十二章外科感染

外科教研室楊將十二章外科感染8-2

一、外科感染

指需手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷，手術(shù)，燒傷，介入性診療操作后等并發(fā)的感染。占外科疾病1/3～1/2

☆以內(nèi)源性感染為主，致病菌大部分來自寄生人體腔道的正常菌群

☆切開引流、清創(chuàng)、切除或修補(bǔ)等，愈合后形成瘢痕影響功能

第一節(jié)：概念十二章外科感染8-2

外科感染的特點：

1.混合感染多見：即開始時是單種細(xì)菌引起，在病程中，常發(fā)展為幾種細(xì)菌的混合感染

2.多數(shù)有明顯的局部癥狀和體征

3.多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿、壞死、組織破壞,需手術(shù)治療十二章外科感染8-2

二、分類

（一）病因分類

1、非特異性感染：化膿性感染或一般性感染如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、闌尾炎等。常見的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等

2、特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽十二章外科感染8-2

（二）病程分類

急性感染：病程小于三周

亞急性感染：病程三周～二月

慢性感染：病程大于二月十二章外科感染8-2

（三）按感染發(fā)生的條件分類：1.原發(fā)性感染：傷口直接污染造成2.繼發(fā)性感染：在愈合過程中出現(xiàn)的感染3.外源性感染：病原體由體表或外環(huán)境侵入體內(nèi)造成的感染4.內(nèi)源性感染：由原體內(nèi)的病原體經(jīng)空腔臟器造成的感染十二章外科感染8-2

5.條件（機(jī)會）性感染：指平常為非致病或致病力弱的病原菌,由于數(shù)量↑、毒性↑,或人體抵抗力↓,乘機(jī)侵入而引起的感染6.二重感染亦稱菌群失調(diào)：在應(yīng)用抗感染藥物的過程中，敏感的細(xì)菌被殺滅，耐藥的細(xì)菌趁機(jī)大量繁殖，引起嚴(yán)重的感染7.院內(nèi)感染：指院內(nèi)病人的交叉感染以及診療工作不當(dāng)所造成的醫(yī)源性感染十二章外科感染8-2

三、病因：

（一）致病性微生物

（細(xì)菌、真菌、原蟲等）數(shù)量與毒力

◆病菌數(shù)量＞105

◆粘附因子莢膜或微莢膜抗拒吞噬

◆胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素等病菌毒素

◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂質(zhì)）

◆條件致病菌十二章外科感染8-2

常見的化膿性感染致病菌有：

1、葡萄球菌：G+

產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫

膿液特點：稠厚、黃色、不臭

2、鏈球菌：G+

產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩織炎、丹毒

膿液特點：較稀薄、淡紅色、量較多十二章外科感染8-2

3、大腸桿菌：G-

是腸道、膽道、泌尿系感染的最常見細(xì)菌

膿液特點：稠厚、有糞臭味

4、綠膿桿菌：G-

常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染

膿液特點：淡綠色、有特殊的甜腥味

5、變形桿菌：G-

常引起尿路感染和急性腹膜炎

膿液特點：有特殊的惡臭味

十二章外科感染8-2

（二）人體的防御能力

1、局部情況：皮膚粘膜缺損導(dǎo)管阻塞局部組織缺血異物及壞死組織存留

十二章外科感染8-2

2、全身情況：嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）使免疫力↓

特殊治療（激素、化療、放療），嚴(yán)重營養(yǎng)不良，愛滋病病人使抗感染能力↓十二章外科感染8-2四、病理變化：

病菌侵襲在局部引起急性炎癥反應(yīng)致病菌侵入→產(chǎn)生酶和毒素→激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)及血小板、巨噬細(xì)胞→

1、導(dǎo)致炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，組織充血、血管通透性↑；

2、吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入感染部位發(fā)揮吞噬作用等，引起局部炎癥；

3、部分炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和病菌毒素進(jìn)入血流，引起全身性反應(yīng)十二章外科感染8-2

結(jié)局1、炎癥吸收好轉(zhuǎn)2、局部膿腫形成3、炎癥擴(kuò)散4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥5、特異性感染如結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽各有其病理過程和結(jié)局十二章外科感染8-2

五、臨床表現(xiàn)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙

病理基礎(chǔ)：充血、滲出、壞死全身癥狀：輕者無全身癥狀發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退嚴(yán)重時：代謝紊亂、休克、器官功能障礙，營養(yǎng)不良、貧血、水腫、白細(xì)胞↑或白細(xì)胞↓與中毒顆粒十二章外科感染8-2

