關于骨性關炎護理查房定義:骨性關節炎

（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節軟骨，還涉及整個關節，包括軟骨下骨、韌帶、關節囊、滑膜及關節周圍肌肉。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天定義關節軟骨變性，并在軟骨下和關節周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關節軟骨磨損和消失，骨質增生而致關節畸形，活動時關節有摩擦音，局部壓痛及關節輕度腫脹為主要表現的疾病。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天骨性關節炎有不同的名稱因其外觀多伴有關節肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節炎，也有人稱之為肥大性關節炎。因其從關節軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節炎，也稱之為骨關節病。現在多數稱之為骨性關節炎，第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天流行病學骨性關節炎主要見于老年人。骨性關節炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經濟負擔之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關節、髖關節、脊柱和手可見骨性關節炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關節炎是最常見和最重要的關節疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。OA病人中65歲以上的占90%第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病因從發病原因本病分為原發性和繼發性兩種。原發性骨性關節炎又稱特發性骨性關節炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關節最常見。原發性骨性關節炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發性骨性關節炎也很常見，常繼發于關節畸形、關節損傷、關節炎癥或其它傷病，又稱創傷性關節炎。第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

發病因素（一）危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養血管數量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關節負重過度性別：女性的發病率為男性的8倍關節先天/后天畸形：關節受力不當引起軟骨變形第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

發病因素（二）誘發因素：關節損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕、寒冷環境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運障礙有關。關節反復受壓：日本人,僧人關節過度活動加重因素關節生物力學環境改變代謝/內分泌障礙關節營養障礙第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

病理及生化改變骨性關節炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的分離。破損軟骨承受應力的能力下降，導致軟骨下骨承受相對較多的應力而發生微骨折。修復后的骨組織失去正常的彈性，引發關節軟骨的進一步損傷。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

生化改變骨性關節炎原發性生化改變表現為，軟骨基質蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結構的透明質酸和聚氨基葡萄糖，由此產生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網狀結構中逸出，導致關節軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結構破壞。繼發反應有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導致軟骨的損傷并引發關節相鄰骨骼的骨性關節炎反應。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天臨床表現膝關節骨性關節炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形功能障礙等。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛持續痛夜間痛第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。

2度：輕度疼痛:各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。

第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天4度：重度疼痛:負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發痛。

5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關節內側。膝外側或后側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經常變換者也不少見。第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天活動痛:膝關節處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛:由于加重了膝關節負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關節負擔產生疼痛。靜止痛:膝關節長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節內壓力增高有關。常需經常變換體位，才得緩解。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2.腫脹

由于軟組織變性增生、關節積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性腫脹者。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天3.畸形膝內翻畸形（見圖）第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天4.功能障礙骨性關節炎所引起的功能障礙可分為關節活動協調性異常及關節屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數屬于功能受限，很少見到關節功能永久性完全喪失者。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1、關節活動協調性異常即運動節律改變，如關節打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩而擔憂。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2、運動能力減弱：包括關節僵硬、不穩，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關節僵硬，系指經過休息，尤其是當膝關節長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關節炎所引起的多系膝關節活動范圍減少，很少使關節強直不能活動。第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天膝關節骨性關節炎的治療一、非手術療法二、手術療法第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

骨性關節炎的非手術治療病人教育和咨詢適當休息、功能鍛煉消除關節勞損因素熏蒸、激光照射按摩、針刺療法輔助工具注射療法藥物第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病人教育和咨詢通過多種方式開展患者教育，普及骨關節炎病因、預后和治療方面的知識。既往我國對骨關節炎的認識有許多誤區，要讓患者對疾病的性質和治療基本原則有正確的了解.

醫生應讓患者確信，多數骨關節炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。

第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當形式的活動，避免一些不適當的、可能加重關節退變的活動。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

適當休息在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應避免久坐、久站。不應使膝關節處于某一體位長久不動，應適當活動關節。第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關節屈伸活動第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天消除關節勞損因素肥胖病人應節制飲食，減少體重;堅持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

綠色治療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環，減輕腫脹。可用按摩、熱敷，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天藥物治療使用藥物治療骨關節炎強調用藥個體化.①按病情：對關節炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關節內注射藥物較常用.③根據骨關節炎的異質性：如膝關節骨關節炎，NASIDs常不奏效，關節內注射透明質酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當然還要根據病人的反應性，避免副作用。第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天(一)單純止痛藥物

