首診負責制度1、醫院實行首診醫師負責制，對患者診治全面負責，禁止推諉，互相扯皮，貽誤病情。2、首診醫師對患者應進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按照規定書寫門（急）診歷，做到不推不拖。3、對疑難重癥應詳細檢查，并及時請上級醫師會診。遇到多處復合性創傷時，應山首診醫師和關于科室共同予以急救解決。需住院者應和關于科室、部門聯系協商，盡快收治。4、對科室之間“臨界病人”應由首診醫師負責診治。5、對睛涉及兩科以上患者，應以影響患者生命安全重要疾病為主，首診醫師負責護送患者轉科。6、危重患者首診醫師負責轉送急診科進行急救，狀況危急者，首診醫師負責組織就地急救。7、凡應收治特殊急救人，應將所負責患者交予其她醫師負責。

查房制度一、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和關于人員參加。科主任、主任醫師查房每周1—2次，主治醫師每日一次查房普通在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房二次。二、對危重病員，住院醫師應隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師暫時檢查病員。三、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項關于檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規定，認真負責。經治住院醫師要報告簡要病歷，當前病情提出需要解決問題。主任或主治醫師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。四、護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，重要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。五、查房內容1、科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例，審核對新入院、重危病員診斷、治療籌劃、決定重大手術及特殊治療、抽查醫囑、病歷、護理質量、聽取醫師、護士對診斷護理意見：進行必要教學工作。2、主治醫生查房，規定對所管病人分組進行系統查房。特別對新入院重危、診斷為明、治療效果不好病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士反映；傾聽病員陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤記錄，理解病員病情變化并征求對飲食、生活意見，檢查醫囑執行狀況及治療效果，決定出、轉院問題。3、住院醫師查房，規定重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后病員，同步巡視普通病員，檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行狀況，予以必要暫時醫囑并開寫次晨特殊檢查醫囑，檢查病員飲食狀況，積極征求病員對醫療、護理、生活等方面意見。六、院長及醫務抖負責人，應有籌劃有目地定期參加得科查房理解對病員治療狀況和各方面存在問題，及時形容解決。

查房制度

(一)院領導查房，每周一次，按照領導分工，進一步科室，檢查科室業務技術建設和醫療質量狀況，發現問題及時解決。機關職能部門應派人參加。

(二)

科主任或主任醫師查房：普通每周1-2次，查房時各級醫師、護士長和關于人員參加。解決疑難病例；審核對新入院，重危病員診斷、治療籌劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫囑、病歷、護理質量：聽取醫師、護士對診斷護理意見，進行必要臨床教學工作。

(三)

主治醫師查房：普通每日一次，查房時應有住院醫師及關于護理人員參加，規定對所管病人分組進行系統查房。特別新入院、危重、診斷不明、治療效果不好病員進行重點檢查與討論，并向科主任報告，檢杳病歷并糾正其中錯誤，理解病員病情變化征求病員意見，檢查醫囑執行狀況及治療效果，決定出、轉院問題。

(四)

住院醫師查房：普通每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術后病員；依照病情變化，更改醫囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫師診查或會診，對檢查、X線報告和其她檢查成果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫囑執行狀況，予以必要暫時醫囑，開具次日特殊檢查醫囑，認真做好病程記錄。

(五)

值班醫生查房：要詳細聽取交班醫生和護理狀況報告，接班后對重點病人(危重、新入院病人等)及時巡邏(夜間巡邏須有護士隨同)，發現問題及時解決，必要時請會診。下班前做好交班記錄。

(六)護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作反映，按籌劃結合臨床實際進行教學。

分級護理制度醫護人員依照患者病情和生活自理能力，擬定并實行不同級別護理，并依照患者狀況變化進行動態調節。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（標記：一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設標記）特級護理具備如下狀況之一患者，可以擬定為特級護理：①病情危重，隨時也許發生病情變化需要進行急救患者；②重癥監護患者；③各種復雜或者大手術后患者；④嚴重創傷或大面積燒傷患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情患者；⑥實行持續性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征患者；⑦其她有生命危險，需要嚴密監護生命體征患者。護理要點：①嚴密觀測患者病情變化，監測生命體征；②依照醫囑，正的確施治療、給藥辦法；③依照醫囑，精確測量出入量；④依照患者病情，正的確施基本護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；⑤保持患者舒服和功能體位；⑥實行床旁交接班。一級護理具備如下狀況之一患者，可以擬定為一級護理：①病情趨向穩定重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床患者；③生活完全不能自理且病情不穩定患者；④生活某些自理，病情隨時也許發生變化患者。護理要點：①每小時巡視患者，觀測患者病情變化；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫囑，正的確施治療、給藥辦法；④依照患者病情，正的確施基本護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實行安全辦法；⑤提供護理有關健康指引。二級護理具備如下狀況之一患者，可以擬定為二級護理:①病情穩定，仍需臥床患者；②生活某些自理患者。護理要點：①每2小時巡視患者，觀測患者病情變化；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫囑，正的確施治療、給藥辦法；④依照患者病情，正的確施護理辦法和安全辦法；⑤提供護理有關健康指引。三級護理具備如下狀況之一患者，可以擬定為三級護理：①生活完全自理且病情穩定患者；②生活完全自理且處在康復期患者。護理要點：①每3小時巡視患者，觀測患者病情變化；②依照患者病情，測量生命體征；③依照醫囑，正的確施治療、給藥辦法；④提供護理有關健康指引。