六、診斷（一）臨床表現(xiàn)（二）輔助檢查：1、三大常規(guī)、血漿蛋白、肝功能、肌酐、尿素氮；疑有免疫缺陷者需檢查淋巴細(xì)胞分類、免疫球蛋白等

(WBC計數(shù)↑↑、核左移或↓)→嚴(yán)重感染

十二章外科感染8-2

2、波動感是診斷膿腫的主要依據(jù)

診斷性穿刺：抽出膿液

3、病菌的鑒定包括涂片鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(正確選用抗生素)4、影像學(xué)檢查:X線、B超、CT、MRI等,

內(nèi)在感染診斷(深部膿腫等)

十二章外科感染8-2七、外科感染治療

原則：

①去除感染病因和毒性物質(zhì)

②合理使用抗生素

③增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力

十二章外科感染8-2

（一）局部治療:

1.休息及患部制動

2.理療與外部用藥:

改善循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收,感染灶局限化方法：濕熱敷、微波、超短波魚石脂軟膏、50%硫酸鎂等

3.手術(shù)治療：穿刺引流或膿腫切開,感染病灶切除,及引流十二章外科感染8-2

（二）全身療法

1、合理使用抗生素

2、支持療法：

☆保證充分的休息和睡眠

☆補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白、維生素C.B.礦物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡

☆糾正貧血、低蛋白

☆補(bǔ)充外源性抗體，丙球，干擾素十二章外科感染8-2

3、對癥處理：

止痛、退熱、積極治療糖尿病，糾正臟腑功能不全

4、抗休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治嚴(yán)重膿毒癥或并發(fā)休克者，需連續(xù)監(jiān)測重要器官系統(tǒng)的功能

5、中藥治療十二章外科感染8-2

八、預(yù)防：原則是增加人體全身及局部的抵抗力，減少致病菌入侵的機(jī)會

1.堅持無菌術(shù)原則

2.及時正確處理傷口

3.特異性免疫療法（定期進(jìn)行）

4.積極治療降低抗感染能力的原發(fā)病

5.努力改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)

6.衛(wèi)生管理十二章外科感染8-2

第二節(jié)軟組織的急性化膿性感染

十二章外科感染8-2

淺部化膿性感染

▲癤▲膿腫▲癰▲急性淋巴結(jié)炎

▲丹毒▲急性淋巴管炎▲皮下急性蜂窩織炎

十二章外科感染8-2一、癤

（一）病因

大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

十二章外科感染8-2

（二）病理

一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴(kuò)散至皮下組織，多見于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位

多個癤同時反復(fù)發(fā)生在全身各部稱之為癤病十二章外科感染8-2

（三）臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛、熱的錐性隆起→黃白色小膿栓→膿栓脫落、排膿→炎癥消退愈合

位于“危險三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓十二章外科感染8-2十二章外科感染8-2

（四）預(yù)防

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲

（五）治療

早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；

化膿后有波動感時可切開引流；

口服抗菌素十二章外科感染8-2

二、癰

（一）病因：金黃色葡萄球菌感染

（二）病理：

多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺、汗腺的急性化膿性感染，或由多個癤融合而成。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位

“對口瘡”、“搭背”十二章外科感染8-2

（三）臨床表現(xiàn)

局部：隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口”狀。局部劇痛

全身：畏寒、發(fā)熱、頭痛、食欲不佳、白細(xì)胞計數(shù)↑十二章外科感染8-2十二章外科感染8-2（四）治療

全身治療：

休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素

局部治療：

早期熱敷，魚石脂軟膏外敷

有膿液形成時切開引流，“+”“++”切口，深達(dá)筋膜，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞術(shù)后每曰換藥十二章外科感染8-2

三、急性蜂窩織炎

（一）病因

致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌

（二）病理

是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染

十二章外科感染8-2

溶球菌→透明質(zhì)酸酶和鏈激酶能加速結(jié)締組織基質(zhì)和纖維蛋白的溶解，不易形成膿腫膜，有助于致病菌和毒素向周圍組織擴(kuò)散而導(dǎo)致化膿性感染沿著疏松結(jié)締組織的間隙向周圍擴(kuò)散

特點：病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限十二章外科感染8-2（三）臨床表現(xiàn)

