第六節心臟瓣膜病病人的護理第1頁，課件共61頁，創作于2023年2月學習重點：心臟瓣膜病病人的身體狀況；常見并發癥；藥物治療的方法；預防和健康指導。學習難點：風濕性心瓣膜病變的血液動力學改變。重點結合實際病例加強對護理措施及健康指導的理解。

學習重點與難點第2頁，課件共61頁，創作于2023年2月一、疾病概述二、護理評估

三、護理診斷及合作性問題

四、護理措施

五、健康指導教學內容第3頁，課件共61頁，創作于2023年2月心瓣膜的功能

防止心房和心室在收縮或舒張時出現血液返流，保證循環血液朝一個方向流動第4頁，課件共61頁，創作于2023年2月

心臟瓣膜病指由于炎癥、黏液樣變、退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創傷等原因引起單個或多個瓣膜結構（包括瓣葉、瓣環、腱索或乳頭肌）的功能或結構異常，導致瓣口狹窄或關閉不全，產生血流動力學顯著改變的一組疾病,風濕性心臟瓣膜病最常見。定義第5頁，課件共61頁，創作于2023年2月正常心臟血液循環第6頁，課件共61頁，創作于2023年2月第7頁，課件共61頁，創作于2023年2月

風濕性心臟瓣膜病，是由風濕性炎癥所致的瓣膜損害主要累及40歲以下人群最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣最常見的聯合瓣膜病是二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全。第8頁，課件共61頁，創作于2023年2月二尖瓣狹窄最常見的病因為風濕熱。雖然風濕熱的病因和發病機制迄今尚未完全闡明，但目前公認風濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產生自身免疫性疾病第9頁，課件共61頁，創作于2023年2月二尖瓣狹窄的最常見病因為風濕熱。風濕性二尖瓣狹窄仍是我國主要的瓣膜病，2/3的患者為女性。約半數患者無急性風濕熱史，但多有反復鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。反復風濕活動、呼吸道感染、心內膜炎、妊娠、分娩等誘因均可促使病情加重。單純二尖瓣狹窄占風心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累第10頁，課件共61頁，創作于2023年2月

●是否長期在陰暗、潮濕環境居住及工作等

●有無風濕熱及反復鏈球菌所致的咽扁桃體炎或咽峽炎等病史。

●近期有無呼吸道感染、風濕活動、心律失常、妊娠及使病情加重的其他誘發因素。護理評估二

健康史第11頁，課件共61頁，創作于2023年2月二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈瓣關閉不全主動脈瓣狹窄

身體狀況第12頁，課件共61頁，創作于2023年2月二尖瓣狹窄病因最常見的病因是風濕性心臟炎導致的心瓣膜永久性損害，并隨著風濕活動（再次出現風濕熱）經常復發而進行性加重。第13頁，課件共61頁，創作于2023年2月左房血流入左室受阻左房代償性擴張、肥大左房血液淤積肺靜脈回流受阻肺淤血、水腫腔靜脈回流受阻體循環淤血血液經狹窄口出現湍流心尖部舒張期隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫肺動脈高壓右室擴張右房淤血右室代償性肥大二尖瓣狹窄第14頁，課件共61頁，創作于2023年2月臨床表現第15頁，課件共61頁，創作于2023年2月（一）癥狀（中度狹窄時才出現明顯癥狀）1、呼吸困難：最常見的早期癥狀，勞力性呼吸困難→陣發性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫

2、咯血:①突然大量鮮血（重度二狹首發癥狀）；②血性痰或痰中帶血絲（陣發性夜間呼吸困難）；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（晚期并發心衰）

3、咳嗽：常見，尤其在冬季明顯。4、聲嘶：較少見，左喉返神經受壓有關。

第16頁，課件共61頁，創作于2023年2月（二）體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”（口唇及雙顴紺紅），心前區隆起；第17頁，課件共61頁，創作于2023年2月（二）體征聽診心尖部可聞及第一心音亢進和二尖瓣開放拍擊音，可聞及舒張期隆隆樣雜音（是最重要的體征），心尖部可觸及舒張期震顫；肺動脈瓣區第二心音亢進伴分裂。右心功能不全可有頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。第18頁，課件共61頁，創作于2023年2月（三）并發癥房顫：最常見，易有血栓生成，可能是患者就診的首發癥狀。急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發癥。血栓栓塞：以腦栓塞最常見。右心衰竭：晚期感染性心內膜炎：少見肺部感染：為誘發心衰的主要原因之一。第19頁，課件共61頁，創作于2023年2月輔助檢查1、X線檢查輕度可正常，中、重度左心房增大，肺動脈段突出心影呈梨形（二尖瓣型）2、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚第20頁，課件共61頁，創作于2023年2月左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心二尖瓣狹窄X線檢查