請示報告制度

凡遇到下列狀況，必要及時逐級向關于部門及領導請示報告：

1、意外災害急救，接受大批創傷、中毒或傳染病人及必要動員全院力量急救危重傷病員等。

2、凡為傷病員施行重大手術，初次開展重要新業務、新技術等。

3、門診部或病房發現國家規定管理傳染病。

4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥物丟失、成批藥物變質、失效等。

5、收治公安部門正在審查病員。

6、收治有自殺傾向傷病員。

7、與社會上發生沖突時。

8、需要重大經濟開支時。

醫師值班交接班制度

1、值班人員必要堅守崗位履行職責，保證診斷工作不間斷地進行。

2、每日下班前，值班醫師接受各級醫師交班醫療工作，交接班時應巡視病室，理解危重病員狀況，做好床前交接班。

3、各科室醫師在下班前應將危重病員病情和解決事項記入交班簿并交班。值班醫生對危重病員，所采用檢查、治療辦法，應做好病程記錄并扼要記入交班本。

4、值班醫師負責各項暫時性醫療工作和病員病情變化時暫時解決，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷并予以必要醫療處置。

5、值班醫生遇有疑難問題應逐級請示上級醫師解決。

6、值班醫師不得擅自離崗，護理人員規定診視病人時，必要及時前去。

7、值班醫生在晨會上報告病員狀況，危重病員須在床旁交班。

院總值班制度

1、院總值班由院領導和職能科室有關人員參加，負責解決非辦公時間內醫療、行政和暫時事宜。及時傳達上級批示解決緊急事宜。

2、負責檢杳科室值班人員在位狀況，對重要部門，科室要到場檢查，理解狀況做到心中有數。

3、值班人員遇有不能解決重大問題，應及時向院領導請示報告，依照領導意見負責組織解決。

4、總值班人員，準時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。

5、值班人員依照需要有權組織人員，集中力量解決暫時發生問題，有權調動醫院機動車輛。

6、值班時間：每天正常上班時間以外時間，均由總值班負責。

7、每天交班前，清掃值班室內衛生認真做好室內物品交接。

消毒隔離制度1、醫護人員以及其她工作人員必要高度注重消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以防止院內交叉感染。2、各科室均要有嚴格消毒隔離制度，并應遵循執行，科主任與護士長做好檢查、監督工作。3、門診或普通病房發現法定傳染病人或可疑病人應及時上報，并要采用積極有效辦法，妥善解決。4、傳染病人用過敷料，器械均應按規定解決。排泄物、嘔吐物必要通過凈化消毒，傳染病人用過衣物、被服應消毒后再清洗，醫院污水須通過消毒解決后才干排放。5、醫務人員進行各種操作、診斷、處置先后均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統一解決，不準亂堆亂放。7、全院醫務人員上班時應必要穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時應戴口罩并嚴格遵守無菌操作規程。8、院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，進一步科室進行監控監測，做好檢查記錄。

處方制度處方權限1、在職各級醫師處方權，需經各科主任提出，醫務科對其資格確認后登記、備案，告知藥劑科進行有處方權醫師本人簽字留樣。2、處方必要由醫師本人書寫，禁止先簽好空白處方由她人暫時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字。3、麻醉藥物處方由主治醫師以上并經批準授于麻醉藥物處方權醫師訂立方為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥物注射劑，用后由具備麻醉藥物處方權醫師補簽處方。4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權回絕發藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。

核對制度臨床科室1、醫生在開處方，醫囑進行診斷時，必要仔細核對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號(門診號)。2、執行醫囑時，要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀測病情變化和處置后反映。3、清點藥物時和使用藥物前，必要要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合規定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥物或精神藥物要通過重復核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫，有無配伍禁忌。5、輸血前，須經兩人核對，無誤后方可輸入；輸血時須注意觀測，保證安全。輸血完畢，瓶內余血保存24小時后方可解決。6、值班護士核對醫囑時不準聊天、不準打電話，整頓醫囑時，必要認真核對，做到精確無誤。7、除緊急狀況外不得使用口頭醫囑，執行口頭醫囑時，必要仔細復述核對，執行后必要及時補寫醫囑。

