目錄第一章清潔與舒適管理 1一、床單位準備 1二、整理床單位 4三、晨晚間護理 5四、患者入院/出院護理 6五、口腔護理 7六、會陰護理 8七、協助沐浴和床上擦浴 9八、物理降溫 11九、床上洗頭 12十、面部清潔和梳頭 13十一、足部清潔 14十二、協助更衣 15十三、指/趾甲護理 16十四、手衛生 16十五、無菌技術 17第二章營養與排泄 19一、協助患者進食/水 19二、腸內營養 19三、腸外營養 21四、失禁護理 22五、床上使用便器 22六、導尿 23七、灌腸 24八、密閉式膀胱沖洗 26第三章身體活動管理 27一、協助患者正確臥位 27二、協助患者翻身及有效咳嗽 28三、軸線翻身 29四、協助患者床上移動 30五、患者搬運法 31六、患者約束法 32第四章皮膚、傷口、造口護理 34一、壓瘡預防 34二、壓瘡護理 35三、平安管理 35四、傷口護理 36五、造口護理 37第五章氣道護理 39一、氧氣吸入 39二、經鼻/口腔吸痰法 40三、經氣管插管/氣管切開吸痰法 41四、氣管切開傷口換藥 42五、氣管切開套管內套管更換及清洗 43第六章引流護理 44一、胃腸減壓護理 44二、腹腔引流護理 45三、“T”管引流護理 45四、傷口負壓引流護理 46五、胸腔閉式引流護理 47六、腦室穿刺引流護理 48第七章常用監測技術與身體評估 50一、體溫測量 50二、脈搏、呼吸測量 51三、無創血壓測量 52四、心電監測 53五、血糖監測 54六、血氧飽和度監測 54第八章急救技術 56一、成人院前心肺復蘇 56二、成人雙人院內心肺復蘇 57三、非同步電除顫 58四、洗胃機洗胃 59第九章常用標本采集 61一、血標本采集 61二、血培養標本采集 62三、血氣分析標本采集 63四、尿標本采集 64五、便標本采集 65六、呼吸道標本采集 66七、導管培養標本采集 67第十章給藥治療與護理 68一、口服給藥 68二、眼內給藥 69三、霧化吸入 70四、皮內注射 71五、皮下注射 72六、肌內注射 73七、靜脈注射 74八、密閉式靜脈輸液 75九、密閉式靜脈留置針輸液 76十、經外周靜脈置入中心靜脈導管〔PICC〕輸液 77十一、PICC導管換藥 78十二、中心靜脈導管〔CVC〕維護 80十三、輸液泵 81十四、微量注射泵 82十五、密閉式靜脈輸血 83第十一章化學治療的護理 85一、靜脈化療給藥 85二、靜脈化療藥物外滲處理 86第十二章孕產期護理 88一、子宮底高度和腹圍測量 88二、四步觸診 88三、胎心音聽診、胎動計數 89四、胎心電子監測 90五、分娩期護理 91六、外陰部消毒 92七、會陰沖洗 92八、母乳喂養 93九、乳房按摩 94十、產褥期保健操 94第十三章新生兒及嬰兒護理 96一、新生兒沐浴 96二、經胃、十二指腸管飼喂養 97三、暖箱護理 98四、新生兒藍光療法 99五、新生兒復蘇 100六、身高、體重測量 100七、頭圍、胸圍、腹圍測量 101第一章清潔與舒適管理一、床單位準備〔一〕評估和觀察要點1.評估患者病情、意識狀態、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。2．評估床單位平安、方便、整潔程度。〔二〕操作步驟1.備用床〔1〕將用物按使用順序排放好，攜至床的右側，一手提起椅放在床尾，距床尾能過一人的距離。將用物放在椅背上。〔2〕移開床旁桌，將棉被縱向梯形折疊，橫向“S”型折疊后連同枕芯依次放在椅子上。〔3〕翻床褥及床墊〔注意調換床頭和床尾〕〔4〕鋪大單：①對齊大單與床的中線，上下左右翻開。②先做床頭角。右手略抬床墊，左手過大單中線包緊，捏住床墊右手拉大單向上使邊緣與床垂直，兩手做斜角并塞入墊下。③走至床尾拉大單中線與床尾中線對齊，依同樣方法做床尾角，塞中間局部于墊下。④護士轉至床的左側，以同樣方法做左側床頭角。⑤做左側床尾角之前要全面拉緊后再做角，塞中間局部于墊下。〔5〕裝被套：①將被套中線與床中線對齊，上下左右翻開。②被頭與床頭齊。③床尾開口處翻開至1/3處，將棉被放在開口處，中線對正，左手拉被頭，右手在被套外配合，使棉被裝入套內〔注意兩角充實，被頭飽滿〕。④兩側翻開至床尾，全面拉開使被套和棉被吻合，上翻床尾處棉被，結扎帶子后拉平。⑤護士回到左側床頭，折成被筒使兩側與床墊齊，被頭距床頭15cm。⑥護士站在床尾做下部被筒，中線對正，兩邊拉直向內折疊與床墊齊。⑦做左側床尾角。⑧護士轉回床右側，先查看床頭，再做床尾角〔注意與左側對稱〕。〔6〕在椅子上裝好枕套〔注意角實、平整〕，放在床頭〔開口背門〕。〔7〕放回床旁桌椅。〔8〕站在床尾，查看床單位是否整齊。2.暫空床改暫空床法〔1〕移開床旁椅，椅背齊床尾。〔2〕將棉被四折于床尾與床墊齊，被頭處向內折疊。〔3〕移回床旁椅。鋪暫空床法〔1〕將用物按使用順序排放好，攜至床的右側，一手提起椅子放在床尾，距床尾能過一人的距離。將用物放在椅背上。〔2〕移開床旁桌，將棉被縱向梯形折疊，橫向“S”型折疊后連同枕芯依次放在椅子上。〔3〕翻床褥及床墊〔注意調換床頭和床尾〕〔4〕鋪大單：①對齊大單與床的中線，上下左右翻開。②先做床頭角。右手略抬床墊，左手過大單中線包緊，捏住床墊，右手拉大單向上使邊緣與床垂直，兩手做斜角并塞入墊下。③走至床尾拉大單中線與床尾中線對齊，依同樣方法做床尾角，塞中間局部于墊下。④護士轉至床的左側，以同樣方法做左側床頭角。⑤做左側床尾角之前要全面拉緊后再做角，塞中間局部于墊下。〔5〕裝被套：①將被套中線與床中線對齊，上下左右翻開。②被頭與床頭齊。③床尾開口處翻開至1/3處，將棉被放在開口處，中線對正，左手拉被頭，右手在被套外配合，使棉被裝入套內〔注意兩角充實，被頭飽滿〕。④兩側翻開至床尾，全面拉開使被套和棉被吻合，上翻床尾處棉被，結扎帶子后拉平。⑤護士回到左側床頭，折成被筒使兩側與床墊齊，被頭距床頭15cm。⑥護士站在床尾做下部被筒，中線對正，兩邊拉直向內折疊與床墊齊。⑦做左側床尾角。⑧護士轉回床右側，先查看床頭，再做床尾角〔注意與左側對稱〕。⑨將棉被四折于床尾，與床墊齊，被頭處向內折疊。〔6〕在椅子上裝好枕套，放在床頭〔開口背門〕。〔7〕放回床旁桌椅。〔8〕站在床尾，查看床單位是否整齊。3.麻醉床〔1〕~〔3〕同備用床操作。〔4〕鋪大單：①對齊大單與床的中線，上下左右翻開。②依次做床頭、床尾角，塞中間局部于墊下。③取全部橡皮單和中單放在床尾處，先鋪中間橡皮單，上緣距床頭45-50cm，再鋪中單，蓋過橡皮單一并塞入墊下。④鋪麻醉橡皮單，上緣齊床頭，塞入墊下，鋪中單，蓋過橡皮單，床頭做角，其余局部塞墊下。⑤護士轉至床左側，將橡皮單及中單撩起在床單上。⑥鋪好大單后，再鋪橡膠單及中單。〔5〕裝被套：①-④同備用床被套①-④。⑤床尾向上齊床墊反折25cm。⑥背門側將被子半塞于墊下。⑦迎門側齊床墊向上反折25cm后，呈三折扇形于對側床邊。〔6〕套枕套：將枕頭橫立于床頭，開口背門。〔7〕放回床旁桌椅。〔8〕備護理用物：治療盤內放血壓計、聽診器、壓舌板、舌鉗、彎盤、紗布或衛生紙、手電、重癥記錄單及筆。〔9〕必要時備熱水袋、氧氣、吸引器等。4.臥有病人更換床單法〔1〕備齊用物至床旁。〔2〕向病人解釋，必要時關閉門窗，放平床頭。〔3〕將椅子移至床尾。〔4〕松開床尾。〔5〕移開床旁桌。〔6〕將枕移至對側，協助病人側臥于對側，蓋好并注意平安。〔7〕拉出近側中單向外卷至床中央，塞在病人身下。〔8〕掃凈橡皮單搭在病人身上。〔9〕將臟的大單外卷于病人身下。〔10〕掃凈床褥。〔11〕鋪清潔大單于床上，對好中線，內卷對側大單塞在病人身下。近側分別做床頭角、床尾角，塞大單中部于墊下。〔12〕放下橡皮單，鋪清潔中單于橡皮單上，對準中線，內卷對側中單，塞在病人身下，與橡皮單一并塞入墊下。〔13〕移枕頭于近側，使病人翻身側臥于床的右側，蓋好并注意平安。〔14〕護士轉到床的左側，撤下臟中單放入護理車的污衣袋內。〔15〕掃凈橡皮單，搭在病人身上，撤臟大單從床頭卷向床尾，放入污衣袋內。〔16〕掃凈床褥，從病人身下拉出清潔大單，依次做床頭角、床尾角和單的中間局部。〔17〕放下橡皮單，從病人身下拉出清潔中單一起塞入墊下。〔18〕使病人平臥于床中間，拉平蓋被，解開帶子，翻開被套翻轉過被頭。〔19〕取清潔被套反面向外平鋪在被上，從床尾開口處翻開至床頭處，充滿被頭兩角拉直，將清潔被套及臟被套一起拉向床尾，將臟被套撤出后放入污衣袋內，被頭處蓋于病人肩下，護士站在床尾拉平系帶。〔20〕在床頭做被筒，使被頭與床頭距離15cm。〔21〕護士站在左側床尾做左側床尾角。〔22〕護士轉向右側，先檢查床頭，再做右側床尾角。〔23〕換枕套同備用床。〔24〕必要時搖起床頭。〔25〕放回桌椅，推出護理車。〔三〕指導要點1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。2.指導患者及家屬正確使用床單位輔助設施。