風心病二狹，瓣口面積1.2cm2第21頁，課件共61頁，創作于2023年2月第22頁，課件共61頁，創作于2023年2月輔助檢查3、超聲心動圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。M型：二尖瓣城墻樣改變

第23頁，課件共61頁，創作于2023年2月二尖瓣關閉不全病因及病理收縮期二尖瓣關閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌）和左心室的結構和功能完整，其中任何部分的異常均可導致二尖瓣關閉不全。風濕性炎癥引起瓣葉纖維化、增厚、僵硬和縮短，使心室收縮時兩瓣葉不能緊密閉合，如有乳頭肌纖維化、融合和縮短，更加重關閉不全。第24頁，課件共61頁，創作于2023年2月以瓣膜增厚變硬，卷曲縮短，腱索亦增粗、縮短為主。第25頁，課件共61頁，創作于2023年2月二尖瓣關閉不全首先累及左心房和左心室，繼之影響右心，最終導致全心衰竭。第26頁，課件共61頁，創作于2023年2月二尖瓣關閉不全左室收縮時血液返流回左房血液反流引起漩渦心尖部收縮期吹風樣雜音心舒張期左室容量負荷增加左室代償性肥大擴張左心血液淤積肺靜脈回流受阻呼吸困難咳粉紅色泡沫樣痰肺小動脈收縮肺動脈壓升高右室肥大右室擴張右房擴張頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腔靜脈回流受阻體循環淤血左房淤血肺淤血水腫第27頁，課件共61頁，創作于2023年2月臨床表現第28頁，課件共61頁，創作于2023年2月（一）癥狀1、急性：輕度二尖瓣反流癥狀輕較僅有勞力性呼吸困難。嚴重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現急性左心衰，甚至發生急性肺水腫或心源性休克。2、慢性：輕度二尖瓣關閉不全可終身無癥狀，嚴重反流者早期出現疲乏無力，晚期發生呼吸困難。風心病無癥狀期常超過20年，一見出現明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害急性肺水腫和咯血較二尖瓣狹窄少見二尖瓣脫垂一般二尖瓣關閉不全較輕，多無癥狀，嚴重的二尖瓣關閉不全晚期出現左心衰竭第29頁，課件共61頁，創作于2023年2月（二）體征心尖搏動呈高動力型，心界向左下移位心音風心病時瓣葉縮短，導致重度二尖瓣不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音心臟雜音風心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風樣高調一貫型雜音，在心尖區最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區傳導。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導第30頁，課件共61頁，創作于2023年2月二尖瓣關閉不全的全收縮期雜音在心尖區明顯，并向左腋下和左肩胛下區傳導第31頁，課件共61頁，創作于2023年2月（三）并發癥1、心房顫動2、感染性心內膜炎較常見3、體循環栓塞：少見4、心力衰竭急性者早期出現，慢性者晚期發生5、猝死二尖瓣脫垂并關閉不全的患者第32頁，課件共61頁，創作于2023年2月輔助檢查1、X線檢查急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質性肺水腫征2、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數有右心室肥大征3、超聲心動圖4、左心室造影第33頁，課件共61頁，創作于2023年2月正常心臟二尖瓣狹窄伴關閉不全

