壓瘡和預(yù)防

壓瘡與預(yù)防

定義壓瘡的定義是：由壓力、剪切力以及摩擦力或它們的聯(lián)合作用所導(dǎo)致的局部皮膚和皮下組織損害。

常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡與預(yù)防壓瘡不僅發(fā)生于臥床病人，也發(fā)生于坐位病人褥瘡

壓瘡、壓力性潰瘍9.3kpa壓力下持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡與預(yù)防

壓力相關(guān)研究：

形成壓瘡的壓力與時(shí)間成反比。肌肉因其代謝活躍而最先受累。深部肌肉的反應(yīng)是比皮膚嚴(yán)重。

這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小竇道，但深部組織壞死大而廣泛。壓瘡與預(yù)防圖3PU發(fā)生的機(jī)理

壓瘡與預(yù)防

壓瘡局部血流灌注不足。缺氧以及代謝產(chǎn)物聚集。毛細(xì)血管通透性增加,水腫形成。水皰形成。缺血，細(xì)胞壞死。潰瘍性壞死。壓瘡與預(yù)防Highrisklocation

壓瘡-高發(fā)部位壓瘡與預(yù)防損傷深層皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害壓瘡與預(yù)防壓力

壓瘡與預(yù)防摩擦力是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚擦傷后，受潮濕、污染而發(fā)生壓瘡。摩擦力接觸導(dǎo)致表皮細(xì)胞喪失壓瘡與預(yù)防

剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對(duì)移動(dòng)所引起的，是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。壓瘡與預(yù)防潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。大便失禁時(shí)由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化。壓瘡與預(yù)防危險(xiǎn)因素

不活動(dòng)：壓迫作用的持續(xù)時(shí)間與潰瘍之間存在因果聯(lián)系，因而是主要的危險(xiǎn)因素

例如：腫瘤患者疼痛的保護(hù)性體位壓瘡與預(yù)防

危險(xiǎn)因素

完全不活動(dòng):不能自主活動(dòng)的患者存在絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

例如：意識(shí)喪失、麻醉或截癱、偏癱的患者壓瘡與預(yù)防局部不能活動(dòng)自主運(yùn)動(dòng)受限的患者有潛在的高風(fēng)險(xiǎn)如骨折、牽引、神經(jīng)損傷患者等危險(xiǎn)因素壓瘡與預(yù)防

感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙意識(shí)障礙血液循環(huán)不良營(yíng)養(yǎng)不良皮膚外部環(huán)境改變（潮濕，渣屑）

危險(xiǎn)因素（概括）壓瘡與預(yù)防

危險(xiǎn)因素吸煙心理應(yīng)激因素高齡精神抑郁疼痛醫(yī)療護(hù)理因素吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4

倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正比！

壓瘡與預(yù)防NPUAP1998壓瘡分期Ⅰ期：皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會(huì)變白。Ⅱ期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。臨床上可見(jiàn)表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見(jiàn)深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）壓瘡與預(yù)防

分期EPUAP/NPUAP分級(jí)體系:StageI:第I期：StageII:第II期：StageIII:第III期：StageIV:第IV期：壓瘡與預(yù)防

分期Ⅰ期未受損皮膚上的發(fā)紅區(qū)域邊界清楚，在受壓時(shí)不能變白。提示征象還可以包括：皮溫過(guò)高、硬結(jié)或水腫，而黑色皮膚者可以出現(xiàn)色素減退。在壓迫解除后，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后發(fā)紅部位可以變白，時(shí)間長(zhǎng)短取決于先前局部血供受損的嚴(yán)重程度。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡與預(yù)防Ⅰ期壓瘡的創(chuàng)面壓瘡與預(yù)防分期

第II期：臨床特征：表皮至真皮層部分缺失屬于淺表型潰瘍臨床可以表現(xiàn)為破損、水皰表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡與預(yù)防Ⅱ期壓瘡的創(chuàng)面

