遵守醫療核心制度確保醫療安全

概要背景核心制度解讀

案例分析

概要●

背景●核心制度解讀

●案例分析

背景（1）背景（1）第四十五條醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規定的行為。其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。背景（1）（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。背景（2）衛生行政部門管醫生！！

《自貢市醫師不良執業行為記分管理辦法》

背景（2）

駕照式扣分管理2024/3/158背景（2）第二章記分分值第五條醫師有下列情形之一的，一次記1分：（一）未按規定佩戴標牌上崗工作的；（二）書寫的病歷不符合衛生行政部門規范要求的；（三）發生醫療事故或者醫療損害，醫療機構承擔輕微責任或者次要責任的第二及以下責任醫師。第六條醫師有下列情形之一的，一次記2分：（一）違反抗菌藥物使用原則或者未合理應用抗菌藥物的；（二）除特殊情況外，施行特殊檢查、特殊治療前未依法取得患者或者其近親屬書面同意的；（三）施行手術前未向患者或者其近親屬進行術前手術風險和術后并發癥告知的；背景（2）第十六條醫師不良執業行為記錄累計記分8分以上時，衛生計生執法監督機構應當及時將不良執業記分情況上報衛生計生行政部門并通報其執業的所有醫療機構，由衛生計生行政部門或其所在醫療機構按照下列規定給予相應處理：（一）醫師不良執業行為記錄累計記分達到8分不滿10分的，由其第一執業地點的醫療機構對其進行內部離崗培訓1個月，離崗培訓期間其注冊和備案執業地點取消其處方權；（二）醫師不良執業行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由其第一執業地點的醫療機構對其進行內部離崗培訓2-3個月，離崗培訓期間其注冊和備案的執業地點取消其處方權；（三）醫師不良執業行為記錄累計記分達到12分及以上的，按照醫師定期考核不合格處理，并由其第一執業地點的醫療機構對其進行內部離崗培訓3-6個月，其中接受繼續醫學教育或者市醫師協會組織的培訓不少于1個月。背景（2）背景（3）背景（3）1月26日下午，我委接到浙江省中醫院報告......經查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個人原因在醫院外感染艾滋病病毒，浙江省中醫院一名技術人員違反“一人一管一拋棄”操作規程，在操作中重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫療事故。經疾控機構檢測，確診5例。.............已對省中醫院相關責任人做出嚴肅處理：免去院長的行政職務和黨委副書記職務，給予黨內嚴重警告處分；免去黨委書記的黨內職務和副院長的行政職務；撤銷分管副院長職務，免去其黨委委員并給予黨內嚴重警告處分；撤銷檢驗科主任職務；免去醫務部主任職務；免去院感科科長職務。直接責任人以涉嫌醫療事故罪，由公安機關立案偵查，并已采取刑事強制措施。背景（3）國家衛計委2月6日《關于進一步加強醫療安全管理和風險防范工作的通知》背景（3）

概要●背景●核心制度解讀

●案例分析

18個核心制度巧記18項醫療核心制度1、有個病人來了（首診負責制）2、有點重，請上級一起看（三級查房制度）3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）5、大家商量一下，要搶救啊（急危重病人搶救制度）6、要手術啊，誰做（手術分級管理制度）7、怎么做（術前討論制度）

8、這個手術是新開展的手術，打個電話給醫務科

（新技術、新項目準入制度）9、常規備血（臨床用血審核制度）10、術前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌藥物分級管理制度）11、護士姐姐來打針（查對制度）12、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術

（手術安全核查制度）13、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？

（分級護理制度）14、化驗室帥鍋又打電話來了危急值啊！（危急值報告制度）15、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇啊！遺憾的是病人還是掛了（死亡病歷討論制度）16、這個時候天亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班還得寫病歷（病歷書寫規范和管理制度）18、看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）