手術室制度l、接病員時要核對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必要核對姓名、診斷、手術部位、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點復核1次。藥房制度1、配方時，核對處方內容，藥物劑量、配注禁忌。2、發藥時，核對藥名、規格、劑量、用法與處方內容與否相符；核對標簽(藥袋)與處方內容與否相符；核對藥物有無變質、與否超過有效期；核對姓名、年齡；交代用法及注意事項。

檢查科制度1、采用標本時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目。2、收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。3、檢查時，核對試劑、檢查項目。4、檢查后，核對目、成果。5、發報告時，核對科別、姓名、檢查項目及成果。放射科制度1、檢查時，核對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目。2、診斷時，核對科別、病床、姓名、部位、時間、角度、劑量。3、發報告時，核對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。理療針灸室制度1、各種治療時，核對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，核對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。4、針炙治療前，檢查針數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。供應室制度l、準備器械包時，核對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，核對名稱、消毒日期。3、收器械包時，核對數量、質量、清潔解決狀況。心、腦電、超聲檢查室制度1、檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目及部位。2、診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。3、發報告時核對科別、病房。

醫療行政管理制度院長辦公會議：1、由院長主持，醫院有關領導參加。2、會議內容：①分析醫院建設和發展形勢，討論醫療、科研、行政、后勤工作中重要問題，總結前一階段工作狀況。②研討醫院發展長遠籌劃和醫院醫療工作改革辦法。③討論和研究機構改革及人員配備及對員工獎懲及獎金分派。④講評職能科室工作狀況。⑤研究醫院經費預算和開支籌劃。⑥其她需要解決重大問題。3、議事原則：①貫徹民主集中制原則，充分發揚民主，重要問題需經到會人員充分刊登意見，在充分聽取各方面意見基本上，集中多數人意見，重要決策必要要通過調查研究后決策。②提交辦公會討論問題，重點是要提出解決問題辦法和辦法。③參加會議人員要準時到會，要嚴格執行保密紀律，不得隨意泄露會議討論內容或會議決定需要保密事項。④院辦主任認真做好會議記錄，對某些重大決定必要時形成會議紀要。協助院長理解決策執行狀況和催辦關于事項，并將執行狀況及時向院長報告。

會診制度凡疑難病例，均應及時申請有關科室會診。申請會診醫師應做好必要準備，如化驗、X光片等有關資料，填好會診申請單。一、科內會診對本科內較疑難或對科研、教學故意義病例，由主治醫師提出，（副）主任醫師或科主任召集本科關于醫務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診斷意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診斷狀況，同步精確、完整地做好會診記錄。二、科間會診1、門診會診依照病情，若需要她科或專業會診者，由病人持門診病歷，直接前去被邀科室或專業會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同步訂立全名；屬本科疾病由會診醫師解決，不屬本科診斷范疇病人應轉科被邀請科室或再請其她關于科室會診。2、病房會診院內科間會診申請必要經本科主治醫師以上醫師審批批準，會診醫師規定主治醫師以上醫師擔任（急癥例外），會診醫師接到會診告知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前去會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同解決。申請會診科室必要提供簡要病史、體檢、必要輔助檢查成果以及初步診斷和會診目及規定，并將上述狀況認真填寫在會診單上，由主治醫師簽字后送往會診科室。被邀請科室醫師會診時，主管經治醫師應全程陪伴進行，以便隨時簡介病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同步表達對會診醫師尊重。會診醫師應以對病人完全負責精神和實事求是科學態度認真會診，并將檢查成果、診斷及解決意見詳細記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應及時請上級醫師協助會診，盡快作出診斷方案并提出詳細意見。對待病人不得敷衍了事，更不容許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡量不遲于下班前一小時（急癥例外）。3、急診會診急診科值班醫師對于本科難以解決、急需其她科室協助診治急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話告知和邀請。會診醫師必要在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必要全程陪伴，配合會診及急救工作。4、院內大會診疑難病例需各種科室會診時，由科主任提出，經醫務科批準，邀請關于醫師參加。普通應提前1－2天將病情摘要、會診目及邀請會診人員報醫務科。醫務科擬定會診時間，并告知關于科室及人員。會診由申請科室科主任主持，醫務科參加，必要時分管副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診擬定診斷方案。5、院外會診本院不能解決疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人主治醫師填寫書面申請，涉及簡要病史、體檢、必要輔助檢查成果以及初步診斷和會診目及規定等狀況，科主任簽字送醫務科批準。由醫務科或有關科室與關于醫院聯系，擬定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫務科主任或分管副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。需轉外院會診者，經本科室主任審簽，送醫務科登記，報分管副院長審批。6、外出會診外院指定邀請我院醫師會診，必要提供單位(醫務科)簡介信，經我院醫務科批準，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任。7、會診時應注意問題。申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必要由主治醫師以上醫師審核批準。切實提高會診質量，做好會診前各項準備工作。經治醫師要詳細簡介病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出詳細診斷方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口回絕按正常途徑邀請各種會診規定。