局部：

淺表蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死

深部蜂窩織炎局部水腫、深壓痛、全身癥狀重

十二章外科感染8-2新生兒皮下壞疽

是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，炎癥表現(xiàn)及皮下空虛、漂浮感、積膿多時有波動感

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起，局限于皮下結(jié)締組織，不侵及肌層

有捻發(fā)音，進(jìn)行性組織壞死，膿液惡嗅

十二章外科感染8-2

全身：

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔十二章外科感染8-2

十二章外科感染8-2（四）治療：1、患部休息、早期熱敷理療2、足量有效抗菌素治療3、及時行廣泛切開引流換藥4、營養(yǎng)支持十二章外科感染8-2四、丹毒（一）病因病理：

致病菌為β鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于下肢和面部，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大。可伴有頭痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作十二章外科感染8-2十二章外科感染8-2（三）治療1、休息、抬高患肢2、50%硫酸鎂濕熱敷3、靜脈應(yīng)用抗菌素：青霉素、紅霉素、先鋒類4、下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時治療十二章外科感染8-2五、膿腫（一）概念：

急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱為膿腫致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌十二章外科感染8-2

（二）臨床表現(xiàn)

淺部膿腫紅、腫、熱、痛，局限性隆起，膿液形成后有波動感

深部膿腫上述表現(xiàn)不明顯，但局部有水腫、疼痛和壓痛。B超及診斷性穿刺抽出膿液可以確診十二章外科感染8-2十二章外科感染8-2（三）治療：

1、早期：抗菌素、熱敷、理療、周圍封閉、魚石脂軟膏，促進(jìn)炎性產(chǎn)物的吸收與消散

2、膿腫形成之后，切開引流膿腔十二章外科感染8-2

膿腫和蜂窩織炎在診療上的異同點膿腫診斷治療相同點不同點相同點不同點發(fā)生迅速；初期與周圍組織界限不明顯；腫脹硬實；后期有波動，可自潰，穿刺有膿汁；局部疼痛、敏感增溫發(fā)生于任何組織和器官；淺在性膿腫無明顯的全身癥狀；膿腫較少發(fā)生于四肢且跛行不明顯。急性期冷療、封閉；中后期熱療、刺激療法；手術(shù)療法：膿汁抽除、切開排膿一般不作全身處理蜂窩織炎

皮下、筋膜下肌肉的疏松c.t；有明顯的全身癥狀；發(fā)生于四肢引起嚴(yán)重的跛行。全身抗菌消炎、補(bǔ)液、磺胺、Vc、Ca劑療法。十二章外科感染8-2

★切開排膿的注意事項

1、在波動最明顯處切開

2、取膿腫的低位切排，切口要足夠大

3、切口與皮紋、血管和導(dǎo)管平行，不作跨關(guān)節(jié)的縱行切口

4、切排后用手指探察膿腔并分開膿腔間隔

5、切開深部膿腫前，要確定膿腔的位置

6、記錄膿腔內(nèi)填塞的紗布和放置的引流條的數(shù)量

7、膿液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實驗十二章外科感染8-2

六、淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎

金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等致病菌，從皮膚、粘膜破損處或鄰近病灶，經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍組織急性感染，稱急性淋巴管炎；若所屬引流淋巴結(jié)受累，則稱急性淋巴結(jié)炎十二章外科感染8-2

（一）病理和臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動，皮膚正常→淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫急性淋巴管炎

表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)十二章外科感染8-2

十二章外科感染8-2

（二）治療

1、局部理療、熱敷

2、處理原發(fā)病灶

3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時切開引流

4、應(yīng)用抗菌素十二章外科感染8-2第三節(jié)手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容）

一、甲溝炎和指頭炎二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染

十二章外科感染8-2

甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn)甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎

指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎

十二章外科感染8-2

十二章外科感染8-2

十二章外科感染8-2

十二章外科感染8-2

十二章外科感染8-2

第四節(jié)：全身性外科感染

十二章外科感染8-2

膿毒癥：指病原菌引起的全身炎癥反應(yīng)，體溫、呼吸、循環(huán)、神志有明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱菌血癥：是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者，目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥十二章外科感染8-2

全身性感染，不僅因病原菌，還由于內(nèi)、外毒素和它們介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)對機(jī)體的損害感染擴(kuò)散、炎癥介質(zhì)失控、互相介導(dǎo)，發(fā)生級聯(lián)或網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)，嚴(yán)重者進(jìn)一步導(dǎo)致休克和多器官功能不全綜合癥(MODS)