責任主體首次接診的醫師或科室。負責患者檢查、診療、搶救、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉院情形發生并完成。責任主體轉入專科或醫院接替首診醫師職責患者就診診斷明確診斷不明確危急癥三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他專科診療；轉入他院診療1、首診負責制2、三級醫師查房制度三級醫師：住院醫師、主治醫師，（副）主任醫師對象：對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人查房前準備工作2、三級醫師查房制度2、三級醫師查房制度反映內涵質量和醫療技術水平。適時抽查運行病歷、相關記錄、三基三嚴考，缺陷管理。醫患溝通、醫護溝通。查房記錄：三級醫師查房應有分析、討論、記錄，上級醫師審休住院醫師記錄并修改簽字。科內會診書面通知電話通知科間會診主治醫師以上職稱院外外出會診3、會診制度時間要求急診會診會診申請后≤10min常規會診會診申請后≤48h知情選擇會診結束后，經治醫師及時告知患者/代理人病情和新的診療意見釋義全院會診會診對象急危重癥、疑難復雜，或突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者會診主持業務副院長或醫務科長會診記錄以疑難病例討論記錄格式書寫外來會診“會診科室”欄記錄專家所在醫院及科室全稱3、會診制度根據病情需要，組織科間、院內、院外會診，并按要求報批相應主管部門。本院會診（時效、資質、水平）普通、急診本院醫師被邀外出會診（時效）報告、醫院同意、回報結果、費用管理邀請外院醫師來院會診患方同意或醫院需求、程序規范主管醫師陪同，交流重要4、疑難病例討論制度2024/3/1527疑難病例入院1周未能確診，或診斷明確但持續治療2周未能控制病情者討論方式科內討論邀請科外或外院有關專科醫師討論討論內容病情分析診斷意見進一步檢查、治療方案療效分析預后評估5、危重患者搶救制度2024/3/1528制度規范制定《突發公共衛生事件應急預案》、《各專業常見危重患者搶救技術規范》，建立定期培訓、演練考核制度。

日常管理急救與生命支持設備、突發事件醫療救治藥物：定數量、定地點、定人員管理、設備定期消毒滅菌/定期維修、藥品定期檢查/替補。搶救主持一般為三級醫師醫療組長，特殊情況由值班醫師負責，重大搶救事件為科主任、醫務科或院領導組織。（職務職稱高）醫護配合口頭臨床醫囑需重述，執行時雙人核查，事后即時補記搶救記錄邊搶救邊記錄，起止時間具體到分鐘。若在搶救結束后≤6h據實補記，應加以說明（宜早）溝通告知病情驟變患者，并填寫《病危（重）通知單》一式二份——患者家屬、病歷歸檔6、手術分級管理制度分級授權準入制動態管理手術類型審批條件四級手術科主任審批，高年資副高以上人員簽發手術通知單，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科和由業務副院長審批。三級手術科主任審批，副高以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。二級手術科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。一級手術主治醫師審批，并簽發手術通知單。●開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。6、手術分級管理制度6、手術分級管理制度特殊類型手術①手術患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞

②手術患者系高級干部、著名專家、學者及民主黨派負責人③各種原因導致毀容或致殘④潛在司法糾紛⑤非計劃再次手術⑥高風險手術⑦外院專家來院手術，遵《醫師外出會診管理規定》（衛生部42號令）辦理相關審批手續以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。7、術前討論制度2024/3/1532適用范圍三級或四級手術，尤其是重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術討論內容擬實施手術方式、術中可能出現的風險、不良后果及應對措施討論意見術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施，主持人小結討論時間一般在術前1～2天進行，需麻醉科及相關科室會診者，應提前2～3天提出申請，并做好充分的術前準備急診控制性手術可于急診手術結束后及時在病程記錄中補記術前、術中搶救情況——在記錄時間后注明“急診手術搶救記錄”8、新技術和新項目準入制度8、新技術和新項目準入制度《醫療技術臨床應用管理辦法》衛醫政發〔2009〕18號診療技術目錄8、新技術和新項目準入制度2024/3/1535基本原則科學、安全、規范、有效、經濟、符合法律法規和醫學倫理基本要求與醫院功能任務相適應，具有人員資質、設備設施和質控體系立項填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供風險預警和醫療技術損害處置預案，科主任審閱并簽字后報醫務科論證審批醫務科（科教科）組織學術、倫理委員會專家論證，報業務副院長批準知情同意必須同患者簽署協議書，處方尊重患者的知情權和選擇權執行監督醫務科負責組織專家進行安全、質量、療效、經濟學階段性監控，解決關鍵性技術問題階段性總結報告后，醫務科組織學術討論：臨床全面開展？科室主任應組織并直接參新技術的開展，做好記錄9、臨床用血審核制度嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法》規定，按照科學用血、合理用血的原則，堅持臨床用血審核制度。流程《輸血知情同意書》、《臨床用血申請單》《臨床一次用血、備血量超過2000ml報批表》受血者血樣采集與送檢《交叉配血報告單/輸血記錄單》血庫領出血液查對《輸血記錄單》《患者輸血不良反應回報單》《血液交接核查登記表》輸血科9、臨床用血審核制度10、抗菌藥物分級管理制度