壓瘡與預(yù)防分級(jí)第III期：臨床特征：全層皮膚受損（表皮、真皮和皮下組織）雖然筋膜不受累，但可以延伸至皮下筋膜臨床上，壓迫性潰瘍外觀上表現(xiàn)為伴或不伴有潛行的開(kāi)放性潰瘍表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡與預(yù)防

第III期壓瘡的創(chuàng)面：

壓瘡與預(yù)防分期第IV期：全層皮膚缺失，存在廣泛組織壞死，累及肌肉、肌腱與骨骼。常見(jiàn)潛行。表皮層真皮層皮下組織肌肉及骨骼皮膚壓瘡與預(yù)防

第IV期壓瘡的創(chuàng)面：

壓瘡與預(yù)防

IV期壓瘡的創(chuàng)面壓瘡與預(yù)防2009年底,NPUAP與EPUAP聯(lián)合發(fā)布《壓瘡預(yù)防和治療--快速參考指南》《壓瘡預(yù)防和治療--臨床實(shí)踐指南》2010年1月修訂壓瘡與預(yù)防這兩套指南中推薦的護(hù)理措施和方法,全部以臨床證據(jù)和專家建議(也有間接證據(jù)和其他指南支持)為基礎(chǔ),由903位個(gè)人和146個(gè)協(xié)會(huì)/組織(6大洲63個(gè)國(guó)家的注冊(cè)理事)參與,歷經(jīng)4年完成,內(nèi)容涉及了關(guān)于壓瘡的全部主題,為全球臨床護(hù)理人員提供了規(guī)范和系統(tǒng)的壓瘡管理方法與手段.壓瘡與預(yù)防

分期（NPUAP,2007年）Ⅰ期壓瘡:StageIⅡ期壓瘡:StageⅡⅢ期壓瘡:StageⅢⅣ期壓瘡:StageⅣ

可疑深部組織損傷期不明確分期壓瘡與預(yù)防

可疑深部組織損傷期傷口特點(diǎn)：局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結(jié)、涼或熱等表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即使接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織的破潰。壓瘡與預(yù)防可疑的深部組織損傷

壓瘡與預(yù)防不明確分期傷口特點(diǎn)：全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。壓瘡與預(yù)防不明確分期的創(chuàng)面壓瘡與預(yù)防治療病因治療在整個(gè)治療期間應(yīng)徹底去除壓迫、恢復(fù)血供，直到潰瘍愈合。壓瘡與預(yù)防治療局部潰瘍的治療充分清創(chuàng)

Keypointofsuccessfulwoundcare!!傷口是否成功的關(guān)鍵!!清創(chuàng)方法外科清創(chuàng)機(jī)械性清創(chuàng)酶學(xué)清創(chuàng)化學(xué)性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)同時(shí)使用一種或多種壓瘡與預(yù)防治療控制感染:必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素處理原則：早期發(fā)現(xiàn)代謝和營(yíng)養(yǎng)支持局部處理：局部抗菌敷料膿腫切開(kāi)引流非密閉式敷料壓瘡與預(yù)防治療

應(yīng)采用濕性敷料進(jìn)行傷口清洗、調(diào)節(jié)以及促進(jìn)上皮爬行，必要時(shí)清創(chuàng)壓瘡與預(yù)防如果有必要，則應(yīng)采用外科整形術(shù)

治療壓瘡與預(yù)防治療藥物輔助治療

改善一般狀況改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)控制疼痛確定影響傷口愈合的局部和全身因素，盡可能消除這些因素壓瘡與預(yù)防壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識(shí)

.是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。

國(guó)內(nèi)的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0，尚有說(shuō)明：除特殊病人不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡，帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。

--林菊英醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，1989.122壓瘡與預(yù)防

壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識(shí)

國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡在部分是可以預(yù)防的，但并非全部。如果入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷，24-48h就可能發(fā)生壓瘡；當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚至高達(dá)11.6%。脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)。住院老年人的發(fā)生率為10%～25%。

國(guó)內(nèi)尚無(wú)具體發(fā)生率的數(shù)據(jù)

