陜縣人民醫院急診中心水志義電話：急危重癥早期識別普通病人

急診病人

危重病人病情評估的三境界病人會死嗎？病人近期會死嗎？病人因為這個病什么時候會死？急診無處不在，時時需要病情評估急診病情評估重要性急診病情評估識別病情－危重病情判斷是急診科醫護人員必須具備的能力只有經過長期訓練才能達到！急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人急診病情評估體系

分診時主要采集指標急診就診病人主訴/癥狀、一般狀態臨床征象：A、B、C、D分診時測量T、BP、HR、SaO2、疼痛評分急診危重判定遵循原則急診金科玉律ABCDA＝airway,B=breath,C=circulation，D=Disabilitypp判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則當接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD；凡ABCD任何一項不穩定，是最為優先處理的對象。假設重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。本次入院病情評估=長期慢性病及基礎病評估+病人整體評估診斷思路應從重癥到輕癥時間窗疾病急診就診過程中必須在特定時間內必須完成對該疾病進行診斷及治療;早期干預以改變患者的預后！時間窗疾病的病人：早期的干預可以降低致死率、和致殘率！常見的有ACS、腦卒中…要求：判讀ECG，簡單詢問相關病史；處理：一經診斷或高度懷疑為ACS立即平車護送病人入搶救室!整個過程不能超過十分鐘！觀察生命八征體溫脈搏呼吸血壓神志瞳孔尿量皮膚黏膜急危重癥快速識別年齡大于或等于65歲

意識狀態：意識模糊、嗜睡、昏迷、譫妄、新出現的意識障礙。呼吸小于12次/分或25次/分

動脈收縮壓

小于100大于200

脈搏

小于50或大于120

經皮血氧飽和度小于95急診快速病情嚴重程度評估方法心電圖:具備以下情況1提示心肌梗塞2.S-T段有動態演變3.符合肺動脈高壓、肺栓塞表現，4重度心率失常如三度傳導阻止，室性心動過速

室撲、室顫、室性逸搏，

體溫

小于35度或大于39度

快速血糖小于3.9或大于15.6

急診快速病情嚴重程度評估方法重癥患者的評價采集病史詳細體格檢查

院前病歷記錄化驗檢查治療采集病史查體：先按ABCA氣道病因：創傷、出血、嘔吐、異物、中樞神經系統異常、感染、炎癥.看：紫紺，呼吸節律和頻率呼吸輔助肌肉活動，三凹癥，神志改變。聽呼吸雜音，完全阻塞沒有。感覺氣流有沒有減少。B呼吸病因中樞驅動力缺失：中樞神經系統障礙。呼吸肌力下降；胸廓異常，疼痛，肌肉病變肺部疾病：如氣胸，血胸，COPD,哮喘，肺水腫，ARDS,肺栓塞，肋骨骨折B呼吸看紫紺，呼吸節律和頻率呼吸輔助肌肉活動，三凹癥，神志改變，呼吸幅度和氧和聽呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺胸廓活動，氣管位置，捻發音C循環原發病因：缺血，心律失常，瓣膜病，心肌病變，心包填塞。繼發病因：藥物缺氧電解質紊亂貧血感染。C循環看：外周灌注下降失血，少尿，神志改變。聽：心臟雜音。感覺：脈搏節律，奇脈。二、詳細體格檢查對眼睛進行檢查時應觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染。看皮膚是是否蒼白，發紺，發汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥,是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應該描述。指甲是在原位還是破裂出血。結膜蒼白意味著貧血。二、詳細體格檢查院前病歷記錄記錄生命體征完善病歷院前病歷記錄完善病歷，進行診斷和鑒別診斷，病程書寫，記錄進一步的檢查指標，如CVP,CO,氧和，出入量，液體平衡，用藥劑量，呼吸機支持條件等。這些數據的數值和趨勢可以對患者狀態的評估提供很重要的信息并且可以用于指導治療，必須將這些數據準確無誤地記錄在表格中，以確保患者帶到良好的監護，特別注意數據的準確性和可靠程度。四、化驗檢查檢查主要的是生理問題。血氣分析，乳酸，血糖，中心靜脈氧飽和度。完善檢查。胸片、心電圖、血常規，生化、微生物培養。五、治療第一步保證生理狀態穩定，應與上述步驟同時進行確保氣道暢通和氧和充足；建立靜脈通道，輸液；評價復蘇治療治療反應；必要時呼叫上級醫生或會診。第二部完善檢查，評價反應，回顧病情趨勢。提供器官功能支持治療；選擇最合適的場所；取得相關專家的建議和協助。總結：早期發現高危患者是預防和控制危重病的基礎，重癥患者臨床表現不特異。呼吸淺快是最重要的預測指標之一，需要密切監測及檢查。首先要保證復蘇和生理指標穩定，繼而明確診斷并給予對因治療。完善病史采集是確診及判斷患者生理儲備能力的必要環節。密切監測患者對治療的反應。思維與對策在普通醫學疾病的診治醫學模式中，要求按一定順序來進行，包括采集完整病史，詳細查體，輔助檢查，診斷，然后才是治療，需要充裕的時間，可能是幾天，幾周甚至幾個月，只能當診斷明確后，才開始治療，這種模式無疑是難以適合危重病患者。思維與對策