分級考核授權動態管理

10、抗菌藥物分級管理制度2024/3/1539《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》非限制級經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用級中級職稱，培訓合格與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用特殊使用級高級職稱，培訓合格①明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；③新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少,不優于現用藥物的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物10、抗菌藥物分級管理制度2024/3/15401門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方2特殊使用級抗菌藥物會診：具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、ICU等（副）主任醫師和感染專業臨床藥師3緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量4對出現抗菌藥物超常處方≥3次且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；5限制處方權后，仍連續出現≥2次超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。6醫療機構應當取消其抗菌藥物處方權：①抗菌藥物培訓考核不合格的；②未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；③未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；④開具抗菌藥物處方牟取私利的。11、查對制度2024/3/1541臨床科室查對制度①開醫囑、處方，應同時使用≥2種方式查對患者身份。②執行醫囑"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。③清點藥品前，檢查質量、標簽、失效期和批號。④給藥前詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥有無配伍禁忌，有無變質、瓶口松動/裂縫。⑤輸血時要嚴格“三查八對”制度，確保輸血安全。⑥使用無菌物品時，檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果⑦急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室間患者交接查對登記⑧新生兒、意識障礙、語言交流障礙等患者，由陪同人陳述其姓名12、手術安全核查制度2024/3/1542執行團隊麻醉醫師、手術醫師（或一助）和手術室護士手術風險術前24h，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士據手術風險評估表評估并簽名由手術醫師根據評估內容計算手術風險分級手術風險評估分級≥2分時，科主任組織科內甚至院內會診，報告醫務科內容流程麻醉實施前：核查患者基本信息、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術野皮膚準備、靜脈通道、抗菌藥物皮試結果、術前備血、假體、體內植入物、影像學資料等手術開始前：再次核查病人情況，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告病人離開手術室前：核查病人情況，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認病人去向等內容監督管理醫務科、護理部負責落實，提出持續改進措施并加以落實13、分級護理制度

