燒傷急救與創面處理

急診科趙燦榮第一頁，共六十八頁。燒傷根底燒傷急救與臨床治療燒傷創面處理第二頁，共六十八頁。一燒傷根底第三頁，共六十八頁。

燒傷概念〔狹義〕指熱力，包括熱液〔水，湯油等〕、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體〔如鋼水、鋼錠等〕所引起的組織損害，主要是指皮膚和/或粘膜，嚴重者也可傷及皮下和/或粘膜下組織，如肌肉、骨、關節、甚至內臟。〔廣義〕由于電能、化學物質、放射線等所致的組織損害和臨床過程和熱力燒傷相近，因此臨床上習慣將其統稱燒傷。由熱力所引起的組織損傷統稱燒傷〔Burn〕第四頁，共六十八頁。燒傷流行病學特點燒傷無論平時和戰時均較常見。以男性居多，男女比例約為3:1。平時燒傷中，以青年和小孩多見。夏季〔每年6、7、8月〕發生率最高。均以中小面積占多數，約為80～85％。以暴露部位〔頭頸、手、四肢〕居多。第五頁，共六十八頁。死亡原因

吸入性損傷(inhalationinjury)。感染(infection)。內臟功能衰竭(internalorganfailure)。含多臟器功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)。由于它們的第一個英文字母均為“I〞，簡稱為“3I〞。病死率依次為40％～80％；50％～60％；70％～90％。第六頁，共六十八頁。傷情評估

第七頁，共六十八頁。傷情評估包括以下幾個方面

燒傷面積的估算。燒傷深度的估計。燒傷嚴重程度分類。吸入性損傷。燒傷面積和深度是估計燒傷嚴重程度的主要因素，也是進行治療的重要依據。第八頁，共六十八頁。燒傷面積中國九分法頭面頸=19雙上肢=29

軀干會陰=39

臀雙下肢=59＋1口訣“三三三頭面頸，五六七雙上肢，五七十三二十一，十三十三會陰一。〞第九頁，共六十八頁。

手掌法

傷者本人五指并攏的手掌

占總面積的1%五指自然分開的手掌面積約為

1.25%

適合于小面積燒傷測量。第十頁，共六十八頁。兒童燒傷面積計算頭面頸面積＝[9+〔12－年齡〕]%。雙下肢面積＝[46－〔12－年齡〕]%兒童頭大，下肢小。成年女性燒傷面積計算雙臀及雙足各為6％女性骨盆較大，雙足較小第十一頁，共六十八頁。估計面積時的本卷須知

計算燒傷總面積時，Ⅰ度面積不計算在內，總面積后要分別標明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時參考。不管哪種方法，均系估計，但求近似，并以整數記錄。大面積燒傷，為計算方便，可估計健康皮膚的面積，然后從百分之百中減去健康皮膚面積即為燒傷面積。吸入性損傷不計算面積，但在診斷中必須標明其嚴重程度(輕、中、重度)。第十二頁，共六十八頁。燒傷深度三度四分法1.組織學劃分2.臨床表現3.預后第十三頁，共六十八頁。燒傷深度傷及層次臨床表現預后I度表皮淺層，生發層健在局部發紅，燒灼感，皮膚溫度增高。3-7天后脫屑愈合，不留疤痕淺II度表皮生發層、真皮乳頭層紅腫明顯，疼痛劇烈，可形成大水泡，基底紅潤。1~2周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深層，即網狀層痛覺較遲鈍，亦有水泡形成，基底紅白相間。如無感染，3~4周愈合，一般留有疤痕III度全層皮膚，甚至傷及皮下組織創面蒼白、焦黃甚至炭化，痛覺消失，常見樹枝狀栓塞血管網。除非面積很小，一般需手術植皮第十四頁，共六十八頁。I度創面第十五頁，共六十八頁。淺II度創面第十六頁，共六十八頁。