〔四〕考前須知1.評估操作難易程度，運用人體力學原理，防止職業損傷。2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護患者隱私，防止牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保護患者，防止墜床。4.使用橡膠單或防水布時，防止其直接接觸患者皮膚。5.防止在室內同時進行無菌操作。二、整理床單位〔一〕評估和觀察要點1．患者的病情、意識狀態、合作程度、自理程度、皮膚情況。2．了解有無引流管、傷口、有無尿便失禁等，采用與病情相符的方法整理床單位。3．向患者講解整理床單位的目的。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.準備用物：護理車、床刷、床刷套、大單、中單、被套、枕套及清潔衣褲，3.攜用物至床旁，向患者解釋。4.移開床旁桌、椅。5.如患者病情允許，護士協助患者下床并注意保暖。可將床放平，床墊與床頭平齊。6.松開被尾，協助患者翻身，松開近側床單，取床刷自床頭至床尾掃凈大單上渣屑。7.自床頭至床尾拉緊大單，再拉緊大單中部并平整塞于床墊下。8.協助患者翻身臥于掃凈一側。轉至對側按以上方法清掃，并拉平鋪好。9.整理蓋被，注意保暖。10.取下枕頭，拍松后放于患者頭下。〔三〕指導要點指導患者有不適及時與護士溝通。〔四〕考前須知1.操作時遵循標準預防、節力、平安的原那么，采用濕掃法清潔并整理床單位。2.操作時根據引流管及輸液管放置位置妥善安置。3.操作過程中注意防止引流管或導管牽拉，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。4.操作后對躁動、易發生墜床的患者拉好床檔或者采取平安措施，保證患者平安。5.使用橡膠單或防水布時，防止其直接接觸患者皮膚。6.防止在室內同時進行無菌技術操作。三、晨晚間護理〔一〕評估和觀察要點1.了解患者的護理級別、病情、意識、自理程度等，評估患者清潔衛生及皮膚受壓情況。2.評估病室環境及床單位的清潔程度。3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。〔二〕操作步驟1．晨間護理〔1〕備齊用物，攜至床旁，向患者解釋。〔2〕根據患者病情和自理程度鼓勵或協助患者排便、刷牙、漱口、〔口腔護理〕、洗臉、洗手、梳頭。〔3〕檢查皮膚受壓情況，擦洗背部。〔4〕整理床單位：①移開床旁桌椅，松開近側各單。②取床刷自床頭至床尾掃凈大單上渣屑。③自床頭至床尾拉緊大單，再拉緊大單中部并平整塞于床墊下。④協助患者翻身，臥于掃凈一側，護士轉至對側依照上述方法清掃，并拉平鋪好。⑤整理蓋被。⑥取下枕頭，拍松后放于患者頭下。〔5〕必要時更換被服。2.晚間護理〔1〕備齊用物，攜至床旁，向患者解釋。〔2〕協助患者梳發、洗臉、洗手、刷牙、漱口、擦洗背部、為女患者清洗會陰部，最后用熱水泡腳。〔3〕檢查身體受壓部位皮膚，觀察有無壓瘡早期征象。〔4〕整理床單位：①移開床旁桌椅，松開近側各單。②取床刷自床頭至床尾掃凈大單上渣屑。③自床頭至床尾拉緊大單，再拉緊大單中部并平整塞于床墊下。④協助患者翻身，臥于掃凈一側，護士轉至對側依照上方法清掃，并拉平鋪好。⑤整理蓋被。⑥取下枕頭，拍松后放于患者頭下。〔5〕必要時更換被服。〔三〕指導要點告知患者晨晚間護理的目的和配合方法。〔四〕考前須知1.操作時注意保暖，保護隱私。2.維護管路平安。3.眼瞼不能閉合的患者應保持角膜濕潤，防止角膜感染。4.發現皮膚黏膜異常，及時處理并上報。5.實施濕式掃床，預防交叉感染。6.注意患者體位舒適與平安。四、患者入院/出院護理患者入院護理〔一〕評估和觀察要點1.患者入院原因，觀察患者的疾病情況。2.患者的皮膚、意識狀態、飲食、睡眠、大小便、平安及心理狀況。3.詢問患者有無過敏史。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手。2.用物準備：備好床單位，根據病情準備好急救物品和藥品。3.接診護士/責任護士自我介紹。4.通知醫師接診。5.妥善安置患者于病床。6.責任護士測量生命體征，填寫患者入院相關資料。7.告知入院后有關管理規定。8.完成入院護理評估，與醫師溝通確定護理級別。9.遵醫囑實施相關治療和護理。10.完成患者清潔護理，使患者舒適。患者出院護理〔一〕評估和觀察要點患者疾病康復狀況。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔。2.責任護士聽取患者住院期間的意見和建議。3.針對患者病情及恢復情況進行出院指導。4.患者出院后終止各種治療和護理，做好出院登記。5.整理出院病歷。6.送患者出病房。7.對患者床單位進行常規清潔消毒。8.傳染性床單位及病室，均按照傳染病終末消毒處理。五、口腔護理〔一〕評估和觀察要點1．評估患者的病情，意識，配合程度。2．觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常，口腔有無異味，牙齒有無松動，有無活動性義齒。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手，戴口罩。2．準備用物：治療盤、治療碗、鹽水棉球、彎血管鉗、小鑷子、彎盤、壓舌板、紗布、吸水管、頜下巾、另備手電筒、漱口溶液、液體石蠟油、棉簽。3．攜用物至床旁，核對床號、姓名。協助病人側臥，頭偏向護士。取頜下巾圍于患者頜下，置彎盤于口角旁，有義齒者取下。4．將治療碗移向近側，用血管鉗和鑷子使生理鹽水與棉球充分均勻的浸濕并清點棉球的數量。左手持小鑷子夾棉球，右手持血管鉗在彎盤上接取并將多余水分擠掉后擦拭口唇。5．以血管鉗夾住棉球由內向外擦拭遠側及近側頰部、遠側、近側上下牙齒外面、遠側、近側上下牙齒內面、遠側、近側上下牙齒咬合面。6．擦洗上腭、舌面、舌下及口腔底部。7．擦洗完畢，攜助患者使用吸水管漱口，漱口不少于兩次。用頜下巾擦干頜面部。8．取壓舌板和手電筒檢查口腔情況并評估口腔護理效果，觀察口腔是否清潔，黏膜和牙齦有無損傷，口唇涂石蠟油，再次清點棉球數量。9．協助患者取舒適臥位，整理床單位。10．處理用物，分類放置。11．洗手，記錄。〔三〕指導要點1.告知患者口腔護理的目的和配合方法。2.指導患者正確的漱口方法。〔四〕考前須知1.操作時防止血管鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內，禁止漱口。3.有活動性義齒的患者協助清洗義齒。4.使用開口器時從磨牙處放入。5.選擇適宜的口腔護理溶液及用物。根據口腔PH值或遵醫囑選擇適宜的口腔護理溶液。六、會陰護理〔一〕評估與觀察要點1.了解患者病情、意識、配合程度，有無尿失禁及留置導尿管。2.評估病室溫度及遮蔽程度。3.觀察患者會陰部皮膚黏膜狀況、分泌物性質及量、傷口狀況。〔二〕操作步驟1.會陰沖洗〔1〕衣帽整潔，洗手，戴口罩。〔2〕準備用物：治療盤、量杯〔內盛溫度為41-43℃的沖洗液〕、彎盤、大棉球、長鑷子、便盆、尿墊。〔3〕.攜用物至床旁，核對床號、姓名并解釋，遮擋患者。〔4〕協助患者取仰臥位，雙腿屈曲分開，褪去對側褲腿，蓋在近側腿上，對側腿用蓋被遮蓋，露出外陰。〔5〕將尿墊及便盆置于患者臀下，使便盆平面置于患者臀部。〔6〕持量杯，測試沖洗液溫度，持鑷子夾緊棉球，邊擦拭邊沖洗，由內至外，由上至下，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門，每次擦洗一次均應更換棉球。留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。會陰部有傷口者，由傷口處向遠端依次用棉球擦洗。〔7〕沖洗后持鑷子夾紗布擦干會陰部，協助患者抬高臀部，取出便盆。〔8〕協助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位。〔9〕處理用物，分類放置，洗手。2．會陰擦洗〔1〕衣帽整潔，洗手，戴口罩。〔2〕準備用物：治療盤、彎盤、碘伏棉球、長鑷子、手套。〔3〕攜用物至患者旁，核對床號、姓名，做好解釋。遮擋患者。〔4〕協助患者取仰臥位，雙褪屈曲稍分開，褪去對側褲腿，蓋在近側腿上，對側腿用蓋被遮蓋，露出外陰。〔5〕患者臀下墊治療巾，將彎盤置于外陰處。〔6〕戴手套，一手分開大陰唇，一手持鑷子夾消毒棉球由內向外，自上而下，擦洗會陰，先清潔尿道口，后清潔肛門。每個棉球只用一次。留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗。〔7〕撤去會陰消毒用物，脫下手套，協助患者恢復舒適體位并穿好衣褲，整理床單位。〔8〕處理用物，分類放置，洗手。