家庭醫生簽約服務實施方案家庭醫生模式對通常疾病患者好處是顯而易見，踏出家門就有小區醫院，甚至撥個電話給自己所屬家庭醫生就能得到對應基礎診治，能夠說是省時省力。為在全鄉深入推進家庭醫生簽約服務，探索“雙簽約、雙守門”模式，結合我鄉實際，特制訂本實施方案。一、指導思想根據深化醫藥衛生體制改革總體布署，以做實家庭醫生和居民簽約服務為關鍵，逐步完善以家庭醫生為基礎分級診療模式，建立以保障群眾身體健康為關鍵、以家庭醫生簽約服務為基礎、全科服務團體為依靠、基層醫療機構為平臺、二級醫療衛生機構縱向協作為支撐三級聯動醫療衛生服務體系，為全鄉居民提供安全、有效、連續、便捷、價廉基礎醫療和基礎公共衛生服務。二、工作目標截止到年底，全鄉農村家庭醫生簽服務率要達成60%以上三、工作任務(一)明確簽約服務對象家庭醫生簽約服務面向全鄉常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，服務人群可分為三類：1.關鍵人群，關鍵指65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。2.特殊人群，關鍵指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對象、優撫對象等。3.一般人群，除上述人群之外通常人群。(二)統籌建立簽約醫生團體簽約醫生團體由我院注冊全科醫師、鄉村醫生或其它含有簽約服務能力執業醫師組成，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等為關鍵人群，逐步擴展到一般人群。(三)合理劃分簽約服務責任區域各村衛生室要依據轄區服務半徑和服務人口，合理劃分簽約醫生團體責任區域，實施網格化管理、病種群服務模式，負責提供約定基礎醫療、公共衛生和健康管理服務。(四)統一簽約服務模式在居民自覺自愿基礎上，我院將采取充足通知、主動簽約、上門簽約、集中式簽約等方法和居民簽約。1、統一簽約時間。居民簽約以簽署簽約協議書為標志，在每十二個月第四季度簽署第二年家庭醫生簽約服務，辦妥相關手續。2、統一簽約方法。服務團體以簽約醫生為代表，和居民簽署服務協議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表戶主家庭組員書面簽約為依據，代表全家簽約。簽約服務人數和簽約家庭醫生配比標準上不超出1000:1。簽約使用期為1年。3、統一服務約定。簽約使用期內，居民可依據實際情況，向簽約我院提出解約或變更簽約家庭醫生或醫療機構申請。簽約使用期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續約。簽約雙方確定應負擔責任、權利、義務及其它相關事項等。(五)完善簽約服務內容包含基礎醫療服務、基礎公共衛生服務、個性化健康管理服務。1、基礎醫療服務(1)加強對簽約服務對象常見病、多發病及慢性病診治。實施門診預約服務制度，方便簽約居民就醫。(2)立即處理簽約服務對象發生健康救助事宜。(3)幫助簽約服務對象選擇適宜就醫路徑。依據病情需要，為簽約服務對象提供轉診服務，幫助預約上級醫院教授診療和?？茩z驗。(4)提供一對一健康問題咨詢。2、基礎公共衛生服務服務團體要根據國家基礎公共衛生服務規范要求，無償為簽約居民提供對應基礎公共衛生服務項目。根據責任分工由醫療機構公共衛生人員負擔對應基礎公共衛生服務，簽約醫生有義務提醒和督促本團體人員立即為簽約家庭提供相關服務。依據居民對健康服務實際需求提供不一樣健康管理服務，實施分類管理。如對于慢性病患者，以提升慢性病管理率和控制率為目標，實施規范化管理;對于孕產婦、嬰幼兒等特殊人群，以預防疾病促進健康為目標進行健康管理及咨詢指導;對于健康人群，以促進健康為目標，加強壯康教育。(1)健康管理服務。根據基礎公共衛生服務項目要求，家庭醫生及其團體為簽約對象提供基礎公共衛生服務，建立規范電子健康檔案，并實施動態管理，立即更新補充相關信息;利用居民健康檔案，為服務對象提供診療統計、體檢統計和一對一咨詢、預約服務。(2)健康教育和健康促進。采取健康知識講座、健康咨詢、發放健康教育資料、建立簽約對象短信群發系統或QQ群、微信群等網絡服務平臺等方法，開展多個形式防病知識宣傳和衛生科學指導，不停提升簽約對象健康素養。(3)健康監測和健康評定服務。家庭醫生及其團體為簽約年老體弱、行動不便和關鍵慢性病人開展隨訪、健康監測管理、健康指導服務;對二級醫療機構下轉簽約服務對象做好巡診及后續健康管理工作;對關鍵慢性病患者做好病情隨訪監測工作;對簽約對象健康情況進行體檢和評定，針對其關鍵生命階段和職業特點，實施健康監測并制訂針對性管理方案，根據病種類型建立QQ醫患溝通群、微信醫患溝通群等網絡服務平臺，定時進行跟蹤評價。(4)基層醫療和雙向轉診服務。主動引導簽約服務對象選擇我院就醫。簽約對象可經過預約方法優先取得家庭醫生門診或出診服務。因病情需轉診簽約患者，可經過鄉級醫院簽約醫生優先轉診至鄉級醫療機構，并可優先預約教授門診、大型儀器設備檢驗、住院等。