關于魚骨圖分析法萬事皆有因:問題無時無刻不在我們周圍。問題是我們的朋友，但是它是大多數人不愿意碰到的朋友。我們需要秉持著找朋友的態度來找出問題，及其發生的原因。魚骨圖可以教我們如何正確找出產生問題的真正原因。魚骨圖分析法第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖分析法魚骨圖的定義:1953年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發現問題“根本原因”的方法，是一種透過現象看本質的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天頭腦風暴研討會時，讓所有成員表達心聲，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。目標集中，追求設想數量，越多越好。主張獨立思考，各抒己見。鼓勵巧妙地利用和改善他人的設想。禁止批評和評論，提倡自由發言，任意思考，知無不言，言無不盡。與會人員一律平等，各種設想全部記錄。不強調個人成績，以小組的整體利益為重，創造民主環境。不阻礙個人新觀點的產生，激發個人追求更多更好的主意。魚骨圖分析法第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖分析法魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成團系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖分析法魚骨圖的用法:魚骨圖是一個非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。它使我們問自己：問題為什么會發生？使項目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。能夠集中于問題的實質內容，而不是問題的歷史或不同的個人觀點。以團隊努力，聚集并攻克復雜難題。注重問題發生的根本原因，而不是將責任歸結到個人。辨識導致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析導致問題的各原因之間相互的關系。采取補救措施，正確行動，以免再次發生同樣的事件。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖的基本結構:魚骨圖的基本結構:３２１４５６７○○○○○魚骨圖分析法第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖分析法的步驟:①決定問題的特性。簡單的說特性就是“工作的結果”，首先，對成員講解會議目的，然后，認清、闡明需要解決的問題，并就此達成一致意見。１魚骨圖分析法特性注意:一條魚只解決一個問題第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天②特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標志。１２特性主骨魚骨圖分析法第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天③大骨大骨上分類書寫3～6個大原因，用四方框圈起來。３要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾角。

魚骨圖分析法第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天大原因通常代表是一個具體方向。對于魚骨圖的大骨通常采用6M（5M1E）方法。管理類問題一般從“人事時地物”層別，應視具體情況決定。測量6M方法物料機械人力環境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature魚骨圖分析法第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天④中骨、小骨、孫骨。中骨「事實」。

（不從事實開始的話，要做出對策的要因的真實味就淡了。）小骨要圍繞「為什么會那樣？」來寫。孫骨要更進一步來追查「為什么會那樣？」來寫。孫骨曾孫骨中骨大骨小骨４魚骨圖分析法⑤中骨、小骨、孫骨的表述具體、簡潔，推薦以?主語＋謂語?

?動詞＋形容詞?