醫院實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。醫師更要清楚護理分級標準！！！特級護理指征：病情危重，隨時需要搶救的患者，如監護室患者各種復雜手術或大手術，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。特級護理護理要求:設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。制定護理計劃，設危重護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質平衡。認真做好各項基本護理，預防并發癥，確保患者安全。Ι級護理指征：病情危急，需絕對臥床者特大手術后7天內，各種大、中手術后1—3天內。昏迷、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。生活完全不能自理者。嬰幼兒。Ι級護理護理要求：嚴密觀察病情和特殊治療、用藥后的反應及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時報告醫師，每15—30分鐘巡視一次。正確、及時執行醫囑，落實各種治療護理措施。按各專科護理要求做好各種導管、引流管護理。嚴格臥床休息，加強基礎護理，預防護理并發癥。做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。一級護理危重者記護理病歷及危重患者護理記錄單，每班記錄病情及出入量小結、總結，一級護理每天至少一次記病情，有變化隨時記錄Ⅱ級護理指征：病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩定。年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活部分不能自理者。普通手術后3天或輕型子癇等。學齡前兒童。Ⅱ級護理護理要求：注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每2小時巡視一次，了解病人要求。正確執行醫囑，落實各種治療護理措施。囑病人臥床休息，做好基礎護理，預防護理并發癥。做好飲食、用藥、檢查、手術功能鍛煉等有關護理知識的指導。記錄病情每周2~3次，有變化隨時記錄。Ⅲ級護理指征：一般慢性病、輕癥、術前檢查準備階段患者、正常孕婦等。各種疾病或術后恢復期即將出院的患者。可以下床活動，生活能自理者。Ⅲ級護理護理要求：每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。正確執行醫囑，落實各種治療護理措施，擇期手術患者做好手術前準備，完成必要的護理記錄。每周更換被服，病人衣褲每周更換1—2次，保持床單位清潔、平整。做好醫院有關制度的宣教，以保證醫療護理措施的落實。做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。記錄病情每周1次，有變化隨時記錄。14、危急值報告制度報告確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常，才可以將檢查（驗）結果發出，詳細、規范登記后，立即通過網絡/電話通知病區醫護人員“危急值”登記接到“危急值”通知后，護士/醫師詳細、規范登記，立即打印報告處置即時結合臨床情況迅速干預，需討論、會診者，及時通知科主任甚至醫務科記錄誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄。“危急值”報告結果和診療干預后≤6h完成記錄，適時追蹤復查督導專人負責檢查本科室“危急值”報告制度執行情況醫務科、護理部等職能部門將對各臨床醫技科室執行情況，和來自急診科ICU、麻醉科等科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。取得改進成效后書面報告職能部門。14、危急值報告制度輔檢科室發現并確認危急值值班人員接收電話報告、登記、打印主管醫生或值班醫生網絡/電話通知相關病區決定方案，采取措施病程記錄←→及時復查迅速采取相應措施上級醫師、科主任，必要時上報醫務科需會診討論

15、死亡病例討論制度2024/3/1554時機一般在病人死亡后≤7天完成涉及糾紛和刑事案件的病例需在≤6h內完成（建議）須尸檢的病例，待病理報告后進行，通常≤2周人員由科主任決定。診斷不明的疑難死亡病例討論，由醫務科組織程序討論前經治醫師必須完成死亡記錄討論時經治醫師匯報病情摘要、診治及搶救經過、死因初步分析討論診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷、經驗教訓記錄經治醫師綜合整理發言內容，經主持人審閱簽字，附在病歷中單行本《死亡討論記錄本》按年歸檔病案室統一保管16、值班和交接班制度2024/3/1555總體要求24h*7值班值班一線住院醫師，二線主治/副主任醫師，三線（副）主醫師任一線值班臨時性醫療、危重癥搶救、急診手術遇有疑難問題，請示并配合二線/三線醫師診療交/接班晨會交班：報告重點患者急危重癥患者，床旁交接班經治醫師變更交/接班記錄完成時限：交班前/接班后≤24h剛滿30天的交/接班記錄可代替階段小結16、值班和交接班制度危重搶救、重大手術、重點特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實、規范及時，交接雙方當面簽字。逐級報告負責制、接班巡查制17、病歷書寫基本規范與病案管理制度醫務人員必須按照《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》要求認真、及時、客觀、規范地書寫各種醫療文書，定期組織對醫療文書質量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規范管理。住院病歷評價等級甲級病歷≥90分乙級病歷≥80分丙級病歷＜80分住院病歷要抓的重點運行病歷基礎質量環節質量（時效）內涵質量（水平）終末病歷（病案）LOREMIPSUMDOLOR住院病歷定為丙等的情況12項

（單項否決）住院病歷定為丙等的情況29項

（單項否決）處方書寫質量基本標準

（合格與不合格）一般項目完整性:年齡、科別、診斷正文內容書寫正確性:通用名、規格、不能混寫處方用藥量符合規定:≤5種、時間量醫師簽名（清晰可辨）

復制粘貼

篡改隱匿偽造

巨大風險！！！18、信息安全管理制度18、信息安全管理制度一、信息系統安全包括：軟件安全和硬件網絡安全兩部分。二、網絡信息辦公室人員必須采取有效的方法和技術，防止信息系統數據的丟失、破壞和失密;硬件破壞及失效等災難性故障。三、對系統用戶的訪問模塊、訪問權限由使用單位負責人提出，交信息化領導小組核準后，由網絡信息辦公室人員給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，網絡信息辦公室做好變更日志存檔。四、系統管理人員應熟悉并嚴格監督數據庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。網絡管理員、系統管理員、操作員調離崗位后一小時內由網絡信息辦公室負責人監督檢查更換新的密碼;廠方調試人員調試維護完成后一小時內，由系統管理員關閉或修改其所用帳號和密碼。五、網絡信息辦公室人員要主動對網絡系統實行監控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網絡風暴發生。

