心衰定義的變遷1心衰定義為:

心室充盈壓升高，或靜息或運動時，由于心功能不全引起外周供氧不足心衰的定義2心功能不全

通常源于心肌功能不全或功能喪失以左心室擴大或肥厚為特征導致神經內分泌、循環異常以及具有特征性的癥狀心衰的定義3左室射血分數保留的心衰–術語文獻中描述各不相同:左心室射血分數保持的心衰(preservedleftventricularejectionfraction,HF-PLVEF)1射血分數正常性心衰(NormalEjectionFraction,HFNEF)2收縮功能尚存的心衰(PreservedSystolicFunction,HF-PSF)1舒張性心衰21.HFSA,JCardFail.2006;12:1;2.OhJKetal.JAmCollCard.2006;47:500-506;4左室射血分數正常的心力衰竭

HeartFailurewithNormalleftventricularEjectionFraction

HFNEF

2007年,歐洲心臟病學會心衰和心臟超聲組發表了

有關左室射血分數正常的心衰診斷的專家共識

射血分數保留的心力衰竭

HeartFailurewithpreservedejectionfraction

HF-PEFESCGuidelineofHeartFailure20085左室射血分數保留的心衰

概念

HFNEF常常是指舒張性心衰(diastolicheartfailure,DHF)由于左室松弛緩慢及左室僵硬導致舒張功能不全引起HFNEF不完全是DHF；它同樣可見于收縮性心衰(SHF),其與癥狀的相關性超過LVEF雖然左室整體收縮功能保留,但HFNEF病人存在心肌組織多普勒(TD)速度降低。TD速度較LVEF更為敏感在缺乏精確區別左室舒張/收縮功能不全的情況下,對于心衰不伴有LVEF降低者最好稱為HFNEF或HF-PEF,而不稱為DHF6心衰的患病率66-10375-8670-8475

50>40>2555-9578–7675–606865年齡段平均年齡美國(CHS)芬蘭(Helsinki)英國(Poole)丹麥.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例HF-PSF的比例55516846715939711.PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.2.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)0123456789107HF-PSF患病率的長期趨勢1.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.8住院率與生存率9心衰患者再住院率1.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.10HF-PSF患者的生存率BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.11+++++++

++++收縮性HF(SHF)與HF-PSF:癥狀和體征GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,ATextbookof心血管Medicine.7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.12收縮功能下降與收縮功能尚存的心衰比較SandersonJE.Heart2007;93:155-158.13左心室舒張和收縮功能不全的機制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓高齡左心室肥厚向心性重構收縮功能不全心梗、心肌病、容量負荷過重高血壓離心性重構調節劑:血管緊張素II,醛固酮,兒茶酚胺,細胞因子AdaptedfromZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.14HF主要危險因素心血管事件鏈中的疾病都是心衰的主要危險因素危險因素包括:高血壓糖尿病心絞痛房顫心肌梗死左心室肥厚瓣膜病DzauV.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.15有高血壓病史的HF-PSF患者比例報道時，大多數HF-PSF患者有高血壓大多數既往或目前有LVH1.

SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.

4.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-2592.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955. 5.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-2693.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者總人數55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低16左室射血分數保留的心衰

診斷標準

需滿足以下三個條件:1)心衰的體征或癥狀：由于一些病人僅存在呼吸困難的癥狀,缺乏體征和液體負荷,故癥狀可作為存在HFNEF的臨床證據。2)正常或輕度異常的LV收縮功能：LVEF＞50%(＞45%ESC2008)LV不大；舒張末容積指數LVEDVI＜97mL/m23)舒張性LV功能不全的證據

17有創性評價舒張性LV功能不全的指標是HFNEF的確切證據包括:左室舒張末壓(LVend-diastolicpressure)＞16mmHg或平均肺毛細血管楔壓(meanpulmonarycapillarywedgepressure)＞12mmHg

18無創評價舒張性LV功能不全指標

心肌組織Doppler(TD)評估LV舒張功能不全:

測量左室基底部(二尖瓣環)的長軸心肌縮短速度或長軸速度E/E”比值＞15是LV舒張功能不全的診斷根據如E/E’＜8則可除外HFNEF的診斷E/E’比值介于8-15提示有LV舒張功能不全,但不能作出肯定診斷,應結合其他無創指標19血流Doppler測定的二尖瓣速度E/A比值和TD聯合應用20左室肌重指數LVmassindex＞122g/m2(女性)＞149g/m2(男性)對HFNEF具有充分的診斷價值左房容積指數(LAvolumeindex)左房容積指數＞40mL/m2則足以證明有LV舒張功能不全相反,如左房容積指數＜29mL/m2是排除HFNEF的必須條件心電圖證明的房顫21BNP和NT-proBNP水平增加常見于心衰NT-proBNP濃度在正常人隨年齡而增加,女性較男性高BNP和NT-proBNP水平可受一些并發癥的影響,如敗血癥、肝衰或腎衰當腎小球濾過率低于60ml/min時,BNP水平升高獨立于LV充盈壓BNP和NT-proBNP值升高不僅反映左房膨脹,當右房膨脹時,如在慢性阻塞性肺病、肺動脈栓塞或機械通氣引起發生肺動脈高壓時，也會升高22血漿BNP或NT-proBNP:

如BNP＞200pg/mL或NT-proBNP＞220pg/mL,同時要有以下證據:TD(E/E’ratio);E/AratioandDTcombinedLVmassindexorLAvolumeindexECG確定的AF如BNP＞400pg/mL或NT-proBNP＞2000pg/mL可能HF23排除HFNEF的條件:(1)如病人訴呼吸困難,不伴體液負荷,BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜120pg/mL,可除外任何形式的心衰。(2)如LVEF＞50%、LVEDVI＜76mL/M2、無AF、無心房擴張、無LVH,無高的TDE/E’,HFNEF的診斷可除外24如何診斷左室射血分數保留的心衰:

ESC共識HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(LVEDVI)

<97ml/m2左心室舒張、充盈、舒張期膨脹和僵硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulusEurHeartJ.200725左室射血分數保留的心衰

治療指南26Swedbergetal.EurHeartJ.2005:26;1115-1140.ESC關于HF-PSF治療指南目前無任何藥物獲正式批準的治療適應癥ESC治療指南:“…由于幾乎所有的大型心衰對照臨床研究均排除左心室收縮功能代償或舒張功能不全患者，相關資料有限(證據水平C)，因此主要還是推測性”27ESC關于HF-PSF治療建議Swedbergetal.EurHeartJ.2005:26;1115-1140.28降壓藥物預防HF-PSF的作用29LVH和腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）RAAS在調節LVH方面發揮重要作用血管緊張素II(AngII)參與LVH的強有力證據AngII和LVH的相關性不依賴于血壓AngII的致心肌肥厚效應已有詳細描述

AngII誘導心肌細胞合成蛋白、RNA和DNAAngII水平與左心室后壁及室壁相對厚度有關SchmiederREetal.JHumHypertens.2000;14:597-604;SchlaichMPetal.Clin

Nep危險比ol.1998;49:153-159;SchmiederREetal.AmJMed.1988;84:S136-S139.30原發性高血壓LVH逆轉的隨機、對照研究薈萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿劑Β阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(%)80個隨機對照研究，4,113例患者KlingbeilAUetal.AmJMed.2003;115:41-46.31左室射血分數保留的心衰研究CHARM32左室射血分數保留的心衰研究

Year1:HR0.69(0