婦產科主治醫師考試常見考點2017年婦產科主治醫師考試常見考點前置胎盤癥狀妊娠晚期或臨產時，發生無誘因的無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或宮頸擴張時，而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復發生，且出血量亦越來越多。陰道流血發生時間的早晚、反復發生的次數、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早,約在妊娠28周左右，反復出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出敵國發生較晚,多在妊娠37?40周或臨產后，量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間；部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。產鉗術的分類低位產鉗：胎頭雙頂徑己過坐骨棘平而，胎頭骨質部分己達盆底，矢狀縫在骨盆出口前后徑上。中位產鉗:胎頭雙頂經己過骨盆入口平面，可達坐骨棘平面，頭顱骨質部分未完全達盆底。咼位產鉗：胎頭雙頂徑未過骨盆入口。高位產鉗術現已被剖宮產手術取代。婦產科1、 擴宮和刮宮術。2、 輸卵管通氣、通液術。3、 后穹窿穿刺。4、 外陰、宮頸活體組織采取術。5、 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術。6、 經陰道有蒂子宮肌瘤摘除術。7、 宮頸息肉摘除術、宮頸贅生物電切術。8、 宮頸電灼術、冷凍術及激光治療術。子宮腺肌病假孕療法部分學者認為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發展的作用。部分患者選擇上曼月樂在子宮局部持續釋放高效孕激素以控制子宮肌壁間的內膜異位病灶。但也有部分學者認為子宮腺肌病異位的子宮內膜大多為基底層的子宮內膜，它們對孕激素不敏感。所以孕激素（口服避孕藥及曼月樂）治療子宮腺肌病的效果尚存在爭議。子宮腺肌病假絕經療法GnRHa注射可以使體內的'激素水平達到絕經的狀態，從而使異位的子宮內膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性卵巢切除”或“藥物性垂體切除”。一般在用藥3-6周體內的血清雌激素就達到去勢水平，可使痛經緩解。并且應用GnRHa后可以使子宮明顯縮小，可以作為一部分病灶較大、手術困難的患者術前用藥。等到子宮變小后再手術，風險和難度會明顯下降。但是GnRHa長期應用會出現更年期癥狀，甚至導致嚴重的心腦血管并發癥及骨質疏松等，所以在應用GnRHa3個月后建議反向添加雌激素以緩解并發癥。另外GnRHa費用較高，每月需人民幣1000-2000元左右，所以目前并不作為長期治療的方案，一旦停藥，月經恢復就可能導致病變的再次進展。所以目前GnRHa常作為術前縮小病灶以及術后減少復發的選擇藥物。產道為一縱行管道。若為縱產式（頭先露或臀先露），胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產道。擾先露是胎頭先通過產道，較臀先露易娩出，但需觸清矢狀縫及前后囪，以便確定胎位。矢狀縫和囪門是確定胎位的重要標志。頭先露時，在分娩過程中顱骨重疊，使胎頭變形、周徑變小，有利于胎頭娩出。臀先露時，胎臀先娩出，較胎頭周徑小且軟。陰道不會充分擴張,當胎頭娩出時又無變形機會，使胎頭娩出困難。肩先露時，胎體縱軸與骨盆軸垂直，妊娠足月活胎不能通過產道，對母兒威脅極大。第二產程臨床表現宮口開全后，宮縮緊而強胎膜往往在此時自然破裂。若胎膜仍未破，進行人工破膜。前羊水流出，先露下降，宮縮較前增強，可持續一分鐘以上，間歇1?2分鐘，先露部降至骨盆出口時壓迫盆底組織及直腸，產婦產生便意，肛門漸放松張開，尤其宮縮時更加明顯。宮縮時向下用力屏氣，腹壓增加，協同宮縮迫使胎兒進一步下降。隨著產程進展，會陰膨隆并變薄，胎頭宮縮露岀陰道口，在間歇期,胎頭又縮回陰道內，稱撥露，當胎頭雙頂骨園凸露于陰道口間歇期不在回縮，稱著冠。此后會陰極度擴張，再經1?2次宮縮胎頭復位和外旋轉，前肩后肩胎體相繼娩出，隨后羊水流盡，子宮迅速縮小，宮底降至平臍。經產婦的第二產程，上述臨床經過不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭娩出。黃體的形成和退化排卵后，卵泡皺縮，破口被纖維蛋口封閉，空腔內充滿凝血塊，為早期黃體（血體）。隨后結締組織及毛細血管伸入黃體中心血塊，此時顆粒細胞增生長大，胞漿中出現黃色顆粒，稱黃體細胞，主要分泌孕激素（孕酮