深II度創面第十七頁，共六十八頁。III度創面第十八頁，共六十八頁。判斷燒傷深度的本卷須知人體不同部位，皮膚厚度不一。因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣。同一部位的皮膚、因年齡、性別和職業等不同，其厚度也不一。燒傷原因不同、臨床表現也不盡一致。皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢。燒傷發生后，雖然脫離了熱源，但在一段時間內熱力仍可繼續滲透，使創面加深，應動態估計。第十九頁，共六十八頁。燒傷嚴重程度燒傷的嚴重程度受多種因素的影響。包括燒傷原因、部位、面積、深度，是否有中毒及合并傷，傷員年齡，傷前健康狀況，傷后處理是否及時正確等，其中尤以燒傷面積和深度最重要，是判斷燒傷嚴重程度的根本指標。1970年上海全國燒傷會議確定中國分度標準。第二十頁，共六十八頁。輕度總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度總面積在10％～29％之間或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度總面積在30％～49％之間或Ⅲ度面積在l0％～19％之間，或燒傷面積缺乏30％，但有以下情況之一者：①全身情況嚴重或有休克；②復合傷(嚴重創傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等)；③中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷涉及喉以下者)。特重燒傷總面積50％以上或Ⅲ度燒傷面積達20％以上者；或已有嚴重并發癥。第二十一頁，共六十八頁。吸入性損傷以往稱“呼吸道燒傷〞，是較危重的部位燒傷。呼吸道的吸入性損傷除熱力作用外，還由于燃燒時煙霧中含有大量的化學物質被吸入深達肺泡，引起局部腐蝕和全身中毒。是燒傷救治中的突出難題。第二十二頁，共六十八頁。診斷標準燃燒現場相對密閉。面頸和前胸燒傷，特別口、鼻周圍深度燒傷者。鼻毛燒焦，口唇腫脹，口咽部紅腫有水泡或粘膜發白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。聲嘶、吞咽困難或疼痛者。呼吸困難或/和肺部可聞及哮鳴音。第二十三頁，共六十八頁。吸入性損傷臨床分度

病變范圍主要癥狀主要體征X線血氣分析輕度鼻、口、咽咽部發干、疼痛鼻毛燒焦－

－

鼻咽部發紅中度喉、氣管聲嘶、上氣道梗阻氣道梗阻氣管狹窄影±

喘鳴、干啰音重度支氣管、肺泡缺氧、呼吸窘迫干、濕性啰音肺水腫低氧血癥第二十四頁，共六十八頁。二燒傷急救與治療第二十五頁，共六十八頁。

燒傷的臨床分期

——有一定的規律性，傷后不同的時期有不同主導矛盾，呈現出一定的階段性。急性體液滲出期〔休克期〕感染期創面修復期康復期修復期第二十六頁，共六十八頁。燒傷治療原那么1.早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克，控制感染是防治多內臟功能障礙的關鍵。4.重視形態、功能的恢復。第二十七頁，共六十八頁。燒傷的急救

急救原那么：迅速移除致傷原因，使傷員脫離現場，并及時給予適當的治療和作好轉送前的準備工作。第二十八頁，共六十八頁。一、“滅火〞——去除致傷源〔一〕熱力燒傷盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服，特別是化纖衣服。以免熱力繼續作用使創面加深加大。用水將火澆滅，或跳入附近水池或河溝內。迅速臥倒后，慢慢在地上滾動，壓滅火焰。禁止傷員衣服著火時站立或奔跑呼叫，以防造成頭面部燒傷或吸入性損傷。不可用手撲打火焰，以免手燒傷。迅速離開密閉和通風不良現場，防止發生吸入性損傷和窒息。第二十九頁，共六十八頁。用身邊不易燃的材料，最好是阻燃材料，迅速覆蓋著火處，使與空氣隔絕。凝固汽油彈爆炸、油點下落、鋼水飛濺時應迅速隱蔽或利用衣服等將身體遮蓋，尤其是裸露部位。待油點落盡后，將著火衣服迅速拋棄，并迅速離開現場。冷療熱力燒傷后及時冷療能防止熱力繼續作用于創面使其加深，并可減輕疼痛，減少滲出和水腫。宜盡早進行。第三十頁，共六十八頁。冷療方法