18、信息安全管理制度六、網絡系統所有設備的配置、安裝、調試必須由網絡信息辦公室人負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。七、上網操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關設備的操作規程，禁止其他人員進行與系統操作無關的工作。八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。九、所有進入網絡的軟盤、光盤、U盤等其他存貯介質，必須經過網絡信息辦公室負責人同意并查毒，未經查毒的存貯介質絕對禁止上網使用，對造成“病毒”蔓延的有關人員，將對照《計算機信息系統處罰條例》進行相應的經濟和行政處罰。十、在醫院還沒有有效解決網絡安全(未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測系統和堡壘主機)的情況下，內外網獨立運行，所有終端內外網不能混接，嚴禁外網用戶通過U盤等存貯介質拷貝文件到內網終端。十一、內網用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和U盤等存貯介質進行拷貝。十二、保持計算機硬件網絡設備清潔衛生，做好防塵、防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。十三、網絡信息辦公室人員有權監督和制止一切違反安全管理的行為。

概要●背景●

核心制度解讀

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案例分析

醫療糾紛的認識醫療糾紛的防范425醫療糾紛案例

2024/3/1567王太醫進來見許多的人，忙上去請了賈母的安，拿了寶玉的手診了一回。那紫鵑少不得低了頭。王大夫也不解何意，起身說道：“世兄這癥乃是急痛迷心。古人曾云：‘痰迷有別。有氣血虧柔，飲食不能熔化痰迷者；有怒惱中痰裹而迷者；有急痛壅塞者。’此亦痰迷之癥，系急痛所致，不過一時壅蔽，較諸痰迷似輕。”賈母道：“你只說怕不怕，誰同你背醫書呢。”王太醫忙躬身笑說：“不妨，不妨。”賈母道：“果真不妨？”王太醫道：“實在不妨，都在晚生身上。”賈母道：“既如此，請到外面坐，開藥方。若吃好了，我另外預備好謝禮，叫他親自捧來送去磕頭；若耽誤了，打發人去拆了太醫院大堂。”

第五十七回

慧紫鵑情辭試忙玉慈姨媽愛語慰癡顰賈母=醫鬧？？曹雪芹遭遇醫鬧？？2024/3/1570醫療質量與安全的案例(1)何某某于10月12日因感冒后上腹不適就診，給予口服藥物治療。2天后，“上腹不適，惡心嘔吐”再次就診，診斷為“嘔吐待診”收入院，患者拒絕，給予抑酸等處理。1

0月26日以“咯痰1月”就診，經胸片診斷為“支氣管炎”。10月28日門診診斷為“甲亢”，給予“甲巰咪唑”、金水寶治療。11月30日因“視力明顯下降、流淚3天”到醫院門診復診收住院，雙眼視力差，右眼視力0.6、左眼視力光感，光定位不準，雙眼瞼退縮、遲落，瞼裂擴大、閉合不全；眼球突出；左眼視乳頭水腫邊界不清，于**年12月14日好轉簽字要求出院，后遺有左眼失明，右眼視力下降。2024/3/1571醫療質量與安全的案例(1)糾紛處理情況患方對診治提出異議，向法院起訴稱：醫生在初次就診既沒有病情記錄又沒診斷的前提下就開出處方；醫生書寫存在嚴重問題更有惡意篡改病案的行為；在原告住院時明知其病情急劇加重須立刻救治的情況下，卻不管不問，延誤最佳救治時機造成左眼失明。后由區醫療糾紛人民調解委員會調解，醫院一次性賠償（**元）2024/3/1572醫療質量與安全的案例(1)分析點評：1、醫院在10月28日診治中，在門診病歷中未記錄主訴、癥狀體征，違反《病歷書寫基本規范》（病歷書寫制度），造成舉證不能。2、僅2天后（11月30日）因“近3天感視力明顯下降、流淚”復診（