〔三〕指導要點1.告知患者會陰護理的目的及配合方法。2.告知女性患者觀察陰道分泌物的性質，有無異味等。〔四〕考前須知1.水溫適宜。2.女性患者月經期宜采取會陰沖洗。3.為患者保暖，保護隱私。4.防止牽拉引流管、尿管。七、協助沐浴和床上擦浴〔一〕評估和觀察要點1.評估患者的病情、自理能力、沐浴習慣及合作程度。2.評估病室或浴室環境。3.評估患者皮膚狀況。4.觀察患者在沐浴中及沐浴后的反響。〔二〕操作步驟1.協助沐浴〔1〕向患者解釋沐浴的目的及考前須知，取得配合。〔2〕調節室溫和水溫。〔3〕必要時護理人員護送進入浴室，協助穿脫衣褲。〔4〕觀察病情變化及沐浴時間。2.床上擦浴〔1〕衣帽整潔，洗手。〔2〕準備用物：毛巾、浴巾、浴皂、梳子、護膚劑、臉盆、水桶、清潔衣褲和被服、便器、屏風，根據患者需要另備會陰沖洗用物。〔3〕攜用物至床旁，核對患者并詢問有無特殊的用物需求，向患者解釋。遮擋患者。〔4〕協助患者移近護士側，并采取舒適體位，保持身體平衡，蓋上浴巾，將毛巾浸濕，疊成手套狀包于手上，清潔面部，可使用浴皂，洗后用較干毛巾擦凈。〔5〕協助患者脫去上衣，在擦洗部位下鋪大浴巾，并遮蓋暴露部位，擦洗雙上肢，再用毛巾擦干，注意保暖。〔6〕按需換水，檢查水溫，擦洗胸部及腹部，擦洗后用浴巾擦干。〔7〕協助患者側臥位，背向護士，浴巾蓋于患者肩部及臀部，從后頸，背部至臀部擦洗，用浴巾邊按摩邊擦干。協助患者穿好清潔上衣。〔8〕協助患者平臥，脫下褲子，更換盆、熱水及毛巾，擦洗雙下肢，并用溫水泡腳并擦干。〔9〕換水，洗手。進行會陰沖洗或擦洗，并擦干會陰部，換清潔褲子。〔10〕必要時使用潤膚用品，協助患者穿好衣服，梳頭。〔11〕整理床單位，洗手。〔三〕指導要點1.協助沐浴時，指導患者使用浴室的呼叫器。2.告知患者沐浴時不應用濕手接觸電源開關，不要反鎖浴室門。3.告知患者沐浴時預防意外跌倒和暈厥的方法。4.指導患者經常觀察皮膚，預防感染，無壓瘡并發癥的發生。〔四〕考前須知1.浴室內應配備防跌倒設施〔防滑墊、浴凳、扶手等〕。2.床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通。3.妊娠7個月以上孕婦不適宜盆浴。4.床上擦浴時注意保暖，保護隱私。5.保護傷口和管路，防止傷口受壓、管路打折、扭曲。6.注意擦凈皮膚皺褶處，如腹股溝處，乳房下等。7.擦浴過程中及時換水，保持水溫適宜，切忌燙傷或過冷刺激患者，一般15到30分鐘內完成。8.擦拭眼部防止使用浴皂，除眼部外，其他部位一般用清水一遍，浴皂一遍，清水擦凈，浴巾擦干的順序擦洗。八、物理降溫〔一〕評估和觀察要點1．評估患者的年齡、意識，冷敷部位的感知情況、面積大小、血液循環及皮膚情況，有無禁忌癥，如循環障礙、組織損傷、水腫等。2．向患者解釋，取得患者配合。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔、洗手、戴口罩。2．用物準備冰袋降溫：冰袋、無棱角冰塊、布套。冰帽降溫：冰帽、無棱角冰塊、毛巾、治療巾、盆/桶。冷濕敷降溫：盛滿冰水容器、橡膠單、治療巾、棉簽、凡士林、紗布、敷料、長鉗兩把。3．攜用物至床旁，核對床號、姓名，關閉門窗，為患者進行遮擋。4．冰袋降溫：取無棱角冰塊適量裝入冰袋，放置于患者所需部位，觀察局部血液循環和體溫變化。5．冰帽降溫：〔1〕患者平臥，頭下墊治療巾。〔2〕取無棱角冰塊適量裝入冰帽，放置于患者頭部。〔3〕排水管放在盆/桶內，及時添加冰塊。〔4〕觀察局部血液循環和體溫變化。6．冷濕敷降溫：〔1〕受敷部位涂凡士林，上蓋一層紗布。〔2〕用長鉗取冷濕布擰干至不滴水，折疊置于患者所需部位。〔3〕每2-3min酌情更換敷布。〔4〕觀察局部血液循環和體溫變化。7．溫水擦浴降溫：協助患者暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底置熱水袋，按正確方法及順序〔先遠側后近側〕擦浴：〔1〕頸部側面—肩—上肢外側—手背〔2〕側胸—腋窩—上肢內側—肘窩—手掌〔協助患者側臥，露出背部〕〔3〕頸后—背部—臀部〔協助患者穿好上衣，褪去褲子〕〔4〕髖部—下肢外側—足背〔5〕腹股溝—下肢內測—內踝〔6〕股部—下肢后側—腘窩—足跟8．物理降溫后撤去降溫用具，協助患者休息，整理床單位。9．物理降溫后半小時測體溫并記錄。10．處理用物，洗手。〔三〕指導要點1．指導患者在高熱期攝入足夠水分。2．指導患者在高熱期間采取正確的疏風散熱方法，防止捂蓋。〔四〕考前須知1．腋窩、肘窩、腹股溝、腘窩處大血管豐富的部位，應多擦拭片刻，以促進散熱。2．擦浴時間應控制在20min內，擦浴時注意保暖及維護患者隱私，冰袋降溫時注意防止凍傷。3．擦浴中注意觀察患者反響，一旦出現寒戰、面色蒼白、脈搏和呼吸異常等情況應立即停止擦浴，并給予相應處理。4．擦浴半小時后測量體溫并記錄于體溫單上，如體溫低于39°5．禁擦項后、胸前區、腹部及足底。九、床上洗頭〔一〕評估和觀察要點1.評估患者病情、配合程度、頭發衛生情況及有無頭皮損傷情況，選擇適宜的時間進行床上洗頭。2.評估操作環境。3.觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手。2．準備用物：治療車、洗頭用具〔洗頭車，洗頭專用盆或馬蹄形卷〕，一次性紙墊、水桶、毛巾、臉盆、水杯、洗發劑、治療盤、棉球、紗布、梳子。3．攜用物至床旁，向患者做好解釋。搖平床頭，移去枕頭，鋪像皮中單及大毛巾于患者頭及肩下，松開患者衣領向內反折，將毛巾圍于頸部固定。4．協助患者仰臥，移枕于肩下，患者屈膝，可墊枕于兩膝下。5．將馬蹄形卷置于床頭，馬蹄形卷的開口處放一污桶或污盆盛接污水，協助患者將頭置于馬蹄形卷內，用紗布蓋于兩眼上，棉球塞入耳道，梳通頭發。6．準備40-45°溫水，用水杯倒溫水充分浸潤頭發。7．倒洗發劑適量于掌心，涂遍頭發，用指腹部揉搓頭皮和頭發，方向由發際向頭頂部；用溫水沖洗頭發，至洗凈為止。8．洗發后，解下頸部毛巾，包住頭發，一手托患者頭，一手撤去馬蹄形卷，除去耳內棉球及眼罩或紗布，擦干患者面部，酌情使用護膚霜。9．擦干頭發，防止受涼，梳理成患者習慣的發型。10．協助患者取舒適臥位，整理床單位，清理用物。〔三〕指導要點1.告知患者床上洗頭的目的和配合要點。2.告知患者操作中如有不適及時通知護士。〔四〕考前須知1.此操作適用于病情穩定的臥床患者，過于虛弱的患者不宜洗發。操作中遵循標準預防、節力、平安的原那么。2.注意調節室溫、水溫。冬季注意保暖，及時擦干或吹干頭發，防止患者著涼。3.操作的過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發，力量適中，防止抓傷頭皮，觀察患者反響，了解患者需要。4.操作過程中，注意保護傷口及各種管路。5.洗發過程中隨時觀察患者的一般情況，如面色、呼吸、脈搏等，有異常時停止操作給予處理。十、面部清潔和梳頭〔一〕評估和觀察要點1.了解患者病情，意識，生活自理能力及個人衛生習慣。2.觀察患者的毛發的分布、濃密程度、長度衛生情況等，注意頭皮有無瘙癢、抓痕、有無頭皮屑等。3.向患者告知操作目的，取得配合。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手。2.準備用物：臉盆、45°3.備齊用物攜至床旁，向患者解釋。4.協助患者坐位或半坐位，只能平臥的患者可將治療巾放于頭下。5.用毛巾輕輕擦洗，可用香皂洗面部的污垢。6.清洗后，用毛巾擦拭干凈。7.對坐位或半坐位的患者，在其肩上鋪一治療巾。只能平臥的患者，可協助患者抬起頭，鋪治療巾于肩上，再將患者頭轉向一側。8.從上至下，由發根至發梢梳理整齊，如長發，可分兩股梳理。根據患者喜好將長發編辮或扎成束。9.用紙巾將脫落的頭發包好和治療巾一起放到垃圾袋內。10.整理床單位及清洗用具，協助患者舒適臥位。〔三〕指導要點指導患者面部清潔及梳頭的方法，解釋考前須知，將呼叫器安置妥當，并告知使用方法。〔四〕考前須知1.遵循節力、平安的原那么。2.面部如有開放性傷口那么不要隨意搓洗皮膚，以免加重損傷。3.面部如有管路應妥善固定，有粘膏痕跡及時清潔。4.梳頭時宜使用圓鈍齒的梳子，以防損傷頭皮。如發質較粗或燙成卷發，可選用齒間較寬的梳子。5.頭發梳理過程中，可用指尖按摩頭皮，促進頭部血液循環。發辮不可扎得過緊，以免阻礙血液循環或產生疼痛，每天至少將發辮松開一次，經梳理后再編好。6.如遇長發或有打結不易梳理時，可將頭發繞在示指上，由發梢開始向上梳理逐漸到發根，防止過度牽拉，使患者感覺疼痛。也可用30%乙醇濕潤打結處，再慢慢梳理開。7.在操作過程中，要與患者溝通，了解其需求，密切觀察病情，發現異常及時處理。十一、足部清潔〔一〕評估和觀察要點1.了解患者病情，足部皮膚情況，根據評估結果選擇適宜的清潔方法。2.