第34頁，課件共61頁，創作于2023年2月主動脈瓣狹窄病因及病理風濕性炎癥導致主動脈瓣膜交界處粘連融合、瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，因而瓣口狹窄。最常見于先天性二葉瓣畸形；老年人主要是退行性鈣化。第35頁，課件共61頁，創作于2023年2月左心室排血受阻主動脈瓣狹窄左室射血減少左室左房后負荷增加左心衰冠狀動脈血流減少腦供血不足呼吸困難心絞痛暈厥第36頁，課件共61頁，創作于2023年2月臨床表現1、癥狀：出現晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見的三聯征。呼吸困難見于90%的有癥狀病人，首發勞力性呼吸困難，進而夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫；心絞痛見于60%，心肌缺血所致，由運動誘發，休息后可緩解；暈厥見于1／3，由于腦缺血引起。多發生與直立、運動中或運動后，少數在休息時發生。第37頁，課件共61頁，創作于2023年2月臨床表現2、體征：視無異常觸脈搏波動有力叩左室擴大聽 主動脈瓣第一聽診區收縮期震顫，粗糙響亮收縮期噴射性收縮期吹風樣雜音第38頁，課件共61頁，創作于2023年2月并發癥1、心律失常:10%病人發生心房顫動，可致低血壓、暈厥或肺水腫；2、心臟性猝死：僅見于1%—3%病人；3、感染性心內膜炎：不常見；4、體循環栓塞：少見；5、心力衰竭：少見；6、胃腸道出血：少見。第39頁，課件共61頁，創作于2023年2月輔助檢查1、X線檢查心影正常或左心室輕度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴張。晚期可有肺淤血征象2、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常第40頁，課件共61頁，創作于2023年2月輔助檢查3、超聲心動圖明確診斷和判斷狹窄程度的重要方法4、心導管檢查當超聲心電圖不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應行心導管檢查第41頁，課件共61頁，創作于2023年2月主動脈瓣關閉不全病因及病理：由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致。急性：感染性心內膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫、創傷、主動脈夾層、人工瓣撕裂。慢性：約2/3的主動脈瓣關閉不全為風心病所致，由于瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對合；感染性心內膜炎的感染性贅生物妨礙主動脈瓣閉合；先天畸形和主動脈瓣黏液樣變性也可引起主動脈瓣關閉不全。

第42頁，課件共61頁，創作于2023年2月第43頁，課件共61頁，創作于2023年2月臨床表現（一）癥狀：1、急性輕者可無癥狀；重者出現急性左心衰竭和低血壓2、慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運動。最先的主訴與心搏量增多有關如心悸、心前區不適、頭部強烈搏動感等癥狀。晚期出現左心衰竭表現。常有體位性頭暈。第44頁，課件共61頁，創作于2023年2月（二）體征心尖搏動向左下移位，呈心尖抬舉性搏動。胸骨左緣第3、4肋間可聞及高調嘆氣樣遞減型雜音，舒張早期向心尖部傳導，坐位前傾和深呼氣時更易聽到。嚴重主動脈瓣關閉不全時，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大。可出現周圍血管征如頸動脈搏動明顯、隨心臟搏動的點頭征、毛細血管搏動征、水沖脈等。第45頁，課件共61頁，創作于2023年2月并發癥1.感染性心內膜炎：較常見2.室性心律失常3.心力衰竭：左心衰竭為主要并發癥第46頁，課件共61頁，創作于2023年2月輔助檢查一、X線檢查心影呈靴型（主動脈型）：左心室增大，伴升主動脈擴張、迂曲、主動脈弓突出、搏動明顯。第47頁，課件共61頁，創作于2023年2月輔助檢查2、心電圖常見竇性心動過速和非特異性ST－T改變。慢性者常見左心室肥厚。3、超聲心動圖第48頁，課件共61頁，創作于2023年2月常見心臟瓣膜病的治療治療目的：防止病情進展，減輕癥狀。治療原則：防止風濕活動，改善心功能，防止并發癥。第49頁，課件共61頁，創作于2023年2月常見心臟瓣膜病的治療預防與治療風濕活動并發癥治療外科治療：根本解決瓣膜病的手段，主要有人工瓣膜置換術。介入治療第50頁，課件共61頁，創作于2023年2月心臟瓣膜病病人

的護理第51頁，課件共61頁，創作于2023年2月護理診斷與醫護合作性問題1.心排血量減少與瓣膜狹窄或關閉不全有關2體溫過高與風濕活動或并發感染有關3活動無耐力與心輸出量減少，氧的供需失調有關4.有感染的危險與機體抵抗力下降有關5.潛在并發癥充血性心力衰竭、心律失常、栓塞等6.知識缺乏缺乏疾病的預防及治療等有關知識7.焦慮與擔心疾病預后、工作、生活與前途有關第52頁，課件共61頁，創作于2023年2月護理措施（一）一般護理1.休息與活動代償期：一般體力活動不限制，注意多休息失代償期：臥床休息，限制活動，協助生活護理病情允許鼓勵并協助翻身、活動下肢或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成第53頁，課件共61頁，創作于2023年2月護理措施2.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物。心衰應限制鈉鹽攝入、少量多餐、多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。第54頁，課件共61頁，創作于2023年2月（二）病情觀察監測生命體征，尤其是心率、心律、血壓、脈搏、呼吸頻率、節律及伴隨癥狀，注意病人的精神狀態及意識變化；觀察有無風濕活動的表現；觀察病人有無心力衰竭的征象；密切觀察有無栓塞的征象，一旦發生，立即報告醫師并給予相應的處理。第55頁，課件共61頁，創作于20