重癥患者時間通常很急迫，判斷評估所需時間非常重要。臨床判斷主要依據一般狀況和生命體征，采集病史和查體需同時進行。重點明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標是首先被糾正的，判斷危機生命的異常情況，并給予簡單處理，如輸液，輸氧等，就有可能顯著改善病情，為下一步檢查治療爭取時間。思維與對策

早期發現對于贏得時間，明確診斷，進而早期給予干預治療非常重要，而有些重癥患者難以識別，比如：年輕患者，身體耐受性強，癥狀體征出現晚，免疫抑制患者，炎癥反應性差，臨床表現不明顯，創傷患者，出現復合傷、多發傷可能性大，不易發現危重問題，還有一些特殊疾病，如嚴重心律失常，突然加重，之前很難預測。思維與對策目的是發現威脅生命的緊急問題存在的可能原因，根據可能的原因進行復蘇，在開始復蘇前通暢來不及明確病因。思維與對策評價病理生理打擊嚴重程度時，應認識到人體存在代償機制，總是盡可能地維持內環境穩定。因此血壓下降會導致血管收縮和心率加快以維持血壓穩定，只有當代謝失敗或代償失效時血壓才會下降，因此評價代償能力也很重要。代償失敗往往是提示病情嚴重。思維與對策進性復蘇時進一步采集病史和查體，以明確潛在的問題和病因，并評估復蘇的效果。病因明和病史采集一樣。開始進行重點查體目的是決定如何合理的復蘇，以及判病理生理的打擊嚴重到何種程度。所有開始的查體是有針對性的，與病史采集同時進行。例如在檢查一位休克患者時，可以同時檢查肢體皮溫，脈搏并簡單采集病史。判斷病情的輕或重，不能一步到位，要注意進行反復評估，注意輕與重之間的相互轉化，屬于輕重危險？是否危機生命？是否有潛在危險？對生命危險的急癥者，必須先開槍后瞄準，即判斷、但暫不診斷：對癥暫不對因；救命但不治病。掌握識別與方法：思維與對策危：是指致命性的癥狀或損傷，需立即給予患者維持氣道通氣，呼吸循環、血流動力學和不穩定的神經功能。否則，患者會迅速死亡。了解疾病的病情分級重：是指病人的癥狀或損傷，如不及時的采取積極治療，則既有可能加重或產生嚴重致命性并發癥。病人的癥狀或損傷進展為嚴重疾病或并發癥可能較低。了解疾病的病情分級

掌握臟器衰竭特征，衰竭臟器數目越多，說明病情越危重。包括腦功能障礙、循環功能障礙、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭。掌握危重病人的臨床特點危及生命的急危重癥常見表現：窒息及呼吸困難大出血（短時間內大量出血大于800毫升）上消化道大出血嘔血量大量鮮血或混有血塊、大咯血、抽搐、紫紺、面色蒼白、大汗心悸或昏迷及正在發生的死亡。掌握危重病人的臨床特點

