最新：中低位直腸癌手術預防性腸造中國專家共識(完整版)摘要中低位直腸癌保肛手術比例越來越高，但吻合漏仍然是術后常見的嚴重并發癥之一，如何降低吻合漏發生率以及減輕吻合漏發生后的危害程度，一直是結直腸外科的熱點和難點。預防性造是目前臨床上應對上述問題的常用方法，但由此帶來的過度造、造相關并發癥等問題也困擾臨床醫務工作者。本共識就預防性造使用指征、臨床價值、手術技巧、并發癥防治、還納及造期護理等相關問題進行闡述，旨在為我國中低位直腸癌手術行預防性腸造的臨床實踐提供指導意見。隨著外科技術的不斷進步、多學科診療(multidisciplinarydiagnosisandtreatment，MDT)模式的推廣以及對直腸癌生物學行為認識的不斷深入，中低位直腸癌保肛手術比例越來越高，但吻合漏仍然是術后常見的嚴重并發癥之一，其發生率為3%~24%，相關病死率可達6%~26%［1］。這不僅會導致患者造無法還納、肛門功能不良等生活質量問題，甚至會影響腫瘤學預后［24］。因此，如何降低吻合漏發生率以及減輕吻合漏發生后的危害程度，一直是結直腸外科的熱點和難點。在中國醫師協會肛腸醫師分會、中華醫學會外科學分會結直腸外科學組和中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會的指導下，由中國醫師協會肛腸醫師分會造專業委員會牽頭組織，并在《中華胃腸外科雜志》的學術支持下，專家組通過查閱國內外最新指南及大量研究文獻，并結合國內實際情況，制定了《中低位直腸癌手術預防性腸造中國專家共識（2022版）》，以期為我國中低位直腸癌手術行預防性腸造的臨床實踐提供指導意見。本共識證據級別及推薦強度評定見表1［5］。表IJ'-iJ!橋吞、評估、開發和評價革統等紋去等綴疝m證的方―量1A曝烈推薦鬲質量璃據茨盛明顯AzFMU的部偷別.反之風瞬，損擔明眼府于府ii來源「無玉大Wt慚的通機對照試處或覘砒t訓把偵出的明確的m據i拒替瓦始大爭敖情況F尤保胛地適用丁艷太多致患苫魅烈推序中等質批訕幅同F；點眠于打重大帔南曬L4!直試舷〔結果矛盾、聲法學有瞄閩接證據或役計不嚴H〕或祐酬1?.郵究的捂圳電【的ill瀾能群在地大多散船批卜‘0微i池適川于絕大弟敦患有1C甄烈推薦，低成樨低皿筮死據同上.觀察件研宛值病例研在高質最證據Ml現時偵進時整2A推作命度弱，獲益拉讓「阻附利仇扣.來粉于龍可大掖陶的隨機對照忒常.或晚察件町汩1%淅的明他的證據根據n?休情吒或患者所處社龕的價請收向茵行換氓推脾度爵中等質質讓據同上來祖「石繭大螂GftWiJL對甌成劍結!U矛盾，方讓學有瞄.間技涯據戒設汁不嚴諼，或觀察性研窕括外強的認柢初狙具^牟怙況或起者所姓補公的值旭教向誰打欣?誡2C推薦程度氟值成槌股皿量證據同上觀察性研究或病例蜩究兒手書作推器.h他的選杵:世可能同樣g理一、預防性造的定義預防性造也稱保護性造或轉流性造，是指在低位前切除術后為達到糞便轉流的目的，進行臨時性的末端回腸造或橫結腸造［67］。低位吻合和超低位吻合：以齒狀線作為標志，低位吻合指的是吻合至齒狀線的距離為2~5cm;超低位吻合是指吻合至齒狀線的距離＜2cm［8］。祥式造：指造的遠、近端未橫斷，在腹壁外均通向共同的造開處，部分祥式造在對系膜無血管區可放置支撐棒［910］。見圖1。圖1祥式造單腔造和雙腔造：腸管連續性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開稱為單腔造。見圖2。腸管遠近端橫斷之后，近端和遠端分別在腹壁外各自開稱為雙腔造。見圖3。由于單腔造和雙腔造多為治療性造，故在本共識中不予闡述。圖2單腔造脫管圖3雙腔造二、預防性造的臨床價值預防性造能否降低直腸癌術后吻合漏的發生率，一直是爭議的焦點。