急救工作制度1、危重病人急救工作應由主治醫師或副主任醫師和護士長組織，重大急救應由科主任或院領導組織，所有參加急救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。2、急救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切急救工作必要做好記錄，規定精確、清晰、完整，并精確記錄執行時間。3、醫護人員要密切合伙，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。4、各種急救藥物安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便核對。5、急救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整潔清潔。6、新入院或病情突變危重病人，應及時報告醫務科，節假日或夜間報告醫院總值班，并填寫病危告知單一式二份，一分交病人家屬，此外一份存檔。7、危重病人急救成果，應報告醫務科或醫院總值班。

病例討論制度（疑難病例討論、術前病例討論、死亡病例討論）疑難病例討論1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內關于人員參加，與她科關于時，報請分管院長，組織她科人員參加。2、討論時由經治醫師將關于材料整頓齊全，并報告病情，幾科聯合討論時由經治科主任負責提出分析意見。3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論狀況應專頁記錄。術前病例討論會1、對重大、疑難及新開展手術，必要進行術前討論。2、由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及關于人員參加。3、訂出手術方案，術前準備，術中也許浮現問題與解決辦法，術后觀測事項及護理規定等。4、討論狀況必要記錄。普通手術也應進行相應討論。死亡病例討論會1、凡死亡病例，普通應在死亡后3日內進行討論，特殊狀況應及時討論。2、認真總結經驗教訓，討論狀況，載入病歷。

凡遇到疑難病例，由科主任或副主任醫師主持疑難病例討論，告知關于人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。1、入院2周仍未能擬定診斷或治療有難度患者，由主治醫師提出、科主任或副主任醫師組織疑難病例討論，提出診斷意見。2、對病情復雜、涉及專業多、診斷有爭議或治療難度大患者，由科主任報告醫務科或分管院長，組織全院病例討論，必要時可邀請上級醫院專家參加，以擬定診斷辦法。對大中型手術、疑難或新開展手術，必要嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及關于人員參加。訂出手術方案、術后觀測事項以及護理規定等。討論狀況詳細記入病歷。普通手術，也可組織相應術前病例討論。凡死亡病例，普通應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人病例討論，待尸檢病理報告后進行，但普通不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫護和關于人員參加，必要時，醫務科派人參加。死亡病例討論必要記入病歷。死亡病例討論必要明確如下問題：(1)死亡因素。(2)

診斷與否對的。(3)治療護理與否恰當及時。(4)從中汲取哪些經驗教訓。(5)此后努力方向。

醫務科工作制度(一)在院長領導下，依照醫院工作籌劃，詳細組織實行，定期分析和研究工作中問題和對策，為醫院領導決策提供可靠根據。(二)定期檢查醫療工作制度，醫療技術操作常規和醫療、醫技人員工作職責貫徹執行狀況，做好科室間協調工作，保證醫療工作貫性運轉。(三)制定本院醫療質量管理方案，建立目的體系，評價原則和實行辦法，經院辦公會研究批準后，組織實行。(四)保證醫療安全，做好醫療事故和差錯防范工作，及時對醫療事故和醫療糾紛進行調查，組織討論提出解決意見。(五)協助科室開展新業務、新技術，組織協調危重病人急救、疑難病例討論、重大手術審批和院內外會診工作。(六)組織對全院衛生技術人員業務培訓和考核工作。

醫療質量管理制度(一)建立院、科二級質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。(二)制定醫療質量監控方案，重要內容涉及：醫療質量管理目的、籌劃辦法、效果評價及信息反饋等。(三)對全體人員進行質量管理教誨，提高質量意識，樹立“質量第一”觀念，積極參加質量管理活動。(四)加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。(五)建立、健全登記、記錄制度，定期通報質量管理狀況。(六)醫療質量檢查成果應與科室評優、個人評獎相結合。

醫療記錄制度(一)醫療登記、記錄資料是改進醫院工作，加強醫療質量管理科學根據，各科室及關于人員應認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、記錄、上報。(二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動狀況，每日報醫務科和醫療信息記錄室。(三)各臨床科對出入院病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對急救重危病員，開展新技術、新業務，發生醫院感染、醫療差錯和事故，以及輸血、輸液反映等均應詳細登記，并按規定上報。(四)醫技科室應做好各項工作質量登記、記錄，并準時上報。(五)醫療信息記錄室負責全院醫療信息收集、整頓、分析和報告，實行記錄服務和記錄監督，做好衛生記錄報表工作，準時上報。(六)各種醫療登記、記錄資料，應當填寫完整、精確、筆跡清晰、妥善保管，衛生記錄報表應永久保存。(七)各種報表報出時間1、日報：次日上午九點報出(假節日等特殊狀況例外)。2、月報：于下月6日前報出。3、季報：于下季度第一種月10日前報出。4、年報：于下年度1月20日前報出。5、半年報：于7月15日前報出。6、全年記錄匯總于下年度第一季度內報出。7、住院病人疾病分類年報于下年度1月15日前報出。