全身炎性反應(yīng)綜合癥：（SIRS）十二章外科感染8-2

炎癥介質(zhì)：（緩激肽、腫瘤壞死因子、白介素－1、白介素－6、白介素－8，血栓素、以及氧自由基、一氧化氮等）

（適量起防御作用，過量造成組織損害）

十二章外科感染8-2

病因：

致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)；機(jī)體抵抗感染能力低下

常繼發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和器官系統(tǒng)的化膿性感染（如休克、腹膜炎、膽管炎、燒傷、骨折及潛在的感染途徑）

◆靜脈導(dǎo)管感染◆腸源性感染◆抵抗力降低的病人、糖尿病、尿毒癥、使用激素或化療后十二章外科感染8-2

臨床表現(xiàn)：

（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)1、起病急、發(fā)展快、寒戰(zhàn)、高燒40-41℃。2、頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差），腹瀉、大汗、貧血

3、神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷4、呼吸困難，脈搏細(xì)速5、肝脾腫大，黃疸，皮下淤血十二章外科感染8-2

實驗室檢查1、WBC計數(shù)↑或↓，＞2萬-3萬，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒2、代謝失調(diào)，肝、腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿3、血細(xì)菌培養(yǎng)陽性出現(xiàn)感染性休克十二章外科感染8-2（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要是金葡菌）▲一般無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱▲病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎或心內(nèi)膜炎▲休克發(fā)生時間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷十二章外科感染8-2

2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起）▲突起寒戰(zhàn)開始，發(fā)熱呈間歇熱，嚴(yán)重時體溫不升或低于正常▲有時白細(xì)胞計數(shù)增加不明顯或反見減少▲休克發(fā)生早、持續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿▲多無轉(zhuǎn)移性膿腫

三低現(xiàn)象十二章外科感染8-2

3、真菌性膿毒癥▲多發(fā)生在廣譜抗生素治療后▲突然寒戰(zhàn)高燒39.5-40℃▲一般情況迅速惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓↓休克▲少數(shù)病人有消化道出血▲多數(shù)病人外周血有“類白血病樣反應(yīng)”，白細(xì)胞計數(shù)大于2.5萬，并出現(xiàn)晚、中幼粒細(xì)胞十二章外科感染8-2診斷：1、根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷2、根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質(zhì)、判斷為哪一類細(xì)菌引起的膿毒癥3、血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗十二章外科感染8-2

治療：1、局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流2、抗菌素的應(yīng)用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥3、提高全身抵抗力，輸血、輸液、蛋白4、對癥處理（退熱、止痛、抗休克、保護(hù)肝腎功能）十二章外科感染8-2第五節(jié)：芽孢厭氧菌感染

十二章外科感染8-2破傷風(fēng)

一、病因破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，在缺氧環(huán)境生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染

臨床特征：病人全身或局部肌肉持續(xù)性痙攣和陣發(fā)性抽搐十二章外科感染8-2

破傷風(fēng)桿菌的特點：1、

G+、厭氧、芽孢桿菌2、存在于泥土、人畜糞便中3、不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入4、生存條件—缺氧環(huán)境十二章外科感染8-2二病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：溶血毒素組織壞死和心肌損害痙攣毒素高神經(jīng)親和力十二章外科感染8-2

交感神經(jīng)大汗、心率↑血壓不穩(wěn)痙攣毒素附合球蛋白經(jīng)血循環(huán)脊髓前角灰質(zhì)、腦干運動神經(jīng)元（突觸小體膜神經(jīng)節(jié)甙脂上）使不能釋放抑制性遞質(zhì)（甘氨酸、氨基丁酸）α運動神經(jīng)失去正常抑制全身橫紋肌緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣十二章外科感染8-2

三臨床表現(xiàn)：

（一）潛伏期：6～10天（24h或20～30天及數(shù)月，數(shù)年）（二）前驅(qū)期：

12～24h（打呵欠等），頭痛、頭昏、乏力、嚼肌緊張酸脹、煩燥十二章外科感染8-2

（三）典型癥狀：肌肉強(qiáng)烈收縮

1．順序：嚼肌→面→頸項→背腹肌→四肢→膈、肋間肌

2．表現(xiàn)

⑴開口困難；⑵苦笑面容；

⑶頸項強(qiáng)直；⑷角弓反張；

⑸四肢屈曲；⑹呼吸困難十二章外科感染8-2

十二章外科感染8-2

特點：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分②聲、光、震動、觸摸等st均能誘發(fā)③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛④病人神志始終清楚，一般無高熱十二章外科感染8-2