對經家庭醫生評定符合條件或由二級醫療機構下轉需要康復簽約患者優先提供家庭病床服務。(5)個性化健康管理服務。包含家庭病床服務和居家醫療、護理等服務。家庭醫生可依據簽約服務對象需要和申請，在符合家庭診療服務相關要求和確保醫療安全前提下，提供非約定健康管理服務，開展個性化健康管理服務：提供上門居家醫療、護理、康復指導及心理干預等服務;為年老體弱、行動不便和關鍵慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務，并按要求收取費用。(6)便民服務。對空巢老人和行動不便、確有特殊需要簽約居民，簽約醫生依據協議，提供上門訪視等服務。如遇有疑難、急重癥或受條件限制病例，由簽約醫生依據實際情況，提供轉往上級醫院等其它適宜機構路徑或提議。(六)完善簽約對象優惠待遇居民在簽約后可享受簽約就診各項優惠傾斜政策。激勵居民優先到基層醫療衛生機構簽約家庭醫生處就診，發揮家庭醫生合理診療、疾病評定、優先轉診、健康管理優勢，引導簽約對象主動利用家庭醫生診療服務。1、門診實施預約服務。建立簽約對象預約就診機制，簽約對象在定點醫療機構享受優先就診便捷。2、優先預約轉診及檢驗。建立我院和上級醫院通暢轉診渠道，我院簽約醫生應采取預約診療等方法優先滿足家庭醫生所需?？崎T診、教授門診、影像檢驗檢驗、住院病床等資源，簽約對象經過家庭醫生轉診能夠在上級醫療機構優先就診或入院?？祻推谙罗D回我院進行康復診療。三、簽約服務規范1、家庭醫生為服務團體第一責任人，團體其它人員配合家庭醫生完成簽約服務內容。2、服務團體要向簽約居民公告服務具體時間段(如天天8:00-18:00)和相關信息(包含家庭醫生等服務團體組員電話、職稱、服務內容、服務專長等)。3、服務團體必需向簽約居民發放簽約服務協議書，標明本服務團體組員和基層醫療衛生機構門診、醫生電話號碼，方便簽約居民進行健康咨詢等。4、服務團體要為簽約居民提供符合國家規范健康管理服務。5、服務團體同時接到多個簽約居民家庭預約服務時，須依據病情輕重緩急等具體情況，由家庭醫生合理安排，確保簽約居民就醫需求，避免引發糾紛。6、服務團體優先為簽約居民開展診療和慢性病等隨訪工作。7、簽約居民經過電話等預約時間來我院完成簽約服務內容，如需上門服務患者，需提前和全科醫生團體預約。8、對有暴力傾向重性精神病患者，上門服務不得少于兩人同行，必需時可在村委和派出所幫助下上門服務。9、簽約居民對簽約服務團體提供簽約服務不滿意時，有權向我院提出終止服務協議;簽約居民提出服務協議內容以外要求或有侵犯全科醫生團體組員人身安全等行為，我院有權終止服務協議，并保留訴訟權。10、簽約居民和服務團體發生糾紛時，由我院負責解釋，對解釋不滿意，雙方可申請第三方給予調解，仍不能處理問題，可向司法部門提出司法訴訟。四、保障方法(一)健全縱向協作機制。各二級醫療機構均應設置公共衛生科，負責和基層醫療衛生機構協同對接，要在預約轉診、技術共享、業務培訓和指導幫扶等方面全方面支持簽約服務工作。教授門診、儀器設備檢驗及住院床位等優質資源，應優先向我院家庭醫生開放，落實優先預約、優先就診、優先檢驗、優先住院等便利方法，確保轉診通道順暢。發揮區域內影像、心電、檢驗、病理等診療中心作用，為家庭醫生服務提供技術支撐，保障簽約服務對象就近得到優質便捷醫療衛生服務。(二)建立考評激勵機制。完善家庭醫生簽約服務薪酬激勵機制，建立家庭醫生服務綜合評價體系。家庭醫生簽約服務考評激勵機制，關鍵考評簽約對象數量、門診工作量、服務質量、首診轉診控制率、簽約對象需求反應、關鍵健康指標改善、居民滿意度等情況，考評結果和村醫經費掛鉤。(四)加強信息化支撐。加緊建設以居民電子健康檔案為基礎，家庭醫生為關鍵基層衛生服務信息化工作平臺，逐步實現服務對象就醫、健康管理等關鍵健康信息自動搜集和更新，發揮信息化技術在家庭醫生健康管理、服務管理中關鍵支撐作用，讓居民和家庭醫生實現簽約、咨詢及診療等便捷服務，實現患者全程轉診和疾病診療步驟有效管理。五、工作要求(一)加強組織領導，責任到人。建立家庭醫生簽約服務模式，是深化醫藥衛生體制改革，轉變基層衛生服務模式，落實基礎醫療衛生服務任務關鍵手段，也是提升基層衛生服務效率，提升衛生投入產出效益有效路徑。要高度重視，切實加強組織領導，研究制訂政策方法，把家庭醫生制度作為基層衛生綜合改革關鍵內容，納入年度關鍵工作考評內容，要將工作任務落實到人，立即制訂實施計劃，明確時間表，立足實際，逐步完善工作內容，確保家庭醫生簽約服務工作順利開展。(二)加強培訓，提升能力。我院要對服務團體進行多層面、多角度、全方位業務技術、服務理念等內容業務培訓。著力加強醫患溝通技巧和全科醫學服務理念培訓，深入轉變服務理念和服務模式，規范診療行為，贏得轄區居民信任。(三)營造宣傳氣氛。各單位要廣泛開展宣傳發動，利用多種媒體和方法大力宣傳家庭醫生服務，宣傳家庭醫生簽約服務相關政策、簽約方法、服務內容等，引導居民主動參與，推進家庭醫生服務開展，切實提升城鎮居民對家庭醫生簽約服務認知度和接收度。(四)發揮優勢，重視內涵。我院要以“家庭醫生服務團體”為依靠，充足發揮簽約家庭醫生優勢，深入落實基礎公共衛