齡患者嚴重脊柱畸形伴冠心病誤選硬膜外阻滯局麻藥中毒改全麻加重心臟抑制心跳驟停死亡

患者，女，79歲，45.5kg，ASAⅢ級。因子宮肌瘤擬全麻下子宮全切除術。既往有類風濕性關節炎25年、冠心病15年、胸廓嚴重畸形，脊柱后凸強直。ECG示：冠脈供血不足、完全性左束支傳導阻滯。患者一般情況差，BP136/90mmHg、HR90bpm。先行L2-3間隙硬膜外穿刺置管3cm順利、仰臥頭高位、注2%利多卡因3ml、5min后注藥5ml、無阻滯平面、再注藥6ml，血壓升至160/110mmHg，病人出現意識模糊，呼吸變慢，估計局麻藥中毒反應。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天立即靜注2.5%硫噴鈉8ml、地西泮10mg、琥珀膽堿100mg、芬太尼0.1mg誘導氣管插管順利。插管10min，心率由90bpm降至50bpm，先后給阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素，效果不好。心率降至30bpm，最后心臟驟停。即刻胸外按壓，置入臨時起搏器仍無效，搶救無效死亡。

第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（八）高齡患者高血壓硬膜外麻醉效果不佳，疼痛刺激誘發腦出血

患者，男，72歲，在硬膜外下行闌尾切除術。既往有高血壓、動脈硬化、冠心病史15年，術前長期用多種降壓藥控制血壓在140/90mmHg。入手術室血壓170/100mmHg，硬膜外阻滯效果差，切皮時疼痛，血壓升至210-190/130-112mmHg。在局麻輔以鎮靜鎮痛藥完成手術，術中血壓一直很高，未用藥物控制，術畢發現患者神志不清，呈淺昏迷狀態，口角偏斜，右側肢體癱瘓，后經CT診斷為腦出血。

第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天二、討論

（一）高齡患者并存的內科疾病

·高血壓、缺血性心臟病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦梗死等。ASAⅢ-Ⅳ級。

·是否得到有效治療，直接關系到麻醉與手術的安全。

第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（二）術前評估

1、目的

·了解心肺腦功能狀態

·獲得最佳狀態

·決定麻醉監測與方法

·避免并發癥和死亡

第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、專家意見

①手術的拯救性

②心肺病的嚴重性

③手術的危險性

④病人的耐受性（麻醉、手術）

⑤②+③+④決定手術，進一步檢查治療后再手術。

第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、病史中有以下情況的病人合并缺血性心臟病的可能性極大

·糖尿病

·高血壓

·肥胖、嗜煙、高血脂

·心電圖左室肥大

·周圍動脈硬化

·不明原因心動過速和疲勞

4、需要安裝起搏器的病人，提示已存在嚴重的心血管疾病

第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（三）術前準備

1、抗膽堿藥阿托品禁用于高血壓、冠心病、房顫、甲亢、高熱、心動過速青光眼病人，可改用東莨菪堿或長托寧。

第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、以下藥物應用到術前

·抗高血壓藥

·抗心絞痛藥

·抗心律失常藥

·抗精神病藥和抗抑郁藥

·長期使用皮質激素

第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、術前應停藥物

·噻嗪類利尿藥→低血鉀

·氟烷麻醉停氨茶堿→心律失常

·糖尿病患者術晨停口服降糖藥，根據血糖給胰島素

·阿斯匹林影響血小板功能術前7天停用

·華法令抗凝治療，術前4-5天停用

第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、凝血功能異常者，不能施行椎管內阻滯

·血不板＜8×109/L（硬膜外）

·血小板＜5×109/L（脊麻）

5、溶栓治療

·10天內不行椎管內阻滯

·硬膜外拔管后至少2h開始溶栓

·停止溶栓至少24h拔管

第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（四）高齡患者的麻醉禁忌

1、麻醉和手術的死亡，隨年齡的增加而增加，但高齡不是手術麻醉的禁忌證。

2、何時不應進行手術，當患者病情嚴重，心肺功能處于終末期，可能會死于外科情況，決定不做手術是非常困難的，這個決定需要與病人與家屬與外科醫師共同討論決定。術后病情肯定會惡化，應避免因麻醉手術而剝奪病人和家屬在一起的最后幾小時或幾天的時間。

第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3、所謂禁忌證

·主要指患者原有內科疾病：心、肺、腦、肝、腎、內分泌腺等，在麻醉手術的影響下能否加重及危及生命

·手術切除部分臟器剩余部分的功能能否維持生命

·當碰到急診搶救手術時，很少考慮所謂麻醉禁忌癥

·平時發生的麻醉意外，多發生在生理機能正常人上

·當我們有能力控制并保持高齡患者，麻醉手術中監測到的指標都在正常范圍時，就敢說無禁忌證

第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天（五）麻醉管理要點

1、麻醉原則

·選擇合理的麻醉方法，最合適的麻醉劑量，做到人性化麻醉

·局麻藥低濃度小劑量

·揮發性麻醉藥易控制

·必須的監測

·圍術期鎮痛

·保持體溫

·控制血糖

·預防性應用硝酸甘油

·及時處理低血容量、低血壓、低氧血癥

第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、重視麻醉期間發