告知患者足部清潔的目的及考前須知，取得配合。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手。2.準備用物：臉盆、毛巾、香皂、45℃3.病室溫濕度適宜。4.備齊用物，攜至床旁，向患者解釋。5.協助患者坐起，將雙腳放于溫水盆中。6.如只能平臥的患者，床尾置一次性紙墊，其上放水盆，囑患者屈膝雙腳放于水盆中。7.用毛巾輕輕地搓洗，可用香皂清洗足部的污垢和皮屑。8.清洗干凈后，用毛巾擦拭干凈，蓋上蓋被，注意保暖。9.協助患者舒適臥位，整理用物。〔三〕指導要點指導患者足部清潔的方法及考前須知，將呼叫器安置妥當并告知使用方法。〔四〕考前須知1.遵循節力、平安的原那么，保持床單位清潔枯燥。2.足部如有開放性傷口那么不要隨意搓洗皮膚，以免加重損傷。3.不要剪去硬痂部位，以免損傷真皮層而留下瘢痕。4.浸泡后應在足部涂以凡士林，使硬痂部位軟化并滋潤枯燥皮膚。5.在操作過程中，要與患者溝通，了解其需求，密切觀察病情，發現異常及時處理。6.糖尿病足如足部有潰瘍創面，其周圍皮膚可用溫水、中性皂液清洗，后用棉球擦干，防止擠壓傷口和損傷創面周圍皮膚。注意觀察足部血液循環情況，防止局部受壓，必要時改變臥位或用支被架。十二、協助更衣〔一〕評估和觀察要點1．評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術、引流管及合作能力。2．評估患者的體型，選擇適宜、清潔患服。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手。2．準備用物：清潔衣褲、污衣袋。3．備齊用物并攜至床旁，做好解釋，關閉門窗，調節適宜室溫。遮擋患者。4．協助患者脫下近側或健側的衣袖。協助患者側臥，將脫下的衣袖塞入背下至另一側。協助患者脫下另一側的衣袖。5．協助患者穿遠側或患側或輸液側衣袖，使患者側身面向護士，背部衣服整理。囑患者平臥，協助穿近側或健側衣袖，扣好鈕扣，整理、拉平衣服。6．解開患者褲子的系帶。囑患者抬高臀部，將褲子脫下。將臟褲子放于污衣袋內。7．將褲子的左、右腿分別套上，先穿遠側或患側褲管，再穿近側或健側褲管，最后將兩側一齊拉近患者臀部，協助患者抬高臀部，將褲子拉至腰部，系上帶子。8.為患者蓋好被子，協助患者取舒適臥位，整理床單位。9.處理用物，洗手。〔三〕指導要點告知患者做好準備，盡力配合護士進行操作。〔四〕考前須知1.此操作適用于病情較重、自理受限的患者。2.根據患者病情采取不同的更衣方法，病情穩定可采取半坐臥位或坐位更換；手術或臥床可采取軸式翻身法更換。3.嚴格遵循更衣原那么〔1〕脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側，后遠側；一側肢體活動障礙，先健側，后患側。〔2〕穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側，后近側；一側肢體活動障礙時，先患側，后健側。4.更衣過程中，注意保護傷口和各種導管，注意保暖。更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。十三、指/趾甲護理〔一〕評估和觀察要點1.了解患者病情，意識，生活自理能力及個人衛生習慣。2.觀察患者指/趾甲的長度，清潔狀況。3.告知患者操作的目的，取得配合。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手。2．準備用物：選擇適宜的指甲刀、臉盆、毛巾。3．攜用物至床旁，向患者做好解釋，協助患者取舒適的臥位。4．用溫水清洗雙手。5．用指甲刀修剪指甲至適宜長度。6．銼平指/趾甲。7．整理床單位，保持清潔，枯燥。〔三〕指導要點告知患者修剪過程中與護士配合方法。〔四〕考前須知1.此操作適用于病情較重、自我完成指/趾甲護理受限的患者。2.修剪過程中，與患者溝通，防止損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者〔如糖尿病患者或有循環障礙的患者〕要特別小心，對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10-15min，軟化后再進行修剪。十四、手衛生〔一〕指征1．直接接觸患者前、后。2．摘手套后〔戴手套不能代替洗手〕。3．進行侵襲性操作前，不管是否要帶手套。4．接觸體液或排泄物、黏膜皮膚或傷口敷料之后。5．護理患者從污染部位移到清潔部位時。6．接觸患者周圍的物品〔包括醫療設備〕之后。〔二〕操作步驟1.洗手〔1〕濕手用流動水濕潤雙手。〔2〕涂皂取適量皂液涂抹所有手部皮膚。〔3〕揉搓第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。第四步：右手握住左手拇指旋轉揉搓，交換進行。第五步：彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。第六步：將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。〔4〕沖洗用流動水沖洗、清洗雙手。〔5〕干手用一次性紙巾或自動烘枯燥雙手。2．手消毒〔1〕取適量的速干手消毒劑于掌心。〔2〕嚴格按照六步洗手法的揉搓步驟進行揉搓。〔3〕揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部枯燥使雙手到達消毒目的。〔三〕考前須知1．如果手部皮膚無可見污染〔血跡、分泌物等〕，可使用速干手消毒劑作為手衛生方法。當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。有耐藥菌流行或爆發時，洗手時建議使用抗菌皂液。2．醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。3．掌握正確洗手和手消毒方法，應注意清洗手心、手背、指尖、指縫及手掌的各個關節，時間不少于15s。4．洗手時如水龍頭為手擰式開關，采用防止手部再污染的方法關閉水龍頭。5．手部不佩戴戒指等飾物。十五、無菌技術〔一〕評估環境寬敞、符合無菌原那么，各種無菌物品符合標準要求，擺放合理。〔二〕操作步驟1．衣帽整齊、洗手、戴口罩。2．用物準備：治療盤、無菌敷料巾、無菌持物鉗罐、無菌持物鉗、無菌敷料罐、外用無菌溶液、無菌手套。3．查看治療巾有效期。取治療巾，雙折鋪于治療盤上，將上層折成扇形，邊緣向外。4．查看無菌物品名稱、有效期。5．根據所需無菌盤的用途取相應的無菌物品置于無菌盤內。6．檢查無菌溶液有效期、藥液質量、包裝瓶質量。7．按無菌操作原那么消毒瓶口，翻開瓶塞沖洗瓶口，按要求倒溶液于治療碗內。8．覆蓋無菌巾，將正面向上翻折兩次，兩側向下反折，注明鋪盤日期和時間并簽名。9．分別在翻開的無菌敷料巾、無菌持物鉗罐、無菌敷料罐、無菌溶液瓶上注明翻開日期、時間。10．戴手套：檢查有效期、號碼。按無菌原那么正確戴手套，保證手套不被污染。11．脫手套：正確摘脫手套，保持雙手不被污染。12．處理用物，分類放置。〔三〕考前須知1．無菌操作前30min應停止清掃工作，防止塵埃飛揚。2．無菌物品必須與非無菌物品分開放置，并且有明顯標識。無菌物品不可暴露在空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。3．進行無菌操作時，操作者身體應與無菌區保持一定距離。取放無菌物品時，應面向無菌區。取用無菌物品時應使用無菌持物鉗。手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區，手不可直接接觸無菌物品。4．無菌物品一經取出即使未用，也不可放回無菌容器內。如用物疑有污染或已被污染，應予以更換并重新滅菌。5．一套無菌物品只供一位患者使用一次。第二章營養與排泄一、協助患者進食/水〔一〕評估和觀察要點1．評估患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度。2．評估患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養狀況、進食情況。3.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手。2.準備用物：餐具、餐巾、餐桌。3.攜用物至床旁，向患者解釋。4.協助患者洗手，清潔口腔。5.將治療巾或餐巾圍于患者胸前，保證衣服和被單整潔。6.協助配膳員及時將熱飯、熱菜準確無誤地分發給患者。鼓勵患者自行飲食。必要時協助進餐。7.進餐后及時撤去餐具，清理食物殘渣。8.協助患者漱口、洗手，整理床單位，協助舒適體位。9.觀察進食中和進食后的反響，做好記錄。