將燒傷創面在自來水龍頭下淋洗或浸入冷水中。水溫以傷員能耐受為準，一般為5～20℃

。冷療的時間無明確限制，一般掌握到冷療停止后不再有劇痛為止，多需0．5～1小時。

適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷。

第三十一頁，共六十八頁。〔二〕化學燒傷：所有化學燒傷時均應迅速脫去被化學物質浸漬的衣服。化學燒傷的嚴重程度除與化學物質的性質和濃度外，多與接觸時間有關。因此均應大量清潔水沖洗至少20分鐘以上，可起到沖淡化學物質和冷療的作用。不可因等待獲取中和劑而耽誤沖洗時間。而且中和反響可產生熱量，可加深創面。頭面部燒傷時應首先注意眼睛，尤其時角膜有無燒傷，并優先予以沖洗。第三十二頁，共六十八頁。〔三〕電燒傷電弧引起的燒傷滅火方法同一般火焰燒傷。電接觸燒傷急救時應立即切斷電源，撲滅火焰，注意防止自身觸電。如發現傷員呼吸心跳停止，應立即現場心肺復蘇并及時轉送最近的醫療單位。第三十三頁，共六十八頁。二、滅火后的處理

首先檢查可立即危及傷員生命的一些情況〔如大出血、窒息、開放性氣胸、嚴重中毒等〕。脫離現場，移至平安地帶或就近的醫療單位。判斷傷情，初步估計燒傷面積和深度，并注意有無吸入性損傷、復合傷或中毒等。鎮靜止痛。保持呼吸道通暢。第三十四頁，共六十八頁。創面處理

用身邊材料如清潔的被單、衣服等加以簡單保護，以免污染，也使創面在搬運過程中得到保護，防止再損傷。復合傷的處理。補液治療由于急救現場多不具備輸液條件，傷員一般可口服適當燒傷飲料。應用抗生素對大面積燒傷傷員應盡早口服或注射廣譜抗生素。

第三十五頁，共六十八頁。燒傷臨床治療重點燒傷休克燒傷感染燒傷后營養支持燒傷創面處理第三十六頁，共六十八頁。燒傷休克第三十七頁，共六十八頁。燒傷休克的特點1.燒傷病人休克為低血容量性休克，與急性失血性休克不同。燒傷病人的體液喪失和有效循環血量的減少是逐漸發生的，且有一定的規律性。體液滲出以傷后6～8小時為最頂峰，36小時后開始回吸收。2.體液喪失的主要成分是蛋白、電解質，因此有明顯的電解質紊亂和血漿滲透壓改變，主要表現為低鈉、低蛋白血癥。3.代酸與呼堿并存。4.燒傷病人發生休克的時間和程度與燒傷面積和深度有關。5.燒傷病人休克重，極易誘發內臟并發癥，如不能平穩度過休克期極易發生腎功能障礙和敗血癥，對預后有很大影響。第三十八頁，共六十八頁。燒傷休克的早期診斷1神志方面的變化早期多為煩躁不安，原因a創面疼痛刺激，b主要為中樞神經系統缺氧所致，病情加重那么轉為反響遲鈍，神志恍惚，甚至昏迷。2口渴為燒傷休克早期常見的表現之一，一般需在體液回吸收階段逐漸緩解。3血壓的變化低血壓是診斷燒傷休克的一個重要指標，但不是早期指標。早期血壓可維持在正常范圍或略有增高，以舒張壓增高較明顯，突出變化是脈壓變小。如不能得到充分的液體復蘇，血壓可明顯降低。4心率增快心率的變化可作為診斷燒傷休克的早期指標之一。第三十九頁，共六十八頁。5尿量減少是燒傷休克的早期表現。單位時間尿量的變化能客觀的反映休克存在的嚴重程度，也是判斷復蘇效果較為敏感的指標之一。6消化道病癥惡心和嘔吐主要是中樞神經系統缺氧所致，嘔吐量大時應警惕急性胃擴張或麻痹性腸梗阻的可能。。7末梢循環變化正常皮膚色澤蒼白，皮溫降低，表淺靜脈萎陷，嚴重時皮膚、粘膜發紺，甚至出現花斑，甲床及皮膚毛細血管充盈時間延長。8電解質和酸堿平衡紊亂體液滲出導致脫水、低蛋白血癥和低鈉血癥；低灌流導致的乏氧代謝增加引起代謝性酸中毒和高鉀血癥；合并吸入性損傷或肺爆震傷者，可存在呼吸性堿中毒和低氧血癥。第四十頁，共六十八頁。燒傷休克的防治第四十一頁，共六十八頁。燒傷休克的輔助治療1.鎮靜、鎮痛：哌替啶、冬眠合劑等2.抗生素的應用：感染與休克的關系。3.應用堿性藥物糾正酸中毒：PH>7.30不必糾酸4.合理應用血管活性藥物：654－2〔改善胃腸道微循環，糾正隱匿性休克〕5.氧自由基去除劑的應用：大劑量Vc、甘露醇等6.保護、改善重要臟器功能：心、肺、腎、腦等7.其他藥物治療：激素、補充外源性ATP、納洛酮8.加強營養支持：早期喂養第四十二頁，共六十八頁。燒傷感染第四十三頁，共六十八頁。病理生理