病案管理制度(一)醫院病案室負責全院病案收集、整頓和保管工作。(二)要按疾病分類建卡編號，統一集中管理。(三)不得擅自翻閱、轉抄、復制病案。(四)復制病案，必要持單位簡介信，經醫務科批準后，方可進行。(五)涉及醫療糾紛或事故病案，在未作出鑒定解決之前，應由醫務科妥善保管，任何個人未經醫院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。(六)病案室要準時進行出院病案歸檔狀況，有權向臨床科室查詢未歸病案下落，準時向院領導書面報告病案歸檔及管理狀況。(七)住院病案應永久保存，并遵守病案資料保密制度。(八)保持病案室清潔整潔，做好防火、防潮、防丟失，室內應禁止吸煙。

醫院感染管理工作制度(一)建立醫院感染管理委員會，科室醫院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。(二)醫院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫院感染專職管理人員工作報告，研究改進工作。(三)醫院感染管理專職(兼職)人員應依照醫院感染監控制定方案，每半年1次對全院環境衛生、微生物污染、消毒與滅菌、污水解決等進行抽樣調查和檢測，每月進行1次醫院感染發病調查，定期對醫務人員消毒隔離技術進行考核。(四)科室應指定醫師或護士長負責醫院感染發病監測工作，發現問題，及時反饋，并提出改進辦法。(五)加強院內感染管理宣教，理解院內感染監測工作意義，掌握監測知識，提高醫護人員監控水平。

醫院傳染源管理制度(一)醫院傳染病人，應依照傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(二)嚴格執行消毒常規，傳染病人出院、轉科、死亡等離開隔離區時，所有物品必要進行終末消毒。(三)檢查有傳染性標本時，應當防止污染工作臺、地面、衣物等。檢查完畢標本應先消毒后解決，檢查單發出前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。(四)對已被感染傳染病人應盡快治療，醫務人員接觸傳染病人應當嚴格執行消毒、隔離制。(五)高危區工作人員應當定期進行帶菌檢查，依照檢查成果采用相應辦法。

環境衛生管理制度(一)病室內禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定期清掃，并做到衛生用品專室專用。(二)禁止隨處吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫院內污水排放應符合國家規定醫院污水排放原則。(四)各種醫療器械、室內桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應當按《醫療護理技術操作常規》和《消毒管理辦法》中關于規定執行，并定期對消毒劑濃度、效果及空氣含菌量進行監測。(五)醫務人員在進行各項操作先后，必要按照規定洗手，感染高發區醫務人員在操作先后應當進行手消毒，各種注射、穿刺、采血器具必要一人一用一滅菌，一次性使用醫療衛生用品，用后必要及時回收，集中銷毀。(六)共用重點監測科室(消毒供應室、手術室、治療室、注射室)均應嚴格執行消毒常規，已消毒、滅菌物品應當注明失效日期，并定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監測。

醫院感染防范制度1、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區，下層為污染區。3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時整頓。4、啟動無菌溶液需在4小時內使用，各種溶液不得超過24小時注明啟動時間。5、置于容器牛無菌物品一經打開，保存時間不超過24小時。6、使用后一次性物品及時毀形，放在指定容器內集中浸泡解決后，裝黃色垃圾袋送指定地點。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。8、持物鉗干燥存儲，打開后寫上打開時間，使用時間不超過4小時，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、啟動時間，盛放鹽水棉球打開后24小時更換，盛放碘伏油膏缸，每周更換二次。9、紫外線照射每天半小時，并有記錄，紫外線強度每半年監測一次管每周一次用95％酒精紗布擦拭，每月空氣培養一次。10、每周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。11、每天檢查有無過期物品，普通滅菌物品不得超過一周。12、非治療物品不得入治療室。

抗生素使用制度(一)醫院定期調查分析全院抗生素使用狀況，針對存在問題提出改進辦法；并制定合理使用抗生素管理辦法。(二)各級醫師應當嚴格掌握抗生素適應癥和給藥途徑，避免濫用而導致耐藥菌株增長和正常菌群失調，聯合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物互相作用，防止不良反映，外用抗生素應從嚴掌握。(三)已擬定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發熱因素不明者，應盡量先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養后可初步選用抗生素，待細菌培養成果山來后，再按細菌藥敏實驗成果指引用藥。(四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調節劑量和給藥途徑，或依照細菌培養及藥敏實驗成果調節抗生素。(五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。(六)普通狀況下，抗生素不作為防止用藥，特殊狀況可作為短期防止用藥或一次性防止用藥。(七)使用抗生素應當本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，擬定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反映防止和急救。(八)藥劑科應建立各類抗生素出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大抗生素實行限制性應用，并定期上報臨床使用抗生素狀況及存在問題。