壓瘡與預(yù)防預(yù)防—風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有許多的評(píng)估工具可以使用。識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的高危因素需要采取的預(yù)防措施。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)作為臨床判斷的輔助，使護(hù)理措施連續(xù)性并能動(dòng)態(tài)性修正

預(yù)防措施。

壓瘡與預(yù)防全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估用藥情況皮膚評(píng)估移動(dòng)性濕度和失禁營(yíng)養(yǎng)和疼痛動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防—風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡與預(yù)防評(píng)估各種分級(jí)量表均可以用于壓瘡的危害性評(píng)估：

Norton分級(jí)量表

Braden分級(jí)量表壓瘡與預(yù)防現(xiàn)代壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防原則Braden評(píng)估表1分2分3分4分感覺(jué)完全受限明顯受限輕度受限不受限潮濕經(jīng)常潮濕（如出汗、失禁等）潮濕但不經(jīng)常(換體位時(shí)要換床單)偶爾潮濕(每天需加換一次床單)極少潮濕(每天只需常規(guī)換床單)活動(dòng)只能臥床坐在輪椅上只能走幾步經(jīng)常走路移動(dòng)完全受限(無(wú)法自主改變體位)明顯受限(能略微自主改變體位)輕度受限(無(wú)需幫助能輕微改變體位)不受限(無(wú)需幫助能經(jīng)常改變體位)營(yíng)養(yǎng)極差可能不充分充分良好摩擦力和剪切力有問(wèn)題－需要中至大外力幫助移動(dòng);需借助床單完整抬起;經(jīng)常從床或椅上滑下等潛在有問(wèn)題－需要輕微外力幫助移動(dòng);活動(dòng)時(shí)皮膚在床單、椅子間滑動(dòng),偶爾滑下等無(wú)明顯問(wèn)題－能獨(dú)立活動(dòng)，能在床、椅子上保持良好體位評(píng)估結(jié)果總分15~16分存在輕度風(fēng)險(xiǎn)總分13~14分存在中度風(fēng)險(xiǎn)總分≤12分存在高度風(fēng)險(xiǎn)壓瘡與預(yù)防壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估Norton評(píng)分<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)壓瘡與預(yù)防

選用合理評(píng)估表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院評(píng)估內(nèi)容－·活動(dòng)/移動(dòng)受限·潮濕/失禁

·營(yíng)養(yǎng)不良

遵循現(xiàn)代預(yù)防原則進(jìn)行壓瘡預(yù)防護(hù)理階段性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估

存在風(fēng)險(xiǎn)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估壓瘡與預(yù)防

篩查評(píng)估

病人入院時(shí)；他科轉(zhuǎn)入病人；病人大手術(shù)后第一天；病人住院期間情況惡化時(shí)，

再次評(píng)估總分≤12分為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)每天評(píng)估，13~14分為壓瘡發(fā)生中度危險(xiǎn)，每3天評(píng)估1次；15~16分為壓瘡發(fā)生輕度危險(xiǎn)，每周評(píng)估；年齡≥70歲分值提升至15~17分為輕度危險(xiǎn)，評(píng)分≤16分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施壓瘡危險(xiǎn)因素篩查壓瘡與預(yù)防評(píng)估記錄以上各項(xiàng)評(píng)估由當(dāng)班護(hù)士實(shí)施，并將評(píng)估結(jié)果、評(píng)估日期等進(jìn)行記錄。入院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在首次入院護(hù)理評(píng)估單“其他”一欄上，其余結(jié)果記錄在護(hù)理記錄單或?qū)ｍ?xiàng)記錄單上。分值記錄格式為：Braden計(jì)分總分---分壓瘡與預(yù)防壓瘡危險(xiǎn)者預(yù)防措施建議預(yù)防措施15~16分輕度危險(xiǎn)13~14分中度危險(xiǎn)≤12分高度危險(xiǎn)已有壓瘡翻身頻率1次/2~4h1次/2h1次/1~2h1次/1~2h活動(dòng)計(jì)劃酌情根據(jù)病情制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定減壓裝置酌情需要需要需要Braden計(jì)分頻度每周1次3天1次每日1次每日1次告知患者或家屬告知告知并簽名告知并簽名告知并簽名上報(bào)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治醫(yī)生逐級(jí)報(bào)告壓瘡小組逐級(jí)報(bào)告護(hù)理部壓瘡與預(yù)防