理論上，預防性造通過轉流腸內容物，減輕吻合處的機械性張力和細菌污染，可以降低直腸癌術后吻合漏的發生率［1113］。已有多項回顧性研究及Meta分析結果表明，預防性造可以降低吻合漏的發生率及吻合漏發生后的再手術率［1415］。亦有前瞻性研究報道，預防性造組吻合漏的發生率為5.8%~10.3%，顯著低于未行預防性造組的16.3%~28.0%［16］。但近年來越來越多的研究提示，預防性造并不能降低吻合漏的發生率［1718］。預防性造由于其糞便轉流作用，減輕了因吻合漏導致的腹盆腔感染、膿腫等并發癥的嚴重程度，從而降低了二次非計劃手術的概率［1920］。預防性造并不會增加手術時間和術中出血量，也未對術后胃腸道功能恢復產生不良影響，亦不會延長術后住院天數［21］。專家共識1:預防性造有可能降低術后吻合漏的發生率（證據等級：2A；73.9%同意）。專家共識2：預防性造能夠減輕吻合漏發生后腹盆腔感染的嚴重程度，降低因吻合漏導致的二次手術率（證據等級：1A；1%同意）。專家共識3：預防性造不會顯著增加手術難度和術后住院天數（證據等級：2A；98.6%同意）。三、預防性造的適應證預防性造的適應證主要依據吻合漏的危險因素，其主要包括患者因素、腫瘤因素和手術因素三方面。患者因素：性別、體質指數（bodymassindex，BMI）、美國麻醉師協會（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）分級、術前合并癥（如糖尿病、腎功能不全、低蛋白血癥、營養不良、腸梗阻等）、新輔助治療（如長程放化療及短程放療）、吸煙、飲酒、術前藥物使用（糖皮質激素、免疫抑制藥物）等。腫瘤因素：腫瘤分期、腫瘤大小、腫瘤距肛緣距離等。手術因素：手術方式及入路、吻合與肛緣距離、術中出血量與圍手術期輸血量、切斷直腸使用閉合器數目以及手術時長等。鑒于吻合漏危險因素眾多，目前已有不少研究構建了預測吻合漏的模型并展示出了一定的預測效能［2226］。但目前構建的模型均基于回顧性數據，尚未有前瞻性的研究證實其在吻合漏預測中的實際價值。專家共識4：臨床工作中，對于不同患者應采取個體化危險因素評估，以決定是否行預防性造術。推薦對有2個或2個以上危險因素的中低位直腸癌患者，考慮行預防性造術（證據等級：1C;97.1%同意）。四、預防性造的術式選擇和操作原則（一）預防性造的術式選擇末端回腸祥式造和橫結腸祥式造，是中低位直腸癌術后常用的兩種預防性造術式。兩者均可達到有效的轉流目的。但由于造腸管在消化道位置的不同，使得轉流物的性狀和流量存在著較大差異。回腸祥式造：手術操作方便，具有血供良好、易愈合、造后相關并發癥發生率低、還納方便、患者恢復快等特點。橫結腸祥式造：操作相對復雜，需游離部分大網膜以便充分松解橫結腸及系膜從而形成無張力的橫結腸造，特別對于肥胖患者，網膜肥厚、粘連較多，腸脂垂多且肥大，會進一步加大造和還納的難度。不同部位預防性造的優劣：回腸造的患者排氣、排糞時間早，患者可以早期進流食，縮短了患者的禁食時間［27］。回腸造的造旁疝、造脫垂、還納后切感染等均少于結腸造［2829］。回腸造周圍皮膚炎及水電失衡較橫結腸造常見，并有16%的回腸造會變成永久性造［3032］。如擬行永久性造，則更推薦結腸造術，因為這能減少排泄物的輸出，從而減少脫水和電解質失衡的風險［3334］。有研究表明，在造相關的手術并發癥上，回腸造總體獲益優于結腸造［35］。（二）操作原則限于篇幅，以末端回腸造為例，簡介其手術操作原則。末端回腸造位置:一般選擇距回盲瓣30cm處的回腸行祥式造，若保留遠端回腸過短，則不利于回腸造還納。對于行全結直腸切除術+回腸儲袋肛管吻合術+回腸造的患者，可選擇距吻合50cm的小腸進行回腸造。支撐棒的應用：可選用硬性或軟性造棒。當造有張力時，硬棒可能起作用。