廣泛的皮膚屏障破壞→細菌侵入燒傷→創面大量組織壞死及滲出液→細菌繁殖→感染腸粘膜應激性損害→細菌移位第四十四頁，共六十八頁。燒傷感染常見菌的變遷抗生素問世以前，常見的致病菌(包括致死菌)是溶血性鏈球菌；青霉素應用后，是耐藥性金黃色葡萄球菌；隨著抗生素的開展，革蘭染色陰性(G-)桿菌轉趨突出，特別是耐藥性強的菌種，如綠膿桿菌等。當前，燒傷感染的常見菌仍繼續變化，特別應引起臨床注意的是一些“時機菌〞感染。第四十五頁，共六十八頁。創面感染第四十六頁，共六十八頁。創面嚴重感染的征象創面壞死加深變為Ⅲ度；Ⅲ度焦痂意外地迅速別離；創緣炎性浸潤、創面大片出血點、色澤暗；創緣下陷如刀切樣，上皮生長停止；創面或正常皮膚出現紫黑色質硬的局灶性出血性壞死斑，壞死斑隨細菌的入侵深度可擴展至皮下組織、肌肉甚至骨骼。第四十七頁，共六十八頁。創面感染的處理原那么1.感染創面應充分引流，盡可能及早去除壞死組織，及時完善的予以覆蓋。感染創面濕敷時強調創面清理，勤交換。單純應用等滲鹽水濕敷時有時可使感染擴散，引起致命的后果。2.全身及局部應用敏感抗生素。3.淺II度創面感染時，應將水皰皮全部去除，以淋洗、浸泡、濕敷等方法引流去除膿液，創面多可自愈。4.深度創面感染時，應以脫痂或剝痂的方法，有方案的去除痂皮或焦痂，并盡早植皮，封閉創面。必要時“搶切〞。第四十八頁，共六十八頁。全身性感染的診斷

1.性格改變。興奮多語、幻覺、大喊大叫；或神志冷淡。2體溫驟升或驟降，波動幅度大〔1~2oC〕。體溫不升者常提示革蘭氏陰性菌感染。3心率加快。成人達140次/分以上。4呼吸急促。5創面驟變。常可一夜之間出現創面生長停滯、創緣變銳、枯槁、出血壞死斑等。6白細胞計數驟升或驟降。第四十九頁，共六十八頁。全身感染的防治積極處理創面：去除壞死組織，盡早永久封閉。合理應用抗生素。防止醫源性感染：防止靜脈、呼吸道、尿道及接觸感染。燒傷感染的細菌學監測：明確感染源及菌種，做到針對性用藥和臨床監測。連續腎替代療法〔CRRT〕：去除或減少膿毒癥時過多的細菌毒素和炎性介質，維持水電解質酸堿平衡。第五十頁，共六十八頁。