難免壓瘡危險(xiǎn)申報(bào)指征：

以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。

申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)或壓瘡小組成員根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部或壓瘡小組書(shū)面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和傷口護(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記。

壓瘡與預(yù)防一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)：中、低風(fēng)險(xiǎn)向科室壓瘡成員和護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告；高度風(fēng)險(xiǎn)向壓瘡小組上報(bào)，必要時(shí)壓瘡小組向護(hù)理部匯報(bào)。院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入Ⅲ期壓瘡，須報(bào)告科室壓瘡成員和護(hù)士長(zhǎng)，并在24h內(nèi)報(bào)告?zhèn)谧o(hù)理小組并填寫好《壓瘡報(bào)告單》；院外帶入Ⅰ、Ⅱ期壓瘡需于48h內(nèi)填寫《壓瘡報(bào)告單》報(bào)告?zhèn)谧o(hù)理小組。壓瘡—報(bào)告壓瘡與預(yù)防發(fā)生率下降壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡預(yù)防的臨床意義壓瘡50~60％美國(guó)臨床研究顯示：使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（BradenScale）以及采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，可以使BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51壓瘡與預(yù)防壓瘡預(yù)防的重要意義壓瘡預(yù)防的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義BergstromNetal,Usingaresearch-basedassessmentsacleinclinicalpractice,NursClinNorthAM,1995Sep;30(3):539-51國(guó)家節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支>$4億發(fā)生率下降壓瘡50~60％壓瘡與預(yù)防壓瘡與預(yù)防

預(yù)防依據(jù)德國(guó)專家標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員必須能夠?yàn)槊恳晃换颊呔徑鈮毫Α函徟c預(yù)防預(yù)防—減壓

減輕外部壓力目標(biāo)：保護(hù)皮膚免受壓力、摩擦力和剪切力等外部機(jī)械力量的損害。正確的體位和支撐物對(duì)于減小摩擦力和剪切力是非常重要的。發(fā)現(xiàn)引起皮膚潮濕的原因，應(yīng)盡可能去除。否則應(yīng)采取預(yù)防皮膚損害的干預(yù)措施。壓瘡與預(yù)防

預(yù)防

可以采用的措施包括：

患者的運(yùn)動(dòng)行走與站立鍛煉

壓瘡與預(yù)防

預(yù)防--壓力的管理側(cè)臥位成30°角壓瘡與預(yù)防

預(yù)防--壓力的管理壓瘡與預(yù)防

預(yù)防--壓力的管理WaterpadAirpad壓瘡與預(yù)防使用足跟護(hù)墊預(yù)防--壓力的管理壓瘡與預(yù)防

床上運(yùn)動(dòng)促進(jìn)自己運(yùn)動(dòng)盡可能鼓勵(lì)刺激和鼓勵(lì)患者自己活動(dòng)，

活動(dòng)患者的關(guān)節(jié)、肢體

預(yù)防壓瘡與預(yù)防

預(yù)防可以采用的措施包括：

患者體位擺放改變體位正確的翻身技巧，勿用拖拉模式

壓瘡與預(yù)防

可以采用的措施包括

支持材料（枕頭、床墊、其他裝置）

預(yù)防壓瘡與預(yù)防6824三月2024ColoplastAcademy----WoundCareMaklebust(1991),AHCPR(1994)：對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓力的誤區(qū)一壓瘡與預(yù)防6924三月2024ColoplastAcademy----WoundCareMaklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)二壓瘡與預(yù)防7024三月2024ColoplastAcademy----WoundCare1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者壓瘡與預(yù)防7124三月2024ColoplastAcademy----WoundCare預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