10.需要記錄出入量的患者記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等。〔三〕指導要點1.根據患者的疾病特點，對患者或家屬進行飲食指導。〔四〕考前須知1.此操作適用于不能自理或局部自理的患者，應遵循平安原那么。2.進食過程如有特殊藥物應及時給予。如有特殊飲食，治療飲食，護士要做到心中有數。3.注意食物的溫度、軟硬度，防止損傷患者。進食時觀察患者有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等，及時處理。4.對暫時需要禁食或延遲禁食的患者做好交接班。5.需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食/水時間、種類、食物含水量等。二、腸內營養〔一〕評估和觀察要點1．了解患者的病情、意識、心理狀態、營養狀況、胃腸道功能及合作程度。2．評估管飼通路情況，輸注方式，有無誤吸風險。3．觀察營養液輸注中、輸注后的反響。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手，戴口罩。2．準備用物：治療盤、彎盤、小鑷子、液體石蠟油紗布、一次性胃管、治療碗〔內盛清水〕、灌注器、治療巾，另備棉簽、膠布、營養液〔38-40°C〕、3．攜用物至床旁，核對患者姓名，做好解釋。4．協助患者取坐位或半臥位，清潔鼻腔，鋪治療巾。5．測量插入胃管長度〔鼻尖—耳垂—劍突或額頭發際正中—劍突，一般45-55cm〕，潤滑胃6.右手持鑷子夾持胃管前端自鼻孔向咽部緩緩插入約14-16cm7．用回抽胃液、聽氣過水聲或觀察有無氣泡溢出的方法確認胃管在胃內后，妥善固定。8．回抽胃液，自胃管注入少量溫開水。9．一手反折胃管末端，另一手抽吸營養液接于管口，緩慢均勻注入營養液后注入30-50ml溫開水。封堵胃管，妥善固定。可使用腸內營養輸注泵將營養液加溫泵入。10．攜拔管用物至患者旁，核對患者姓名，解釋拔管原因。置彎盤于患者頜下，揭去膠帶。11．封嚴胃管的末端，輕微的移動胃管。12．一手墊紗布靠近鼻孔處包裹胃管，囑患者做深呼吸，待慢慢呼氣時，快速的拔除胃管放入彎盤。13．協助患者漱口、清潔面部、觀察患者反響。14．整理床單位，協助患者舒適體位。15．處理用物，分類放置。16．洗手，處理醫囑，記錄。〔三〕指導要點1．指導患者插胃管時深呼吸，緩解惡心、嘔吐的病癥。2．置管后囑其活動量不宜過大，鼻飼時如有不適及時通知護士。3．拔管時指導其掌握配合方法。〔四〕考前須知1．營養液現配現用，用粉劑應攪拌均勻，配制后的營養液放置在冰箱冷藏，24h內用完。2．輸注前，檢查并確認喂養管位置，抽吸并估計胃內殘留量，如有異常及時報告。3．病情允許者輸注后30min保持半臥位，防止搬動患者，以免引起誤吸。4．長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期〔或按照說明書〕更換喂養管，對胃、空腔造口者，保持造口周圍皮膚枯燥、清潔。5．特殊用藥前后約30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養管，藥片或藥丸經研碎、溶解后注入喂養管。6．防止空氣入胃，引起脹氣。注意放置恰當的管路標識。三、腸外營養〔一〕評估和觀察要點1．核對醫囑，準確無誤。2．了解患者病情、意識、合作程度及營養狀況。3．評估中心靜脈管路是否通暢，置管部位及周圍皮膚情況。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手，戴口罩。2．用物準備：靜脈營養液、治療盤、安爾碘、棉簽、治療巾、生理鹽水、注射器。3．攜用物至床旁，核對患者姓名，核對執行單與營養袋標簽內容是否一致，協助患者取舒適體位。4．安裝輸液泵并連接電源，靜脈營養液置于輸液架上，排氣。5．翻開輸液泵門，將輸液泵管置于輸液泵的槽內，關閉泵門，翻開水止。6.翻開電源開關，根據治療方案設置輸液速度及預置輸液總量。7．消毒輸液接頭兩遍，再次排氣，核對無誤后，連接輸液管路，啟動輸液泵，妥善固定。8．觀察輸注是否通暢及患者有無不良反響。9．患者輸注完后，按標準進行沖、封管。10．整理床單位，協助患者舒適體位。11．處理用物，分類放置。12．洗手，處理醫囑，記錄。〔三〕指導要求1．囑患者輸注過程中不可隨意調節泵速、拔除輸液管路。2．囑患者在輸注過程中如有不適或輸液泵出現報警，應及時通知護士。3．囑患者翻身等活動時幅度不宜過大，防止管路牽拉、脫出。〔四〕考前須知1．營養液配制后假設暫時不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復溫后再輸，保存時間不超過24小時。2．等滲或稍高滲溶液可經周圍靜脈輸入，高滲溶液應從中心靜脈輸入，明確標識。3．如果選擇中心靜脈導管輸注，按照中心靜脈導管維護常規進行維護。4．不宜從營養液輸入的管路輸血、采血。四、失禁護理〔一〕評估和觀察要點1.評估患者意識、排尿方式、膀胱充盈程度、會陰部皮膚及陰莖狀況、有無尿道感染史、乳膠過敏史、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。2.告知患者操作目的，取得配合。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.準備用物：治療盤、防水墊、手套、肥皂、毛巾、盆〔內盛溫水〕、男性尿套。3.備齊用物，攜至床旁，向患者解釋，關閉門窗，遮擋患者。4.協助患者仰臥，暴露會陰部，臀下墊紙墊，清潔會陰部皮膚。5.根據病情，遵醫囑采取相應的保護措施，如女性患者小便失禁給予留置導尿管酌情使用防水墊。6．對男性患者可以采用尿套等。7．尿套使用：戴手套，一手握住陰莖，一手將男性尿套從陰莖龜頭部慢慢轉動套上陰莖，尿套前端與龜頭間保存2.5-5cm的距離，妥善固定。8.協助患者舒適體位，整理床單位。9.洗手，處理用物。〔三〕指導要點1.鼓勵并指導患者膀胱功能及盆底肌的訓練。2.指導患者建立良好的衛生習慣，保持會陰部皮膚清潔、枯燥。3.指導患者或家屬掌握尿套使用方法及考前須知。〔四〕考前須知1.此操作適用于失禁的患者，在護理過程中應與患者溝通，清潔到位，注意保暖，并保護患者隱私。留置尿管期間，注意尿道口清潔。2.操作過程中保持床單位清潔、枯燥。3.尿套留置時間不可超過24小時，長期使用者應注意局部皮膚評估，觀察有無過敏情況，如出現陰莖周圍皮膚發紅、破潰等應立即停止使用。五、床上使用便器〔一〕評估及觀察要點1.評估患者的生活自理能力及活動情況。2.告知患者操作目的，取得配合。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.準備用物：便器、防水墊、手套。3．攜便器至床邊，向患者解釋，以取得合作，遮擋患者。4.墊好紙墊，幫助患者脫褲，屈膝。5.一手托起患者腰骶部，同時矚其抬高臀部，另一手將便器置于臀下，便器開口端向下放置。檢查患者是否坐在便器中央，如患者不習慣于平臥姿勢排便，在病情允許時可抬高床頭。6.對不能自主抬高臀部的患者：先幫助患者側臥，放置便器后，一手扶住便器，另一手幫助患者恢復平臥位。也可兩人協力抬起臀部，放置便器。7.尊重患者的意愿，可守候在患者床旁，也可把衛生紙或呼叫器放于患者的身邊易取到的地方。8.排便過程中應詢問患者有無不適主訴，及時處理。9.排便完畢，幫助患者擦凈肛周，及時取走便器，撤去防水墊。10.處理和清潔便器，注意觀察患者大小便情況，以協助診斷和治療。〔三〕指導要點指導患者正確排便方法及考前須知，切忌過度用力。〔四〕考前須知1.此操作適用于臥床不能自理的患者。2.使用便器前應檢查便器外表有無破損、裂痕等，注意保暖，保護患者隱私。天冷時可用熱水把便盆溫熱。3.對于不能自主抬高臀部的患者不可硬塞或硬拉便器，必要時在便器邊緣墊以軟紙或布墊，以免損傷骶尾部皮膚。便后應注意觀察骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。4.排便后應正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔枯燥。六、導尿〔一〕評估和觀察要點1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等，引起尿路梗阻的情況。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.準備用物：治療盤、無菌導尿包〔彎盤、鑷子、血管鉗、孔巾、無菌手套、潤滑劑棉球、碘伏棉球、導尿管、紗布〕另備會陰擦洗或沖洗用物、防水墊。3.攜用物至床旁，核對并解釋，遮擋患者。4.