關于髖關節(jié)置換術的圍手術期管理髖關節(jié)置換術手術適應癥原發(fā)性或繼發(fā)性髖關節(jié)炎：先天性髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關節(jié)骨關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎強直性脊柱炎骨性疾病：股骨頭壞死骨腫瘤髖部骨折高齡股骨頸骨折其他：慢性髖關節(jié)脫位等第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術手術適應癥：先天性髖臼發(fā)育不良繼發(fā)髖關節(jié)骨關節(jié)炎第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術手術適應癥：左股

骨頸骨折GardenIII型第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術手術適應癥：左側股骨

頭無菌性壞死第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術后管理術中管理術前管理髖關節(jié)置換術的圍手術期管理YourfooterYourlogo第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術前評估影像學檢查假體選擇髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理YourfooterYourlogo第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：內科情況體征年齡癥狀第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：年齡：全髖關節(jié)置換術主要適合60歲以上老年群體對全身性和多關節(jié)病變（骨腫瘤、類風濕性關節(jié)炎等）可適當放寬年齡是選擇髖關節(jié)置換術重要但不唯一的因素，重要的是關節(jié)病廢癥狀和病廢嚴重程度第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：癥狀：保守治療疼痛癥狀無法緩解或加重者病變致關節(jié)功能喪失嚴重者僅有影影像學表現(xiàn)而無臨床癥狀，或關節(jié)強直在功能位而無疼痛癥狀，不宜手術第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：體征：跛行雙下肢不等長關節(jié)活動障礙關節(jié)畸形等第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：體征：術前專科檢查行走步態(tài)雙側關節(jié)外觀雙下肢長度雙側髖關節(jié)活動度臀大肌、臀中肌肌力等

第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：髖關節(jié)活動范圍檢查第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：臀大肌、臀中肌肌力檢查第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：體征：術前其他體格檢查腰部相關檢查（與退變性腰椎間盤病、腰椎管狹窄癥等鑒別）膝關節(jié)相關檢查（與骨關節(jié)炎等鑒別）第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理術前評估：髖關節(jié)Harris評分

90-100分優(yōu)

80-89分良

70-79分可

<70分差第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：內科情況循環(huán)系統(tǒng)：常規(guī)心電圖檢查，既往高血壓或者冠心病等心臟疾病患者需行心臟彩超檢查，術前控制血壓。圍手術期包括緊張情緒、低氧血癥、疼痛等均可能導致血壓升高。降壓至140/90mmHg為宜。伴有糖尿病和腎臟病的病人降壓目標為130/80mmHg，降壓藥服用至手術當天。防止低舒張壓！鹿特丹研究中心調查了2351例老年高血壓病人,發(fā)現(xiàn)服用降壓藥后舒張壓<70mmHg的老年人發(fā)生卒中的危險明顯升高。因此不推薦將老年患者舒張壓<70mmHg。SmulyanH,SafarME.Thediastolicbloodpressureinsystolichypertension[J].AnnInternMed,2000,132(3):233-237.喻田,余志豪.圍術期高血壓的發(fā)生與處理[J].中華麻醉學雜志,2002,22(6):382.第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：內科情況呼吸系統(tǒng)：老齡患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率極高，占全部手術術后并發(fā)癥40%以上，導致死亡占術后總死亡率的20%。全身麻醉會改變病人對其呼吸運動的控制，術后疼痛會限制肺的換氣功能。麻醉本身會改變肺泡巨噬細胞的功能，從而增加肺部感染的機會。術前應戒煙，完善胸片及肺功能檢查，行肺功能鍛煉（包括適當?shù)捏w能鍛煉、深呼吸及腹式呼吸鍛煉，正確的咳嗽、咳痰練習等）對于減少圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風險有幫助。吳國豪，莊秋林.重視圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和處理[J].中國實用外科雜志2011，31（2）:109-111.第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：內科情況內分泌系統(tǒng)：

術前禁食可引起病人血糖波動。對于有糖尿病病人，術前應監(jiān)測血糖、檢查糖化血紅蛋白等指標。術前服用口服藥物患者應口服降糖藥至術前一天晚上（磺脲類藥物如格列苯脲、格列齊特除外）。使用胰島素患者應繼續(xù)使用胰島素控制血糖，術前禁食后病人需滴注葡糖糖+胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.6-11.2mmol/L）。避免低血糖。尚健,尹義存,姚合斌.糖尿病患者圍手術期的血糖控制[J].海軍總醫(yī)院學報，2011，24（2）:94-95.第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