門診工作制度(一)科學組織和指引分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優先安排門診。(二)實行首診醫師負責制，醫師對初次來診病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫院領導。(四)定期檢查總結門診醫療質量。(五)承辦病員入院、出院、轉院手續，掌握各科病員流動和床位使用狀況，每日向記錄室報告。(六)嚴格執行消毒、隔離制度，防止醫院感染，傳染病診室，做好疫情、職業病報告。(七)門診應經常保持清潔整潔，對候診人員宣傳衛生防病和籌劃生育、優生優育知識。

(一)出院、入院病員均由本院各科醫師開具出入院證，統一由住院處辦理手續。(二)病員辦理出院手續，由病區護士長到住院處進行核算，開具帳單。(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規定預交押金。(四)住院處設立住院病人一覽表，并每日與病區聯系，及時掌握和理解病床使用和周轉狀況。(五)住院處工作必要細心負責，態度和藹，精確掌握各種收費原則、交付鈔票時應當面點清，開出收據，并保存存根備查。

觀測室工作制度(一)觀測室留觀病員由急診醫師、護士負責，輪流值班認真觀測病情變化，及時解決，需要住院治療者及時辦理入院手續。(二)觀測室床位，應按床編號，掛床頭牌，并準時進行消毒。(三)建立觀測記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理狀況，留觀病員入院后，其觀測記錄隨住院病案保管，未入院觀測記錄在科室保管，時間一年。(四)留觀病員管理，應留陪護。

病歷書寫制度（一）病歷書寫基本規定1、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡潔、筆跡清晰、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應訂立全名，并按規定順序排列整潔。2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。（二）門診病歷書寫規定1、簡要扼要：病員姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要陰性體征，診斷或印象診斷及治療、解決意見等均需記載于病歷上，由醫師(士)寫并簽全名。2、間隔時間過久或與前次不同病種復診病員，普通都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。3、每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。4、祈求她科會診，應將祈求會診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。5、被邀請會診醫師應在祈求會診病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。(三)住院病歷書寫規定1、新入院病人必要填寫完整病歷，內容涉及姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所，主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結，初步診斷，治療解決意見，由醫師書寫簽名。2、入院記錄應在24小時內完畢，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄規定書寫詳細、精確、表達清晰、內容應涉及診斷根據、鑒別診斷和治療籌劃。3、再次入院者(同病或原病密切有關疾病)應寫再次入院病歷。4、病程記錄(病程日記)涉及病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫師對病情分析及診斷意見，治療過程和效果。凡施行特殊解決要記明施行辦法和時間，病程記錄普通應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有籌劃地進行檢查，提出批準或修改意見并簽字。5、手術病員術前準備、術前討論、手術記錄，麻醉記錄，手術后返回病房當天病情，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。6、更換經治醫師時由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結。階段小結每月一次由經治醫師負責填入病程記錄內。7、凡決定轉診，轉科或轉院病員，經治醫師必要書寫較為詳細轉診，轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。8、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情簡介單或診斷證明書亦應附于病歷上。9、出院總結和死亡記錄應在當天完畢。出院總結內容涉及病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時狀況、出院后解決方針和隨診籌劃。由經治醫師書寫、主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療通過外應記載急救辦法，死亡時間、死亡因素，由經治醫師書寫、主治醫師簽全名。凡做病理解剖病員應有詳細病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。

醫囑制度（一）醫囑普通在上午10點前下達完畢，規定筆跡工整、層次分明、內容清晰。轉抄和整頓必要精確，不得涂改。每項醫囑普通只能涉及一種內容，如須更改或撤除時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。暫時醫囑應向護士交待清晰。醫囑要準時執行。開寫、執行和取消醫囑必要簽名并注明時間。（二）醫師(士)開出醫囑后，應當復查一遍。特殊醫囑應向護士交待清晰。護士不能確認醫囑必要查清后執行。除急救外不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑時，護士須復誦一遍，并經醫師核對無誤后執行，事后醫師應及時補記醫囑。禁止不看病人就開醫囑草率不負責行為。（三）護士每班要核對醫囑，夜班核對當天醫囑，每周由護士長組織總核對一次。轉抄、整頓醫囑后，需經另一人核對。每班、每次核對后應簽名。（四）手術后或分娩后要停止術前或產前醫囑、重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。（五）凡需下班執行暫時醫囑、要交待清晰，并在值班記錄上注明。（六）如遇危重病人需急救來不及告知醫師，護士可針對病情暫時予以必要解決，但應做好記錄并及時向經治醫師報告補記醫囑。（七）對長期住院病員，每月應對醫囑整頓1次。