松開床尾蓋被，協助患者取仰臥位，雙腿屈膝分開，褪去遠側褲腿，蓋在近側腿上，遠側腿用蓋被包裹，露出外陰。5．患者臀下墊防水墊，將彎盤置于外陰處，戴手套，一手分開大陰唇，一手持鑷子夾消毒棉球由內向外、自上而下擦洗會陰，先清潔尿道口，后清潔肛門，每個棉球只用一次。6．撤去會陰消毒用物，脫下手套，洗手。7．患者臥位同前，置導尿包于兩腿之間，翻開導尿包外層將無菌巾上半幅置于患者臀下。8．戴無菌手套，鋪孔巾，檢查尿管氣囊有無漏氣，石蠟油棉球潤滑導尿管前端至囊后4-6cm后，置于彎盤內備用。9．取彎盤置于會陰旁，左手拇指和示指分開并固定小陰唇，持鑷子每次加取一個碘伏棉球自上而下，由內向外，消毒尿道口、近側、遠側各兩遍，換血管鉗夾取碘伏棉球再次消毒尿道口。10．取盛有尿管的彎盤置于會陰旁，用小鑷子持導尿管輕輕插入尿道約4-6cm，〔男性患者提起陰莖與腹壁呈60o角，插入20-22cm〕見尿后再插入511．夾閉尿管末端，向氣囊內注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接尿袋，固定尿管及尿袋，尿管有標識并注明置管日期。12．導尿完畢，抽出氣囊內的全部液體，輕輕拔出尿管，清潔外陰。13．協助患者舒適臥位，整理床單位。14．處理用物，分類放置。15．洗手，處理醫囑，記錄。〔三〕指導要點1.告知患者導尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的考前須知。3.告知患者離床活動時的考前須知。〔四〕考前須知1.導尿過程中,假設尿管觸及尿道口以外區域,應重新更換尿管。2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前要徹底清潔，插管遇阻力時切忌強行插入，必要時請專科醫師插管。七、灌腸〔一〕評估和觀察要點1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。〔二〕操作步驟1.大量不保存灌腸法〔1〕衣帽整潔，洗手，戴口罩。〔2〕準備用物：治療盤、無菌灌腸袋、大量杯、小量杯、水溫計、衛生紙、防水墊、另備s鉤。〔3〕配制灌腸液，溫度39-41°C，〔4〕翻開無菌灌腸袋外包裝，取出無菌灌腸袋，將灌腸液倒入灌腸袋內。〔5〕攜用物至床旁，核對患者姓名，做好解釋，遮擋患者。〔6〕半松被尾，協助患者取左側臥位，雙膝屈曲，褪褲至膝部，臀部移至床沿，將防水墊置于臀下。〔7〕戴手套，掛灌腸袋于輸液架上，液面距肛門40—60cm。〔8〕潤滑肛管前端，松開調節器，排盡管內氣體，鉗閉肛管。〔9〕左手分開臀部，顯露肛門，右手持肛管緩緩插入肛門7-10cm，固定肛管，松開調節器，使溶液緩緩流入，觀察液面下降情況及患者耐受程度。〔10〕灌腸液即將灌完時，夾閉肛管，取衛生紙包住肛管拔出，擦凈肛門，囑患者盡量于5-10min后排便。〔11〕整理床單位，協助患者舒適臥位，開窗通風。〔12〕處理用物，分類放置。〔13〕洗手、處理醫囑。記錄排便情況。2.保存灌腸〔1〕攜用物至患者旁，核對患者姓名，做好解釋，遮擋患者。〔2〕根據病情和病變部位取適宜臥位，臀部墊高約10cm，必要時準備便盆。〔3〕潤滑肛管前端，排氣，插入肛管15-20cm，液面距肛門的高度＜30cm，緩緩注入藥液。〔4〕藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門。〔5〕囑患者盡可能忍耐，藥液保存20-30min。〔6〕整理床單位，協助患者舒適臥位，開窗通風。〔7〕處理用物，分類放置。〔8〕洗手，處理醫囑，記錄。〔三〕指導要點1.告知患者灌腸的目的及配合方法。〔四〕考前須知1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結腸和肛門等手術后及大便失禁的患者不宜灌腸。2.傷寒患者灌腸溶液不超過500ml，液面不高于肛門30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過程中發現患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫生。4.保存灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。八、密閉式膀胱沖洗〔一〕評估和觀察要點1.評估病情、意識狀態、自理及合作程度。2.觀察尿液性質、出血情況、排尿不適病癥等。3.注意患者反響，觀察沖洗液出入量、顏色及有無不適主訴。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手，戴口罩。2．準備用物：治療盤、消毒用物、無菌沖洗液、另備防水墊。3．攜用物至患者旁，核對患者姓名，做好解釋，遮擋患者，協助舒適體位。4．檢查留置導尿管的固定情況并排空尿袋內的尿液〔3L無菌集尿袋〕。5．查對沖洗液的名稱，劑量及濃度。將沖洗液袋/瓶掛于輸液架上，距床面約60cm，排氣后關閉調節器。6.評估沖洗管路，取下三腔尿管沖洗管口無菌護帽，沿管口切面向外螺旋形消毒兩次，與沖洗液連接，開放沖洗管持續沖洗，速度80-100滴/分。7.沖洗完畢，關閉調節器，取下沖洗裝置，用無菌護帽封閉沖洗管口。8.清潔患者外陰部皮膚，固定尿袋，位置低于膀胱。8．整理床單位，協助患者取舒適臥位。9.處理用物，分類放置。10.洗手，處理醫囑，記錄。〔三〕指導要點1.告知患者沖洗的目的和配合方法。2.告知患者沖洗過程中如有不適及時通知護士。〔四〕考前須知1.根據患者反響及病癥調整沖洗速度和沖洗液用量，必要時停止，并通知醫生。2.沖洗過程中觀察病情變化及引流管是否通暢。第三章身體活動管理一、協助患者正確臥位〔一〕評估及觀察要點1.評估患者病情、意識狀態、自理能力、合作程度。2.了解患者的診斷、治療和護理要求，選擇體位。3.評估患者自主活動能力，臥床習慣。4.告知患者調整體位的意義和方法。〔二〕操作步驟1.衣帽整齊，洗手。2.準備用物：床檔，必要時備軟枕、約束帶等。薄枕平臥位〔1〕患者全麻未清醒、腰椎麻醉或脊髓穿刺后取此體位。〔2〕墊薄枕，患者頭偏向一側。〔3〕昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻未清醒患者應預防墜床，必要時使用約束帶，并按照約束帶使用原那么護理。〔4〕做好嘔吐者的護理，防止窒息。仰臥中凹位〔休克臥位〕〔1〕適用于休克患者，抬高頭胸10-20°，抬高低肢20-30°。〔2〕保持呼吸道通暢，按休克患者觀察要點護理。頭低足高位〔1〕適用于分泌物引流、十二指腸引流、妊娠時胎膜早破等。〔2〕患者仰臥，頭偏向一側，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15-30cm。〔3〕觀察患者耐受情況，顱內高壓患者禁用此體位。側臥位〔1〕側臥與平臥交替，可減少皮膚受壓。〔2〕患者側臥，兩臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。〔3〕必要時在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。俯臥位〔1〕腰、背、臀部檢查或有傷口不能平臥、側臥的患者取此體位。〔2〕患者俯臥，兩臂屈肘時放于頭部兩側，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側。〔3〕氣管切開、頸部損傷、呼吸困難者不宜取此體位。半坐臥位〔1〕適用于急性左心衰、腹部、盆腔手術等患者。〔2〕患者仰臥，床頭支架或靠背架抬高30-60°，下肢屈曲。〔3〕放平時，先放平下肢，后放床頭。端坐臥位〔1〕適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作時的患者。〔2〕患者坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者可伏桌休息。〔3〕必要時加床檔防止墜床，可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。〔三〕指導要點告知患者在更換體位時注意保護各種管路，如局部感覺不適，應及時通知醫護人員。〔四〕考前須知1.應注意各種體位承重處的皮膚情況，預防壓瘡。2.注意各種體位的舒適度，注意各種體位的平安，必要時使用床檔或約束物。二、協助患者翻身及有效咳嗽〔一〕評估和觀察要點1.翻身前評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、有無手術、引流管，骨折和牽引等。2.拍背前評估患者心功能情況，有咳血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。