術前評估：內科情況其他：

長期服用抗凝藥物（阿司匹林、氯吡格雷）病人應術前停藥至少一周腎功能衰竭規(guī)律透析病人圍手術期繼續(xù)透析治療伴有其他內科疾病患者繼續(xù)相關內科治療第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理影像學檢查：平片術前平片應包括骨盆正位、髖關節(jié)側位片、腰椎正側位+動力位片、必要時行雙膝關節(jié)正側位片。

第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理影像學檢查：平片行腰椎正側位+動力位片評估腰椎病變情況，必要時行腰椎MRI檢查。

第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理影像學檢查：CTCT掃描相比平片可以提供更多的影像信息和更精確的測量數(shù)據(jù)。三維CT技術可以精確的建立骨骼形態(tài)外觀,而且允許進行多平面角度線性測量。對于先天性髖臼發(fā)育不良病人可以借助CT術前重建，判斷髖臼骨量，模擬植入髖臼假體。

許杰，馬若凡，李登.髖臼發(fā)育不良髖關節(jié)置換前髖臼側的三維測量[J].中國組織工程研究，17（43）:7507-7513.李毅中，李建龍，林金礦.股骨近段CT掃描與全髖關節(jié)置換的術前計劃[J].中國組織工程研究，15（9）:1536-1540.第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理影像學檢查：MRI

對于股骨頭無菌性壞死患者，平片檢查無法完全了解股骨頭壞死情況，行MRI檢查有助于判別。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

影像學檢查：明確診斷對病變進行分級分期輔助選擇假體根據(jù)影像學表現(xiàn)選擇最優(yōu)的手術方式

第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查：DDH繼發(fā)骨性關節(jié)炎的分期：tonnis分期0期：沒有髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的表現(xiàn)1期：股骨頭與髖臼出現(xiàn)輕度的骨硬化，關節(jié)間隙輕度狹窄或股骨頭形態(tài)輕度變形2期：股骨頭內小囊性變，關節(jié)間隙中度狹窄，股骨頭形態(tài)中度變形；3期：股骨頭或者髖臼大囊性變，關節(jié)間隙重度狹窄，髖關節(jié)嚴重畸形。髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理

假體選擇

髖關節(jié)人工假體包括單純生物型假體、單純骨水泥型假體、混合型假體（髖臼假體生物型、股骨假體骨水泥型）。生物型髖臼假體、生物型股骨假體、骨水泥股骨假體第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理假體選擇年齡骨質情況骨缺損情況HailerNP，GarellickG，KarrholmJ．UncementedandcementedprimarytotalhiparthroplasttyintheSwedishHipArthroplastyＲegister［J］．ActaOrthop，2010，81:34-41．謝士成，張玉革.人工髖關節(jié)置換術后翻修的原因分析及假體選擇[J].中華全科醫(yī)學，2013，16（6）:861-863.骨質情況骨缺損程度生物型假體混合型假體

年齡骨水泥型假體？第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術前管理假體選擇髖臼側：生物學固定假體為首選。股骨側：生物學型或骨水泥型假體具有相近長期療效，選擇何種假體主要取決于患者年齡和骨質情況。HailerNP，GarellickG，KarrholmJ．UncementedandcementedprimarytotalhiparthroplasttyintheSwedishHipArthroplastyＲegister［J］．ActaOrthop，2010，81:34-41．謝士成，張玉革.人工髖關節(jié)置換術后翻修的原因分析及假體選擇[J].中華全科醫(yī)學，2013，16（6）:861-863.生物型假體混合假體

第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術后管理術中管理術前管理髖關節(jié)置換術的圍手術期管理YourfooterYourlogo第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術中管理麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉VS全身麻醉腰硬聯(lián)合麻醉

缺點脊柱退變和黃韌帶鈣化長期髖關節(jié)骨關節(jié)炎可引起的脊柱側彎和變形麻醉穿刺較困難

優(yōu)點患者清醒，利于觀察Exampletext。減少麻醉藥物使用量心腦血管意外發(fā)生率低降低DVT的發(fā)生率第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術中管理麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉VS全身麻醉全身麻醉缺點術后發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥可能性增加。麻醉費用較腰硬聯(lián)合麻醉費用相對高。

優(yōu)點避免置換操作聲音或臨床醫(yī)師的談話對患者的不良刺激。對于椎管內麻醉難以穿刺患者氣管插管全身麻醉安全可靠。全麻下患者能耐受各種特殊體位，可進行控制性降壓。Exampletext第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術中管理

麻醉方式選擇老年患者常伴有呼吸、循環(huán)、內分泌等系統(tǒng)疾病，關節(jié)置換前經(jīng)綜合治療，改善全身癥狀再行關節(jié)置換可增加患者對麻醉、置換的耐受力。需要根據(jù)患者年齡、一般情況、身體耐受程度等因素綜合判斷麻醉方式。李光輝，李鋒，陳超.麻醉方式對全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成的影響[J].中國矯形外科雜志，2003，11（12）:130-132.劉姝.老年人工髖關節(jié)置換中的麻醉選擇[J].中國組織工程研究與臨床康復，12（44）:8742-8745.