查房制度（一）院領導查房，按照領導分工，每周一次，職能部門依照狀況規定參加。（二）科主任查房：普通每周保證3次，查房時各級醫師、護士長和關于人員參加。解決疑難病例；審核對新入院，重危病員診斷、治療籌劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫囑、病歷、護理質量：聽取醫師、護士對診斷護理意見，進行必要臨床教學工作。（三）主治醫師查房：普通每日一次，查房時應有住院醫師及關于護理人員參加，規定對所管病人分組進行系統查房。特別對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好病員進行重點檢查與討論，并向科主任報告，檢杳病歷并糾正其中錯誤，理解病員病情變化征求病員意見，檢查醫囑執行狀況及治療效果，決定出、轉院問題。（四）住院醫師查房：普通每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術后病員；依照病情變化，更改醫囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫師診查或會診，對檢查、X線報告和其她檢查成果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫囑執行狀況，予以必要暫時醫囑，開具次日特殊檢查醫囑，認真做好病程記錄。（五）值班醫生查房：要詳細聽取交班醫生和護理狀況報告，接班后對重點病人(危重、新入院病人等)及時巡邏(夜間巡邏須有護士隨同)，發現問題及時解決，必要時請會診。下班前做好交班記錄。（六）護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作反映，按籌劃結合臨床實際進行教學。

麻醉工作制度(一)麻醉醫師應于手術前到科室檢查病人，熟悉手術病員病歷，各項檢查成果，理解術前準備狀況，擬定麻醉方式，重大手術與術者一起參加術前討論，共同制定麻醉方案，凡施行麻醉，必要書寫麻醉記錄。(二)麻醉前，應認真檢查和準備麻醉藥物，器械及急救設備，嚴格執行技術操作常規和核對制度，保證安全。(三)麻醉醫師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀測，認真記錄。如有異常狀況及時與術者聯系，共同研究，妥善解決。(四)手術完畢，麻醉終結，麻醉者要把麻醉記錄單各項內容填寫清晰。危重和全麻病員，麻醉者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉通過及注意事項。(五)麻醉者應進行術后隨訪，對全麻及其她危重病員，新開展麻醉技術，應于24小時內隨訪，將關于狀況記入麻醉記錄單。遇有并發癥，應協助解決，嚴重并發癥應向上級報告。(六)術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥物應及時補充。(七)麻醉醫師應隨時參加急救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應在技術操作，急救器械等方面做好準備，必要時應晝夜值班。

手術室工作制度(一)科室應于手術前一天填好手術告知單，送交手術室，并注明特殊用品，有經血液或體液傳播也許患者應注明，急診手術可先電話告知，后來再填手術告知單，手術室隨時做好急診手術準備工作。(二)各科事先應做好各項術前準備，手術人員應準時到達手術室，手術室護士應準時接回病員，并認真核對。(三)進入手術室人員，必要更換手術室專用衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術室規則，院內參觀須經手術室護士長批準。(四)手術人員在手術前認真核對，術中精力集中，密切配合，以保證手術順利進行，不得大聲談論病情或與手術無關事，保持室內肅靜。(五)手術人員應遵守無菌技術操作，無菌手術和有菌手術分室進行，如須在同一手術間進行，先做無菌手術，后做有菌手術。(六)污染器械和敷料，及時進行清洗、消毒解決。有經血液或體液傳播也許患者，用過手術器械須用高效消毒液浸泡，其他物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊解決，徹底消毒。(七)做好手術室衛生整頓，定期檢查無菌消毒劑濃度，數量和質量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術切口發生感染時，應與臨床科共同討論，找出因素并提出改進辦法，按月做好手術登記，記錄工作。(八)手術采用標本，術畢由手術醫師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。（九)建立常規手術器械卡片，準備器械時按卡片進行核對，同步檢查器械性能，保證合用，特殊重大手術，術者應親自檢查，手術包必要標明名稱，失效期和責任者編號。手術室物品普通不容許外借。(十)各種藥物，器材均應定位放置，用后放回原處，手術器械應有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻醉藥物、精神藥物和醫療用毒性藥物應有明顯標志，不同種類氣體瓶罐或管道開關，應用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規定存儲。

護理工作制度一、護理部工作制度(一)在院長領導下，負責全院護理工作組織和管理。(二)負責組織制定護理工作籌劃和制度，嚴格護理技術操作規程和無菌技術，增進全院護理質量提高。(三)做好經常性醫療差錯和事故防范工作，保證醫療護理工作安全，對護理差錯或事故及時調查理解，認真進行討論并提出解決意見。(四)負責組織護理人員業務技術培訓，定期進行考核，加強護理技術管理，開展護理工作科研和技術革新，不斷提高護理技術水平。(五)督促科室護士長，搞好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒服安全、工作有序規定，對病人進行住院指引和生活管理，搞好基本護理，合理控制陪護，積極創造條件，使病房設立規范化。(六)定期對各科常備藥物、器械物品領取及無菌消毒隔離等狀況進行檢查。

護理值班制度(一)值班人員應嚴格遵循醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。(二)值班者必要在交班前完畢本班各項工作，遇有特殊狀況，必要做詳細交待，與接班者共同做好工作方可拜別。(三)交班報告應由交班護士填寫，規定筆跡清晰，內容簡要扼要，應用醫學術語，有連貫性。(四)晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理關于事項。(五)早晚交班時，日班護士應詳細閱讀交班簿，理解病員動態，然后由護士長或主管護師陪伴日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班做好必要用品準備。(六)交班中如發現病情、治療、器械物品交待不清，應及時查明，接班時如發現問題，應由接班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯、事故或物品丟失，應由接班者負責。