?動詞＋名詞?的形式比較好。例：「留置針型號不合適」「洗手槽太遠」「貪圖方便」５要點：繪圖時，應保證中骨與主骨平行，小骨與大骨平行。

第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天⑥深究主要因。考慮對特性影響的大小和對策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的時候，要由全員討論決定，參照經驗或數據。將深究的要因稱為?主要因」，用〇標記。“主要因”是可以直接下對策的內容選取“主要因”時，不要超過7項，且應標識在最末端原因。６魚骨圖分析法第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天⑦記入關聯事項。在制成的魚骨圖下欄標注名稱。標注制圖日期。標注制圖人姓名。「……」的特性要因圖名稱2016年5月25日***、***、***制圖日期及制圖人魚骨圖分析法第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖分析法繪制時，重點應放在為什么會有這樣的原因，并依照5W1H的方法。對患者滿意度下降問題進行分析：WHAT|不滿意的內容有哪些？WHERE|哪里的患者不滿意？有沒有科室特點？WHEN|患者滿意度最近在哪個時期下降最為明顯？WHO|是誰不滿意？是都不滿意還是個別群體不滿意？是老患者不滿意還是新患者不滿意？HOW|如何才能讓患者滿意？WHY|為什么不滿意？第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖步驟★查找要解決的問題，只針對一個問題。★把問題寫在魚骨的頭上。★運用腦力激蕩法，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。★把相同的問題分組，在魚骨上標出。★拿出任何一個問題，研究為什么會產生這樣的問題？★針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入五個層次（連續問五個問題）。★當深入到第五個層次后，認為無法繼續進行時，列出這些問題的原因。★根據不同問題征求大家的意見，總結出正確的原因。魚骨圖分析法第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天17魚骨圖的常見錯誤和注意事項腦力激蕩時，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。同時要進行各要素的歸類、整理，明確其從屬、層次因果關系。至少要有4根大骨。沒有箭頭或箭頭的方向錯誤。魚骨圖完成后，要再一次逐一檢視從小骨中骨到大骨是否合乎邏輯，之間要有直接的因果邏輯關系。對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。如果某原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，以關聯性最強者為準。小骨與細骨則一定為原因，小要因應分析至可以直接下對策。只分析到中骨，未再深入到小骨。第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖可用來全面分析問題，5WHY可用來分析問題的根本原因；5WHY和魚骨圖可以互為方法，穿插使用，也可以單獨使用；頭腦風暴法是5WHY和魚骨圖的基礎。5WHY分析法第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1、5WHY分析法介紹千萬別忽視第一步1.1由來5WHY分析又稱5問法，最初由豐田公司提出并在豐田公司廣泛采用，因此也被稱為豐田5問法。5WHY報告在日系企業利用的很多，其首創是豐田公司的大野耐一，來源于一次新聞發布會，有人問，豐田公司的汽車質量怎么會這么好？他回答說：我碰到問題至少要問5個為什么。大野耐一總是愛在車間走來走去，停下來向工人發問。他反復地就一個問題，問“為什么”，直到回答令他滿意，被他問到的人也心里明白為止——這就是后來著名的“五個為什么”。5問法的關鍵所在為：鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱，從結果著手，沿著因果關系鏈條，順藤摸瓜，穿越不同的抽象層面，直至找出原有問題的根本原因.我們中國古代以來就有“打破沙鍋問到底”的習慣；“打破沙鍋問到底”是一句俗語，形象表達了鍥而不舍、不斷探索的精神，這是人們常掛在嘴邊的一句口頭禪。到了日本人手里就整出一個5why出來了，說明日本人還是挺善于系統化總結的，我們用了講了這么多年的“打破沙鍋問到底”，也沒見有人把它總結出來成為一個方法。真理誕生于一百個問號之后第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天問題表象直接原因(中間原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2問題的冰山性真因必須靠更深入地挖掘，詢問問題何以發生。先問第一個“問什么”，獲得答案后，再問為何會發生，依此類推，問5次“為什么”真正的解決問題必須找出問題的根本原因，而不是問題本身，根本原因總是隱藏在問題的背后。第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天找出問題發生的根源，徹底解決之重視潛在的系統性問題為什么-為什么，圖表會把因果路徑簡單地呈現出來易懂、易用、兼容性強1.35WHY分析法的優點第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2使用“5WHY”注意事項千萬別忽視第一步要向有關人員清晰陳述所發生的問題和相關信息,做到讓所有相關人員都了解要分析問題是什么，即使是不熟悉該類問題的人員。2.1對問題的描述——事實、全面、具體、確認所描述的狀態為事實，而非推斷、猜測盡可能分享所有已知的相關信息可以的話，使用數據進行說明避免涉及了對策假定臆測的原因模糊第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天眼見為實,耳聽為虛現場現物現實親自到現場。親自看實物、接觸實物。親自去了解現實情況。2.2三個現場要素第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天每個為什么的問題和答案間必須有必然關系。 觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊里面乘了六個人觀光纜車的玻璃窗由于水蒸氣變得模糊觀光纜車內外有溫差觀光纜車內空氣濕度升高了（水份飽和度）兩個為什么間必須緊密相關，不要跳步2.3注意層和層間的相關性素第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。問題直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3找出每個原因的根源第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CCCCCCCCCCCCCCC異常的發生(原因/后果關系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因為什么?為什么?為什么?為什么?為什么?CC