病程：3～4周，第二周后漸輕

預(yù)后：1．潛伏期短

2．前驅(qū)期短病灶近中摳

3．癥狀愈重不良

十二章外科感染8-2

并發(fā)癥：尿潴留、肌肉斷裂、骨折、呼吸困難、窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭十二章外科感染8-2

診斷與鑒別診斷：

據(jù)受傷史和典型的臨床表現(xiàn)診斷

應(yīng)與以下疾病鑒別：

1、化膿性腦膜炎2、狂犬病3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等十二章外科感染8-2

1、化膿性腦膜炎：

可有頸項強(qiáng)直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常

2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎十二章外科感染8-2預(yù)防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法1、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗2、自動免疫：破傷風(fēng)類毒素（百白破三聯(lián)疫苗，皮下注射）第1次0.5ml；第2次1ml（間隔3-6周）；一年以后第3次1ml強(qiáng)化注射。可保持5-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次1ml

十二章外科感染8-23、被動免疫：

適應(yīng)癥：①傷口污染明顯

②細(xì)而深的刺傷

③嚴(yán)重的開放性損傷

④傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當(dāng)

⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)

（取異物）

方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u肌注十二章外科感染8-2

治療：

1、消除毒素來源：

徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口

2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：

①早期應(yīng)用②首次2-5萬uivdrip，以后1-2萬u/日ivdrip，持續(xù)3-5日

③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000uivdrip十二章外科感染8-2

3、控制和解除痙攣：▲單人病室，環(huán)境安靜，避免聲、光刺激▲較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：Valii5mg口服；10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服；20-40ml灌腸3次/日十二章外科感染8-2

較重者:冬眠靈(氯、異50mg、杜100mg)加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip十二章外科感染8-2

4、防治并發(fā)癥：

①

保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，吸氧

②糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂③營養(yǎng)支持④預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類十二章外科感染8-2

氣性壞疽

一、病因：

由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染

病理類型可分為：

①芽孢菌性肌壞死；

②芽孢菌性蜂窩織炎十二章外科感染8-2二、臨床表現(xiàn)及診斷要點：

1、患部沉重、過緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛

2、患部腫脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有張力性水泡

3、傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性

4、組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物十二章外科感染8-2

5、病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì)速，晚期血壓下降、昏迷

6、傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見大量G+桿菌

7、白細(xì)胞計數(shù)升高，X線拍片,CT,MRI見傷口肌群間有氣體十二章外科感染8-2三、預(yù)防：

徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法十二章外科感染8-2

四、治療：

1、緊急手術(shù)清創(chuàng)：

病變區(qū)做廣泛多處切開，切除已經(jīng)失活的肌肉，傷口用氧化劑沖洗，敞開傷口濕敷換藥，病情嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)

2、高壓氧艙療法：

3、應(yīng)用抗菌素：

青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量靜脈注射

4、全身支持療法：十二章外科感染8-2

第六節(jié)：抗菌藥物的選擇臨床不合理使用抗菌素的現(xiàn)狀濫用藥、重復(fù)用藥盲目追求“洋、新、貴”管理不善，曲解醫(yī)保政策十二章外科感染8-2

預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥：

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、開放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂、有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷

2、大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備

3、急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染。

4、營養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物治療的病人需手術(shù)治療時

5、進(jìn)行人造留置物手術(shù)

6、有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者、因病需做手術(shù)時十二章外科感染8-2

抗菌素選擇的原則：

1、根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì),膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素

2、用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用；用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜的

3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時，應(yīng)選用藥源充足，價格較廉和副作用較小的

4、對全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素

5、據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏選擇十二章外科感染8-2

思考題：1、什么是外科感染？外科感染有哪些特點？2、五種常見化膿性致病菌的膿液特點是什么？3、什么是二重感染？4、癤和癰有什么區(qū)別？5、怎樣鑒別丹毒和蜂窩織炎？6、什么是膿腫？如何進(jìn)行診斷？7、什么是膿毒癥、菌血癥和全身炎性反應(yīng)綜合癥？8、如何鑒別診斷G+細(xì)菌膿毒癥與G-細(xì)菌膿毒癥？9、試述破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)理？10、如何進(jìn)行破傷風(fēng)的預(yù)防和治療？11、如何正確選用抗菌素？十二章外科感染8-2