呼吸困難高危胸痛昏迷或意識障礙休克常見危重癥臨床表現及處理呼吸困難病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒性疾病、血液性疾病及神經因素等。其中心源性疾病及肺源性疾病臨床最常見兩種。呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、自發性氣胸。最急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大。機械因素所致：如氣胸、胸水、心包填塞肺部感染+呼吸困難=病情極危重，提示病變廣泛或ARDS。肺炎+老年人、肺炎+DM易發生低氧血癥。呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林-巴利，腦干病變。呼吸困難氣道梗阻的體征v打鼾v喘鳴v吸氣性呼吸困難v輔助呼吸肌運動v譫妄（低氧）v發紺系統評估——呼吸評估評估方法?——床旁觀察評估?——儀器分析評估v床旁觀察內容:§呼吸運動§呼吸頻率§呼吸節律§呼吸音系統評估——呼吸評估異常呼吸的觀察－節律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現高調的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。三凹征左心衰支氣管哮喘肺心病呼吸困難處理高危胸痛急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、自發性氣胸、自發性食管破裂等。胸悶胸痛患者伴隨血壓持續升高或降低、頭暈、眩暈、昏厥、氣促、紫紺、出冷汗、心悸、惡心、嘔吐等時常病情危重。輔助檢查包括心電圖、、血糖、電解質、心肌酶學及標志物、D-二聚體、胸片、胸部血管CT造影。急性冠脈綜合征病理基礎動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化

主動脈夾層主動脈夾層

氣胸氣胸

肺栓塞經及時治療的肺栓塞病死率高達25%~30%，故臨床上高度懷疑為急性肺栓塞且血流動力學不穩定，很難等待肺動脈CTA結果時，可以直接溶栓治療。該患者經立即給予溶栓、抗凝等治療，腰痛癥狀得以迅速緩解，生命體征得以迅速穩定，半月后復查CTPA示右肺動脈再通;說明診斷正確，治療有效。綜上所述，臨床醫生需要提高對肺栓塞的認識，重視其相關病史詢問，既要熟悉其常見的臨床表現，也要注意如腰痛等少見臨床表現，充分利用各種醫技檢查，并進行綜合分析，早期診斷和及時治療，可提高患者的生存率。肺栓塞治療及預后。食管自發性破裂高危胸痛處理維持氣道通暢、建立靜脈通道。對于躁動或焦慮者應考慮鎮靜、制動、維持血壓及內環境穩定，若就診過程中患者意識喪失，動脈搏動消失、須立即心肺復蘇。昏迷或意識障礙昏迷：病情危重意識變化（輕微意識障礙、躁動不安、譫妄、精神癥狀）；病情危重發生精神癥狀的原發病：胰性腦病、酒精戒斷、肝性腦病、尿毒癥、腦梗塞、垂體功能低下、嚴重感染、藥物反應。出血傾向+意識障礙：顱內出血、TTP、流腦。腦血管病老年人居多。注意：DM昏迷，安眠藥中毒、一氧化碳中毒、感染。腦出血昏迷或意識障礙處理：迅速清理呼吸道、保持呼吸道通暢永遠先放在第一位；其次建立靜脈通道、維持循環功能，；外傷迅速控制出血，保護脊髓，對于腦水腫患者適當應用甘露醇等脫水劑保護腦功能，最后須控制抽搐，預防感染，控制高熱。休克臨床表現：血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、指端發紺、脈搏細弱、全身無力、尿量減少、煩躁不安、反應遲鈍、神志模糊甚至昏迷等。除常見病因外，低血容量可見于：老衰進食差，家人照顧不周；嘔吐腹瀉；腹腔疾病（（胃穿孔，腸梗阻、壞死性胰腺炎）；急性心肌梗塞累積右心者。喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克。腹痛腹脹提示低血容量休克。右心衰竭提示右室梗塞、肺栓塞、心包填塞。四肢癱瘓提示：神經源性休克。脾破裂失血量的評估肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折