(原因/后果關系)(原因/后果關系)(原因/后果關系)(原因/后果關系)“因此”測試2.4推導的同時進行驗證第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天原則：找到根本原因五個為什么問五次為什么52.5不僅僅是5次第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天要天真一些要絕對的客觀找原因，非找借口、理由根據數據、事實，而非猜測、假設做到三現，在現場通過現物掌握現實不要認為答案是顯而易見的如果你自己不完全熟悉過程，就組建一個多功能的工作組來完成分析若問題的答案有一個以上的原因，則應找出每個原因的根源。2.55WHY總的指導方針第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天美國華盛頓廣場的杰弗遜紀念館大廈，1943年建立，之后因年久失修，表面斑駁陳舊，政府非常擔心，派專家調查原因。3“5WHY”案例說明3.1案例1：為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天1）為什么大廈表面班駁陳舊？最先認為的原因是酸雨，進一步實驗發現酸雨的作用沒有如此明顯（不是根本原因）專家發現，沖洗墻壁所用的清潔劑對建筑物有腐蝕作用，該大廈墻壁每年被沖洗的次數大大多余其他建筑，腐蝕自然更加嚴重。2.）為什么經常清洗呢？因為大廈被大量的燕糞弄得很臟。3.）為什么會有那么多的燕糞呢？因為燕子喜歡聚集到這里。4.）為什么燕子以喜歡聚集到這里？是因為建筑物上有它喜歡吃的蜘蛛。5.）為什么會有蜘蛛？蜘蛛愛在這里安巢，是因為墻上有大量它愛吃的飛蟲6.）為什么墻上飛蟲繁殖得這樣快？因為傍晚時塵埃在從窗外射進來的強光作用下，形成了刺激飛蟲生長的溫床。解決問題的結論是：拉上窗簾。杰弗遜大廈至今完好無損。3.1案例1：為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天試思考：除了拉上窗簾，還有沒有其它的解決辦法呢：1.）使用沒有腐蝕性的清潔劑2.）捕殺燕子3.）殺死蜘蛛4.）殺死房間內的昆蟲以上都可視為有效的改進措施，但是“燈光——拉上窗簾”最根本原因和有效改進措施。3.1案例1：為什么杰弗遜紀念館大廈墻壁受腐蝕第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天5why的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析（主要原因），如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。

例如：病人跌倒，分析原因：

1、為什么跌倒？

---

因為地面滑

2、為什么地面滑？

---因為地面有水

3、為什么有水？

---

因為病人喝水水灑了

4、為什么水灑了？

--

因為水杯掉地了

5、為什么水杯掉地了？

--因為病人自己拿水杯，拿不住6、為什么病人自己拿水杯？

--因為護工休息了

7、為什么護工休息了？

--因為護工感冒了

8、為什么護工感冒了？……如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發現離主題越來越遠，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。3.2案例2：一個錯誤使用5why的案例：病人跌倒第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內部，要找內部的原因，而不能去找不可控的（比如患者的原因）。

1.為什么跌倒了

因為沒看到地上有水

2.為什么沒看到地上有水

因為仰頭走路，沒有防范意識

3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？

因為習慣

思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。3.2案例2：一個錯誤使用5why的案例：病人跌倒第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天35問題

病人在門診受傷Why2迷迷糊糊地Why1撞到門診玻璃門受傷沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.設置保護欄桿2.張貼警示標識門診玻璃門沒有保護處理×××3.3案例3：病人受傷第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、魚骨圖分析法二、5Why分析法三、魚骨圖繪制第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天首先要看你做多大的？

我們還是利用word文檔，畫圖的形式來做，如果做一個大的，那就要先把紙張方向設置成橫向：新建一個word文檔→“頁面設置”→“紙張方向”→“橫向”第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天現在開始制作魚骨圖：

“插入”→“形狀”→“新建繪圖畫布”