燒傷創面早期處理皮膚移植方法

三燒傷創面處理第五十一頁，共六十八頁。燒傷組織損害第五十二頁，共六十八頁。燒傷創面早期處理方法非手術〔包扎、暴露、半暴露、濕敷、浸浴〕手術〔清創術、焦痂切開減壓術、削痂術、切痂術、剝痂術、刮痂術、磨痂術〕第五十三頁，共六十八頁。非手術創面處理方式

包扎方式〔用于淺度創面，四肢、軀干等部位〕暴露療法〔深度燒傷及面頸、會陰等無法包扎的部位〕半暴露療法〔滲出較少的創面、供皮區〕濕敷〔感染創面以及術前準備〕浸浴或浸泡〔大面積燒傷病人后期剩余創面治療〕第五十四頁，共六十八頁。清創術【目的】除去異物，清潔創面，防治感染，減輕疼痛，減少創面滲出物與水腫，為預防并發癥和促進創面愈合打好根底。【適應證】1.各種原因引起的中小面積燒傷。2.大面積燒傷，經積極治療后，生命體征平穩。【禁忌證】燒傷后生命體征不平穩第五十五頁，共六十八頁。本卷須知1.清創可在鎮痛、鎮靜藥物下進行。一般可用哌替啶或嗎啡〔小兒、老人、顱腦損傷或呼吸道燒傷者忌用〕，或加用異丙嗪。主張簡單清創。2.做好準備工作，縮短清創時間，減少搬動，操作應迅速、輕柔以減少對傷員的刺激。3.嚴格無菌操作技術，防止交叉感染。4.注意保溫，室溫保持在28～30度。5.掌握好清創時機。爭取傷后6～8h內進行。中小面積立即清創。大面積患者不管有無休克，均應抗休克治療2～4h后待生命體征平穩時進行簡單清創。6.對于陷入創面的砂屑，煤渣等不易移除時可不必勉強，以免增加創傷，但面部皮內異物應在清創時盡量除去，以免遺留難以去除的痕跡。7.淺II度的水皰皮一般不予移除。水皰低位引流。如水皰已污染、破碎、皺褶，因易招致感染，應將其移除。化學燒傷的水皰應完全去除。8.不要在創面上涂有色的藥物以免對深度的判斷造成困難。第五十六頁，共六十八頁。焦痂切開減壓術【手術指征】〔一〕臨床指征1.逐漸加劇的肢體疼痛。2.肢體循環障礙，肢體遠端蒼白，發涼，動脈搏動微弱甚至消失。3.肢體遠端腫脹，感覺遲鈍。4.頸、胸、腹部燒傷病人呼吸吃力進而呼吸困難，頻率淺快。〔二〕檢驗指征1.血氣分析出現低碳酸血癥。2.組織測壓計示組織壓升高。第五十七頁，共六十八頁。、123456第五十八頁，共六十八頁。削痂術【目的】是通過手術方法去除凝固帶壞死組織，保存淤滯帶間生態組織，使其在有效的創面覆蓋物保護下恢復生機。【適應證】適用于深Ⅱ度創面及尚未累及皮下組織的淺Ⅲ度創面。【作用】1.促進深II度創面愈合。2.對于混合度及III度創面經消痂后植皮修復較切痂植皮外形較飽滿，平整，功能也較好。【削痂深度】1.深II度削至呈現瓷白色、濕潤、有光澤，松止血帶后創面有細小、密集的滲血點為正常層次。2.III度燒傷削痂后以露出光亮、鮮黃、濕潤的脂肪為宜。第五十九頁，共六十八頁。第六十頁，共六十八頁。焦痂切除術焦痂切除術是在燒傷的早期，以手術的方法使燒傷壞死焦痂切除，去除病灶，從而減輕全身炎癥反響，控制感染，減少并發癥。同時配合早期植皮覆蓋創面，到達挽救生命，縮短療程，盡早恢復功能的目的。【手術適應證】1.III度燒傷。2.引發全身感染的深度燒傷病灶。3.化學性燒傷〔如黃磷、有毒物質等〕。4.特殊部位的III度燒傷，如手、足、關節等功能部位。【手術時機】中小面積III度燒傷切痂時間越早越好，大面積深度燒傷取決于病人的全身情況，假設病情平穩可爭取在1