3.告知患者翻身、拍背及有效咳嗽的目的，取得配合。〔二〕操作步驟1.衣帽整齊，洗手。2.準備用物：床檔、皮膚減壓用具〔如耳墊、臥位枕等〕。3.備齊用物，攜至床旁，向患者解釋操作配合方法，取得合作。4.固定床腳剎車，妥善處理各種管路，對側加床檔。5.囑患者仰臥，雙手置于腹部。6.一人協助法〔1〕將患者肩部、臀部移向護士側床緣，護士雙腿分開11-15cm，以保持平衡，使中心穩定。〔2〕移上身：將患者肩部稍托起，一手伸入肩部，并用手臂扶托頸項部，另一手移至對側肩背部，用合力抬起患者上身移至近側。〔3〕將患者臀部、雙下肢移近并屈膝，使患者盡量靠近護士。〔4〕護士一手托肩，一手扶膝，輕輕將患者轉向對側，背向護士。7.二人協助法〔1〕護士二人在床的同一側，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部及腘窩部，兩人同時抬起患者移向近側。〔2〕分別托扶患者的肩、腰、臀和膝部，輕輕將患者翻向對側。〔3〕根據病情需要給予患者拍背，促進排痰，叩擊原那么：從下至上，從外至內，力度適中，鼓勵患者咳痰。〔4〕按側臥位要求適當使用皮膚減壓用具。〔5〕密切觀察患者病情變化，記錄翻身拍背時間及皮膚情況，做好交班。〔三〕指導要點1.向患者講解翻身、咳嗽的考前須知及配合方法，鼓勵患者積極、主動參與。2.指導患者如有不適，及時告知醫護人員。〔四〕考前須知1.此操作適用于不能自行移動及不能有效咳嗽的患者。協助患者翻身時遵循節力、平安的原那么。2.應根據評估結果斷定翻身的頻次、體位、方式，選擇適宜的皮膚減壓工具。3.協助患者翻身時應將患者身體稍抬起再翻身，切忌拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚，兩人協助翻身時需注意動作要協調、輕穩。4.協助翻身過程中應注意觀察病情及受壓部位情況。5.如有特殊情況翻身時應注意〔1〕對有各種導管及輸液裝置者，應先將導管安置妥當，翻身后仔細檢查，保持管路通暢。〔2〕頸椎或顱骨牽引著，翻身時不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平翻動。翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。〔3〕顱腦手術者，翻身時注意頭部不可劇烈搬動。〔4〕石膏固定者，應注意翻身患處位置及局部肢體的血運情況，防止受壓。〔5〕一般手術者，翻身時應先檢查敷料是否枯燥，有無脫落，假設分泌物浸濕敷料，應先更換敷料并固定妥當后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。6.咳血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓、AMI時禁忌拍背。三、軸線翻身〔一〕評估和觀察要點1.了解患者病情、意識狀態及配合能力，告知其操作目的，取得配合。2.觀察患者損傷部位、傷口情況和管路情況。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手。2.準備用物，必要時備軟枕。3.核對患者，幫助患者移去枕頭，松開被尾，將對側的床檔拉上。4.三位護士站于患者同側，一位護士扶持患者的頭、頸與肩背部，另一護士扶持患者的腰臀部，再一位護士扶持患者的雙下肢向近側床邊平行移動，三人同時用力，使頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上將患者翻至側臥位。翻身角度不可超過60°。5.兩名護士支托患者背部，維持脊柱在同一水平面，另一護士將枕頭置于患者頸部，背部靠一軟枕。6.協助患者上腿屈曲、下腿伸直，兩腿之間夾墊軟枕，蓋好蓋被。7.整理床單位。8.洗手，記錄翻身時間和皮膚情況。〔三〕指導要點1.向患者及家屬介紹更換臥位的目的、配合方法及考前須知。2.囑患者翻身過程中，如有不適及時告知護士。〔四〕考前須知1.軸線翻身時，應保持整個脊椎平直。有頸椎損傷時，勿扭曲或旋轉患者的頭部，保護頸部。2.被動體位翻身后，應使用輔助用具支撐體位保持穩定，確保肢體和關節處于功能位。3.翻身時注意保護各種管路平安。四、協助患者床上移動〔一〕評估和觀察要點1.評估患者的病情、意識狀態、肢體活動能力、配合能力、年齡、體重、有無手術、引流管、骨折和牽引等。2.對清醒患者解釋操作目的，取得患者合作。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手。2.至床旁向患者做好解釋，必要時遮擋患者。3.固定床腳剎車，處理好引流管。4.視患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，防止撞傷患者。5．一人協助患者移向床頭法〔1〕使患者仰臥屈膝，雙手握住床頭板。〔2〕護士一手托住患者肩部，一手托住患者臀部，抬起患者同時囑患者腳蹬床面，挺身上移。〔3〕放回枕頭，視病情抬高床頭，整理床單位。6.兩人協助患者移向床頭法〔1〕患者仰臥屈膝，兩名護士分別在床的兩側，交叉托住患者頸、肩及腰臀部，兩人同時用力，協調地將患者抬起，移向床頭。〔2〕亦可兩人同側，一人托住頸、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窩，同時抬起患者移向床頭。〔3〕放回枕頭，抬高床頭，整理床單位。〔三〕指導要點告知患者操作目的、配合方法及考前須知，指導患者與護士同時用力。〔四〕考前須知1.此操作適用于臥床不能自行移動的患者，操作中遵循節力、平安的原那么。2.保持臥位正確，管道通暢。3.護士動作輕穩，防止對患者的拉、拽等動作，防止關節脫位，使患者舒適、平安。4.在護理過程中，密切觀察患者病情變化，如有異常時及時通知醫師并處理。五、患者搬運法〔一〕評估和觀察要點1.了解患者病情、意識狀態、肢體肌力、配合能力。2.了解患者有無約束、各種管路情況。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手。2.準備用物：性能良好的清潔平車。3.挪動法：適用于能在床上配合動作者。〔1〕移開床旁桌、椅，松開蓋被，幫助患者移向床邊，平車與床平行并靠緊床邊，固定平車。〔2〕將蓋被平鋪于平車上。〔3〕幫助患者按上身、臀部、下肢的順序向平車挪動〔從平車移回床上時，先助患者移動下肢、臀部，再移動上身〕。〔4〕為患者蓋好被，使患者舒適。4.一人法：適用于兒科或者體重較輕的患者。〔1〕將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車。〔2〕松開蓋被，協助患者穿衣。〔3〕將蓋被鋪于平車上，患者移至床邊。〔4〕協助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外側，一臂伸入大腿下。〔5〕將患者雙臂交叉于搬運者頸后，托起患者移步轉身，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。5.雙人法：適用于不能自行活動或體重較重者。〔1〕將平車推至床尾，使平車頭端與尾端成鈍角，固定平車。〔2〕松開蓋被，協助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上。〔3〕二人站于床同側，將患者移至床邊。〔4〕一名護士一手托住患者頸肩部，另一手托住患者腰部，另一名護士一手托住患者臀部，另一手托住患者下肢，使患者身體稍向護士傾斜，兩名護士同時合力抬起患者，移步轉向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。6．三人法：適用于不能自行活動或者體重較重者。〔1〕將平車推至床尾，使平車頭端與床尾成鈍角，固定平車。〔2〕松開蓋被，協助患者穿衣，將蓋被平鋪于平車上。〔3〕三人站于床同側，將患者移至床邊，一名護士托住患者頭、肩胛部，另一名護士托住患者背部、臀部，第三名護士托住患者腘窩、小腿部，三人同時抬起，使患者身體稍向護士傾斜，同時移步轉向平車，將患者輕放于平車上，為患者蓋好被。7.四人法：適用于病情危重或頸腰椎骨折患者。〔1〕移開床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊。〔2〕在患者腰、臀下鋪中單。〔3〕一名護士站于床頭，托住患者頭及頸肩部，第二名護士站于床尾，托住患者兩腿，第三名護士和第四名護士分別站于床及平車兩側，緊握中單四角，四人合力同時抬起患者，輕放于平車上，為患者蓋好被。〔4〕患者從平車返回病床，那么反向移動。8．“過床易”使用法：適用于不能自行活動的患者。