差錯事故登記報告解決制度(一)各科室均應建立差錯事故登記本，及時登記所發生差錯事故通過、因素、后果。護士長經常檢查，定期組織討論，總結經驗，吸取教訓。(二)發生嚴重差錯或事故后應及時采用補救辦法，盡量減輕病人痛苦或不良后果，并應及時向科主任、上級醫師或護士長報告，同步應報告護理部、醫務科、院領導，對重大事故、應做好善后工作。(三)發生事故差錯關于各種記錄、化驗及導致事故藥物、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保存病人標本，以備鑒定、研究之用。(四)發生差錯和事故，科內應及時組織討論、分析因素，分清性質，明確責任，及時報告醫務科或護理部，24小時內交書面報告。(五)對已發生差錯事故依照狀況，應嚴肅解決予以懲罰。對發生差錯事故部門或個人，如不按規定報告，故意隱瞞，事后經領導或其她人發現時，須按情節從重予以懲罰。(六)護理部應定期組織護士長分析事故差錯發生因素，并提出防范辦法。

護理文獻書寫制度(一)護理文獻要嚴格按規定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡潔、應用醫學術語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規定縮寫。(二)病人住院期間，護理文獻要定點存儲、病歷各種表格要排列整潔，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(三)病人出院或死亡，應記錄出院或死亡時間，按規定整頓好病歷由病案室保管。(四)病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。

病房管理制度（一）醫務人員1、定期向病員宣講衛生知識，做好病員思想、生活管理等工作。2、保持病房整潔、舒服，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、說話輕。3、病區床單位陳設，室內物品和床位擺放整潔并固定位置，未經批準不得任意搬動。4、保持病房清潔衛生、注意通風，每日至少清掃一次，每周大清掃一次。5、醫務人員必要穿戴工作服、工作帽、著裝整潔，必要時帶口罩，病房內不準吸煙。6、病員被服、用品、按基數配給病員，出院時清點收回。7、護士長全面負責，保管病房財產、設備，并分別指派專人管理。建立帳目、定期清點。如有遺失，及時查明因素，按規定解決。管理人員調動時，要辦好交接手續。8、定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。9、病房內不得接待非住院病人，不會客。醫生查房時不接私人電話，病人不得離開病房。（二）住院病人1、住院病人應遵守住院規則，聽從醫護人員指引和管理，與醫護人員密切合伙，服從檢查、治療和護理，安心休養。2、住院病人應遵守醫院作息時間，在查房、診斷時間內不得擅自離開病房。3、住院病人飲食要嚴格遵守醫囑，院外送進食物，須經醫生或護士批準方可交給病人。4、住院病人及其家屬不得自行邀請院外醫生診治，不得指名要藥或強求不必要檢查治療，也不得隨意到院外購藥應用。5、住院病人不得在醫護辦公室逗留、閑談，不得翻閱病歷及其她關于醫療記錄，未經醫護人員允許不得進入診斷場合。6、住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動出院解決。查房和治療時不得離開床位。7、住院病人應注意個人衛生，經常保持病房內外整潔清潔和安靜。8、住院病人除攜帶少量必要生活用品外，不得帶入其她物品，貴重物品應自行妥善保管。9、住院病人不得亂串病房或自行換床位。非探視時間，不準會客。10、住院病人可隨時對醫院工作提出意見，協助醫院改進工作。11、病人如不遵守以上規定，院方應予以勸阻教誨，必要時告知其家屬或工作單位協助解決。。

病人轉院轉科制度(一)醫院因限于技術和設備條件，對診斷或治療有困難病員，由科內討論或科主任提出，經業務院長批準，醫務科批準，方可轉院。(二)病員病情較重，如預計途中也許加重病情或死亡者、應待病情穩定后再行轉院。較重病人轉院或途中需治療時應派醫護人員護送。(三)病員轉科須經轉入科室會診批準。轉科前，由經治醫生下達轉科醫囑，并寫好轉科記錄，告知住院處登記，按聯系時間轉科。(四)轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待關于狀況。轉入科寫轉入記錄，并告知住院處備案。

治療室工作制度(一)治療護士必要穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應洗手，嚴格執行無菌操作規程，做到一人一針一管。(二)器械、藥物應分類定位放置，標簽明顯，筆跡清晰，麻醉藥物、醫療用毒性藥物及貴重藥物應加鎖保管，交接班時要認真核對。(三)室內應分清潔區、污染區，無菌物品與有菌物品應分別放在固定位置，治療完畢用過物品清洗干凈，放在指定位置。(四)定期檢查各種治療包及無菌物品失效期，超過錯效期應重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷)及其浸泡液和容器，敷