腰硬聯(lián)合麻醉？第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術中管理止血藥物使用術中使用止血藥物（血凝酶、氨甲環(huán)酸等）可在術中一過性地改善部分凝血功能，減少術中出血量。預防性使用注射用血凝酶不會增加術后血栓形成的風險。王政，鐘士鑾，姚群.血凝酶對人工髖關節(jié)置換術患者術后下肢靜脈血栓形成的影響[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（2）:130-132.何錫強，汪蓓，趙輝.注射用血凝酶對髖關節(jié)置換術患者圍術期出凝血功能影響的研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（11）:685-687.第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術后管理術中管理術前管理髖關節(jié)置換術的圍手術期管理YourfooterYourlogo第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理術后一般管理心電監(jiān)護、低流量給養(yǎng)、補液、預防感染（術前預防使用抗生素，術后48h內常規(guī)使用抗生素，48h后根據(jù)患者癥狀體征及相關輔助檢查指標來判斷）。喹諾酮類及林可霉素類抗生素在髖關節(jié)組織中分布濃度較高，因此髖關節(jié)置換手術預防用抗生素可選用喹諾酮類及林可霉素等。對于懷疑有感染病例，應常規(guī)行分泌物培養(yǎng)，行藥敏試驗，根據(jù)培養(yǎng)結果和藥敏試驗使用抗生素。趙巍，霍建忠.骨科圍手術期感染與抗菌藥物的應用策略[J].山西醫(yī)藥雜志，2014，43（10）:1141-1143.BucherBT,WarnerBW,DillonPA.Antibioticprophylaxisandthepreventionofsurgicalsiteinfection[J].Currnpediatr,2011,23(3):334-338.第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理鎮(zhèn)痛管理超前鎮(zhèn)痛術前用藥、術中用藥。術后多模式鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、藥物、功能鍛煉、局部理療。多機制藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛非甾體抗炎止痛藥（布洛芬、羅非昔布、塞來昔布、洛索洛芬鈉等），阿片生物堿類藥物（嗎啡），阿片受體激動藥（哌替啶、曲馬多），阿片受體部分激動藥（羅通定）。個體化治療根據(jù)不同患者疼痛程度制定個體化治療方法。肖偉元.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCIA在關節(jié)置換圍手術期鎮(zhèn)痛的療效觀察.博士論文，2013.第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理超前鎮(zhèn)痛概念指在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的鎮(zhèn)痛措施,通過減少傷害性刺激的傳入,降低外周和中樞疼痛敏感化。鎮(zhèn)痛方案推薦術前一周開始予治療劑量非甾體類抗炎藥口服（塞來昔布200mgpoBidor洛索洛芬鈉60mgpoTid），直至術前一天。術前8h可加服一次以進一步提高痛閾。術中可使用鎮(zhèn)痛藥物（1∶1000腎上腺素0.6ml+羅哌卡因150mg+嗎啡5~10mg+得寶松1ml+生理鹽水100ml）于關節(jié)囊、臀中肌等局部浸潤注射。超前鎮(zhèn)痛可降低患者術后疼痛評分、減少術后鎮(zhèn)痛藥物用量。辜曉嵐.超前鎮(zhèn)痛的機制及其研究進展[J].醫(yī)學研究生學報，2008，21（1）：98-102.第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理術后多模式鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛泵、藥物、功能鍛煉、局部理療。靜硬脈膜鎮(zhèn)外痛鎮(zhèn)泵痛泵

第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理0123456789100-10數(shù)字疼痛強度量表疼痛評估方法-數(shù)字分級法（NRS）第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理疼痛評估方法-視覺描述標尺法（VAS）0無痛100最痛第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理極度疼痛重度疼痛中度疼痛輕度疼痛少量疼痛

無痛疼痛評估方法-Wong-BakerFace法第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理多機制藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛疼痛的規(guī)范化管理明確治療目的、診斷與評估、制定治療計劃與評估、采取有效治療、明確藥物治療原則。按時給藥，疼痛癥狀未緩解調整鎮(zhèn)痛方案疼痛不應成為避免或推遲功能鍛煉的主要因素第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理術后體位-外側入路外側入路防止內收外旋動作

錯第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

---術后管理術后體位-后外側入路后外側入路避免內收內旋動作

錯第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天髖關節(jié)置換術的圍手術期管理

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