〔1〕移開床旁桌、椅，推平車與床平行并緊靠床邊，固定平車。〔2〕護士分別站于平車與床的兩側并抵住，站于床側護士協助患者向床側翻身，將“過床易”平放在患者身下1/3或1/4，向斜上方輕推患者至“過床易”。〔3〕站于車側護士，向斜上方輕拉協助患者移向平車，待患者上平車后，協助患者向車側翻身，將“過床易”從患者身下取出。〔三〕指導要點1．告知患者操作目的、方法，以取得配合。2．告知患者配合移動時的考前須知。〔四〕考前須知1．使用平車前應檢查其性能良好，完好無損。2．推平車時，患者頭部置于平車的大輪端，小輪推在前面，護士站于患者頭側，上下坡時應使患者頭部在高處一端，車速適宜。3．應拉起護欄保護患者平安，注意保暖，運送患者過程中保證輸液和引流通暢。六、患者約束法〔一〕評估和觀察要點1．評估患者病情、意識狀態、肢體活動度、約束部位皮膚色澤、溫度及完整性等。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手。2．準備用物：酌情備不同類型的約束帶、棉墊等。3．攜用物至患者旁，向患者解釋，盡量取得配合。4．協助患者仰臥位，依具體情況選擇適當的約束法。5．肢體約束法：〔1〕暴露患者腕部或者踝部。〔2〕保護帶打成雙套結套在棉墊外，稍拉緊，使之不松脫。〔3〕將保護帶系于兩側床緣，為患者蓋好被，整理床單位及用物。6．肩部約束法:〔1)暴露患者雙肩，將患者雙側腋下墊棉墊。〔2〕將保護帶置于患者雙肩下，雙側分別穿過患者腋下，在背部交叉后分別固定于床頭。〔3〕為患者蓋好被，整理床單位及用物。7．全身約束法：多用于患兒的約束。〔1〕將大單折成自患兒肩部至踝部的長度，將患兒放于中間。〔2〕用靠近護士一側的大單緊緊包裹同側患兒的手足至對側，自患兒腋窩下掖于身下，再將大單的另一側包裹手臂及身體后，緊掖于靠護士一側身下。如患兒過分活動，可用繃帶系好。8.整理床單位。9．洗手，做好記錄，包括使用約束帶的原因、時間、部位，每次的觀察局部情況，相應的護理措施以及解除約束的時間等。〔三〕指導要點1．告知患者及家屬實施約束的目的、方法、持續時間。使患者和家屬理解使用保護具的重要性、平安性，征得同意方可使用。2．告知患者和家屬實施約束中，護士將隨時觀察約束局部皮膚有無損傷、皮膚顏色、溫度、約束肢體末梢循環狀況，定時松懈。3．指導患者和家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當活動度。〔四〕考前須知1．約束后每15min觀察1次約束肢體的末梢循環情況，約2h解開約束帶放松1次。2．約束帶只能短期使用，使用時保持肢體處于功能位置，并協助患者翻身、局部皮膚護理及全關節運動。第四章皮膚、傷口、造口護理一、壓瘡預防一、評估與觀察要點1.了解患者的營養狀況、局部皮膚狀態、壓瘡的危險因素。2.評估患者壓瘡易患部位。3.告知患者壓瘡預防及護理的目的，取得配合。二、操作步驟1.用物準備：治療盤、皮膚保護膜、薄膜類敷料或水膠體敷料、溫水、毛巾、清潔被服、視患者情況可備減壓墊〔海綿墊、水墊、減壓貼〕。2.及時評估：根據患者情況采用適宜的評估表評估皮膚情況。3.減壓措施：〔1〕對活動能力受限的患者，每兩小時變換體位一次，保持患者舒適。〔2〕長期臥床患者可使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。〔3〕骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。4.皮膚保護：〔1〕溫水擦洗皮膚，使皮膚潔凈無汗液。〔2〕保持床單位清潔、枯燥、無皺褶。〔3〕肛周涂保護膜，防止大便刺激。對大小便失禁患者及時局部清理，保持清潔枯燥，放置便器時防止托、推、拉等動作。〔4〕高危人群的骨突出皮膚，可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。5.加強營養：根據患者病情，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。6.嚴格交接：對高危人群每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。三、指導要點1.教會患者預防壓瘡措施，指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力和創面愈合能力。保持皮膚枯燥清潔。2.指導功能障礙患者盡早開始功能鍛煉。四、考前須知1.根據患者情況選擇適宜的壓瘡評估表，如Norton、Braden等壓瘡危險因素表評估，及時評估患者的皮膚情況。2.密切觀察患者局部受壓皮膚狀態，受壓皮膚在解除壓力30min后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間，禁止按摩壓紅局部皮膚。3.對感覺障礙的患者慎用熱水袋或者冰袋，防止燙傷或者凍傷。4.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。二、壓瘡護理〔一〕評估與觀察要點1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大、小便失禁。3.區分壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小〔長、寬、深〕、潛行、竇道、滲出液等。4.告知患者壓瘡預防及護理目的，取得配合。〔二〕操作步驟1.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子、棉球假設干、敷料〔薄膜類、水膠體、藻酸鹽等〕、20ml注射器、無菌生理鹽水、尺。2.淤血紅潤期：防止局部繼續受壓；增加翻身次數；局部皮膚用預防壓瘡專用貼膜保護。3.炎癥浸潤期：水膠體敷料〔透明貼、潰瘍貼〕覆蓋；有水泡者，充分引流后用無菌生理鹽水清洗，噴灑潰瘍粉，外層覆蓋敷料；防止局部繼續受壓，促進上皮組織修復。皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或水膠體敷料。4.潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護理措施，定時換藥，去除壞死組織，增加營養攝入，促進創面愈合。〔三〕指導要點1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。2.指導患者加強營養，增加創面的愈合能力。〔四〕考前須知1.對出現壓瘡的患者，應根據壓瘡分期采取不同的處理措施，Ⅰ期壓瘡患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。2.如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。3.對無法判斷的壓瘡和疑心深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。4.長期臥床患者可使用充氣床墊或采取局部減壓措施，定期變換體位，防止壓瘡加重或出現新的壓瘡。病情危重者，根據病情變換體位，保證護理平安。三、平安管理〔一〕評估和觀察要點1．患者意識、活動能力、合作程度、疾病狀況、用藥等。2．告知患者平安管理的目的，取得配合。〔二〕操作步驟1．衣帽整潔，洗手。2．準備用物：評估表、警示標識、護理記錄單等。3．建立護理平安管理制度：包括查對制度、交接班制度等。4．建立患者身份識別系統：至少應對手術室、ICU、急診搶救室、新生兒室及意識不清、無自主能力的重癥患者使用腕帶作為身份識別方法。5．環境及設施維護：提供平安住院環境，采取有效措施，防止燙傷、使用銳器等不平安因素。6．壓瘡評估：根據患者選擇適宜的壓瘡危險因素評分表，如《Norton評估表》、《Braden評估表》等進行評分，以評估壓瘡發生的危險程度。7．跌倒評估：對住院患者依《意外跌倒危險因素評估表》進行評分，確定高危患者。8．導管風險評估：有導管患者依《預防非方案性拔管評估表》進行評分，確定高危患者。9．對高危患者進行登記，班班交接。10．高危患者給予平安警示標識，采取針對預防措施。11．必要時建立護患溝通卡，有家屬簽字。12．建立上報及監測評價系統并認真執行。〔三〕指導要點對患者進行平安指導，囑患者注意自身平安，提高自我防范意識。〔四〕考前須知此操作適用于全部住院患者，實施時根據患者情況采取有針對性的評估方法及措施，保證患者平安。四、傷口護理〔一〕評估和觀察要點1.觀察患者傷口部位、種類、大小、深度、創面情況，有無滲出液。2.向患者解釋換藥的目的，取得配合。〔二〕操作步驟1.衣帽整潔，洗手，戴口罩。2.準備用物：治療盤、治療碗、彎盤、鑷子2把、0.5%碘伏棉球數個、無菌敷料、膠帶