美國風濕病學會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關節炎的首選藥物。輕到中度的關節疼痛使用鎮痛藥物是有效的。在出現間歇性關節疼痛時，或在進行能加重疼痛癥狀的活動前應用；緩解持續性疼痛通常需要通過正規服用方法獲得。臨床應用藥應掌握分寸，避免因過分鎮痛而導致關節的過度使用，加重退變。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用。對有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運動痛方面不如NSAIDs。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（二）非甾體類藥1為常規用藥，可消除關節疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應，有潛在的優點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發展，長期使用還可以引起許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經系統的副作用最為常見。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優妥、西樂葆、萬絡、莫比可等第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（二）非甾體類藥2對非甾體類藥（NSAIDs）的反應，因人而異，患者通常會發現對一種NSAIDs有效，而對另一種效果不佳或無效，臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的優越性。在體外和動物實驗中，某些NSAIDs可能加速關節退變，盡管這些效應在人體內未得到證實，但有證據表明消炎痛能加速人髖關節的退變。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（三）鎮痛藥物因為骨關節炎只存在低度炎癥狀況，因此嘗試使用鎮痛藥物控制疼痛，經臨床試驗表明鎮痛效果較好，對于中度以上疼痛的控制優于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，安全性和耐受性也較NSAIDs類藥物好。第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

（四）注射療法分局部痛點注射和關節腔內注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法的特點是藥物直接到達病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發生和發展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環，制止原發和激發疼痛。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天皮質激素全身性使用糖皮質激素，在骨關節炎的治療中意義不大。關節內注入皮質激素對某些關節急性炎癥表現明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，但是作用有限，在嚴格選擇的病例中，關節內注入皮質激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續不超過數周。第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（五）關節軟骨營養藥物這些藥物多為軟骨基質或關節液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養，減緩和修復軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天1、關節內注射透明質酸鈉（玻璃酸鈉）（hyaluronicacid）作為治療骨關節炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。自20世紀70年代起，Peyron首次應用透明質酸鈉關節腔內注射治療骨關節炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應用于臨床，多數認為有效，但也有否定者。一般需要每周關節內注射1次，連續5周。第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天2、氨基葡萄糖是一種氨基單糖，是為關節軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對軟骨細胞的損害，同時本品能影響炎癥過程。氨基葡萄糖有保護軟骨，延緩骨關節炎的病理進程的作用。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

（六）外用藥物膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天骨性關節炎的手術治療關節鏡手術及關節沖洗術骨贅切除術應行游離體摘除術半月板切除術：滑膜切除術關節軟骨成形術關節清理術截骨術組織細胞工程人工膝關節置換術第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天小結骨性關節炎患者治療方式的選擇必須按個體化原則和按照癥狀的程度而異。如果癥狀較輕，可以選用患者的指導、物理和職業療法以及其他非藥物治療；藥物治療有非鴉片類口服（對乙酰氨基酚）和局部用止痛劑。如果患者對這些方法不敏感，可采用NSAIDs加上非藥物治療；膝關節有積液時，關節抽液和關節腔內注射皮質激素較為合適；關節內透明質酸鈉注射在短期內可以緩解疼痛癥狀；關節沖洗和關節鏡下清掃有一定的效果；嚴重的骨性關節炎患者則需要手術治療。第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天護理措施人工全膝關節置換術康復訓練術后早期康復鍛煉，增強股四頭肌及腘繩肌的肌力，增加關節活動范圍，保證和鞏固治療效果，使患者早日康復。第一階段（術前健康教育和康復訓練）方法（1）加強患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）第46頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

第二階段（術后0—21天）（1）術后0-7天手術當天維持關節功能位，抬高患肢。術后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習。CPM訓練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內使膝關節屈曲度達到或接近90°。術后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導逐步扶拐行走。（2）術后8-14天加強患肢進行主動運動，同時進一步增加膝關節的主動活動范圍。繼續使用CPM訓練，角度增大至90-120°。鼓勵患者下床，重心在健側下肢，患側盡量不負重。（3）術后15-21天重點是逐漸恢復患肢負重能力。進行上下樓梯的訓練，同時指導完成各項日常生活所必需的動作如穿褲，穿襪，穿鞋等。第47頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

第三階段（術后22天至3個月）進一步加強前3周康復治療的效果，增加患肢的活動及負重能力，加強膝關節屈伸功能的主動或抗阻訓練。1制定康復鍛煉計劃

教會患者及家屬訓練方法,訓練中避免不要做跳躍和急轉運動,防止關節損傷。2飲食指導

供給高蛋白、高維生素，富含礦物質食物。3生活起居指導

患者在家中應盡量完成體療師制訂的康復訓練計劃。行走時逐漸增加次數及行走的距離。行走時患者應使用拐杖來保護膝關節。在家中選擇一個牢固、直背、有扶手的椅子,這有利于患者站起或坐下。在家洗浴時,避免滑倒,避免感冒,遵循小病大治的原則,以防置換關節遠期感染。第48頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

自我預防保健和治療一1、盡量避免身體肥胖，防止加重膝關節的負擔，一旦身體超重，就要積極減肥，控制體重。

2、注意走路和勞動的姿勢，不要扭著身體走路和干活。避免長時間下蹲，因為下蹲時膝關節的負重是自身體重的3～6倍，工作時下蹲（如汽車修理工、翻砂工）最好改為低坐位（坐小板凳），長時間坐著和站著，也要經常變換姿勢，防止膝關節固定一種姿勢而用力過大。

3、走遠路時不要穿高跟鞋，要穿厚底而有彈性的軟底鞋，以減少膝關節所受的沖擊力，避免膝關節發生磨損。

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