謝謝大家十二章外科感染8-2抗菌素不合理應(yīng)用的對策

加強(qiáng)醫(yī)院管理，充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會的職能，協(xié)調(diào)監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部的合理用藥問題

重視抗菌素的藥敏試驗，定期對抗菌素的應(yīng)用趨勢及耐藥情況進(jìn)行分析并及時通報臨床

開展臨床藥學(xué)工作。藥師參加臨床藥物治療小組，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員合理用藥

做好處方和病歷的用藥調(diào)查統(tǒng)計，及時總結(jié)臨床的用藥經(jīng)驗和教訓(xùn)

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，制定政策執(zhí)行法規(guī)，確保醫(yī)藥費用過速增長的同時，要充分注意醫(yī)療需要與商品需求的區(qū)別十二章外科感染8-2【病例】

男，9歲。因左小腿、左足外傷后疼痛、畸形、活動受限13小時入院。查體：體溫39.2℃，脈搏200/min，呼吸24/min，血壓110/80mmHg(14.6/10.6kPa)。急性痛苦病容，面色蠟黃，頭顱五官無畸形，心肺腹部無異常。左小腿中下段前外側(cè)、左外踝、左足背有一廣泛皮膚軟組織挫傷，缺損區(qū)域約為10.0cm×50.0cm，創(chuàng)口周圍皮膚、肌肉組織呈暗紫色，水腫明顯，傷口內(nèi)可見較多血性滲出液，有腐臭味，并附有大量泥土、砂粒等異物.

入院急診手術(shù)，術(shù)中見左小腿中下段肌肉呈腐肉樣改變，切割時不出血、不收縮，有明顯腐臭味。組織間抽出淡紅色液體，送厭氧菌培養(yǎng)，證實有產(chǎn)氣莢膜桿菌生長。立即為患者行左小腿高位截肢術(shù)，傷口一期愈合出院。十二章外科感染8-2[討論]

氣性壞疽是一種嚴(yán)重的急性外科特異性感染，現(xiàn)臨床已不多見。若接診醫(yī)師對本病缺乏足夠的認(rèn)識，早期處治不當(dāng)，將引起嚴(yán)重后果。當(dāng)病人有外傷史、傷情重、傷肢軟組織廣泛受損，且污染嚴(yán)重、異物多并在短期內(nèi)出現(xiàn)局部腫脹、劇痛及嚴(yán)重全身中毒癥狀時應(yīng)考慮本病的可能性。通過對本例回顧性分析，發(fā)生氣性壞疽的主要原因為：病人左小腿肌肉、軟組織創(chuàng)傷嚴(yán)重，接診醫(yī)師對嚴(yán)重創(chuàng)傷病人發(fā)生氣性壞疽的可能性缺乏足夠認(rèn)識，未及時行清創(chuàng)、雙氧水沖洗等處理即轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，途中時間長達(dá)12小時，且傷口包扎嚴(yán)密，加之混有需氧菌感染，使創(chuàng)面形成相對缺氧狀態(tài)，為氣性壞疽的發(fā)生創(chuàng)造了條件。十二章外科感染8-2

冬眠1號（簡稱m）由鹽酸嚨替陡50mg、鹽酸氯丙嗓25mg、異丙嗓25mg組成。具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,臨床上除了用于人工冬眠降溫外,常用于持續(xù)性和/或其他藥物不能緩解的內(nèi)臟絞痛十二章外科感染8-2外科感染---概論病菌的致病因素(致病力)：1、病菌的數(shù)量：10萬。

2、抗吞噬作用：莢膜或微莢膜。

3、胞外酶：蛋白酶、磷脂酶、膠原酶、透明質(zhì)酸酶等

4、外毒素：溶血毒素、腸毒素、破傷風(fēng)毒素等。類毒素?抗毒素？5、內(nèi)毒素：又名脂多糖,主要是革蘭氏陰性細(xì)菌合成的一種毒素，是細(xì)菌細(xì)胞壁的外部結(jié)構(gòu)，由核心多糖、類脂A組成。十二章外科感染8-2外科感染---概論宿主的抗感染因素（免疫力）:一、天然免疫:1、機(jī)械屏障：又叫物理屏障，皮膚、腸道粘膜的完整性。2、生物屏障：正常菌群3、細(xì)胞免疫屏障：吞噬細(xì)胞，NK細(xì)胞，T細(xì)胞