腸造的固定與縫合：預防性回腸祥式造可將回腸漿膜層直接固定于皮下，使其突出于皮膚表面。對體型瘦小、嚴重腹水、預防性造保留時間長者，可以進行分層縫合。一期開放造：在手術完成后直接開放，于腸祥對系膜緣縱行切開2~3cm腸管（或橫行切開1/2腸管）。專家共識5：推薦優先選擇末端回腸祥式造。對于急性梗阻等原因導致腸道準備不佳或晚期患者、結直腸吻合不可靠需做暫時減壓的患者，建議行橫結腸祥式造。對于祥式造，可根據造部位、術者習慣等，選擇支撐棒的應用（證據等級：1C；92.8%同意）。五、造并發癥的預防及干預腸造包含腹壁損傷修復、腸腔開放污染、腹部術后腹盆腔適應性改變等多個病理生理過程，并可受患者個體化因素影響，容易出現造相關并發癥。根據并發癥發生的時間，可以分早期并發癥（30d內）和晚期并發癥（30d后）；通常除造旁疝外，大多數造并發癥為早期并發癥。（一）外科醫師手術技術相關并發癥的預防和干預外科醫師的手術技術及經驗必然會影響造質量及相關并發癥。預防的基本原則如下：（1）臨時性造操作應盡可能簡單；（2）避免在取標本切上制作造；（3）選取造腸管宜兼顧腹壁定位和腸管張力；（4）合理切除皮膚及皮下組織，制作尺寸適宜的腹壁隧道；（5）造腸管固定盡可能簡單，充分利用其與周圍組織的自然粘連。（二）造相關并發癥的預防和干預腸管及系膜并發癥：包括造腸管或系膜出血。開放造后需對造處黏膜確切止血；預置支撐棒需要警惕系膜血管損傷導致出血和血腫；固定腸管時漿肌層縫合，須避免縫合系膜血管引起出血、血腫。出血可通過壓迫、電凝或結扎血管處理。臨時性造壞死極為罕見。皮膚及皮下組織層并發癥：包括皮膚黏膜分離和造旁淺層軟組織感染等。預防原則是減少死腔形成，促進造粘連。應少切或不切除皮下組織，鈍性分離后制作腹壁隧道即可。避免皮膚層以下的縫合。可通過引流、換藥來促進肉芽組織形成和愈合。肌肉筋膜層并發癥：包括深層軟組織感染、造回縮、造脫垂和早期造疝。深筋膜和腹外斜肌腱膜的切開應避免過大。對臨時性造來說，筋膜層通常不用縫合，如能運針縫合則意味著開孔過大。造回縮、脫垂和早期疝形成均可歸因于過大的腹壁缺損，多可通過換藥和合適造器具選擇等維持至造還納［36］。造早期狹窄：造腸管輸入祥早期狹窄，可導致造排出不暢及腸梗阻。常見原因為腸祥扭轉、腹壁過厚致腹腔內成角、過度縫合導致出狹窄等。一期開放造應確認輸入祥通暢。采用手指引導，必要時在腸管近端開處置入軟質支撐管（如導尿管）等方法多可緩解。罕見嚴重并發癥：如腹壁膿腫或壞死性筋膜炎，此類并發癥通常為醫源性因素，如過深過密的腸管縫合固定引起腸壁穿孔，過度的深筋膜或腹外斜肌腱膜切開、皮下組織切除，形成死腔導致膿腫等。一旦出現多需局部切開、引流，甚至二次手術重建造。專家共識6：造相關并發癥的危險因素包括患者因素、手術因素和術后因素。不同的造并發癥需要不同的治療策略（推薦等級：1B；92.8%同意）。六、預防性造還納還納時機：術后1個月還納，患者的并發癥發生率明顯高于術后3個月還納患者［37］。Walma等［38］發現，與3個月以上還納相比，3個月內進行造還納，能夠給患者帶來更好的生活質量。而6個月以上進行還納，會導致遠端結腸肌肉及黏膜萎縮，導致肛門功能障礙［39］。因此，目前較多采取的是3個月左右進行還納手術。直腸癌患者術后的輔助治療增加了還納手術吻合相關并發癥的風險［40］。Thalheimer等［41］研究發現，輔助治療期間還納會增加傷感染、腹瀉、腹脹等并發癥發生率。因此，要注意輔助治療對造還納時機的影響。還納前檢查：直腸指診在吻合檢查中的敏感性為98.4%，并且對直腸癌復發的診斷同樣有幫助［42］。結腸鏡檢查可以觀察吻合愈合情況，必要時可進行吻合異常情況的活檢。MRI和CT對直腸癌的復發或轉移的評價具有重要意義。水溶性造影劑灌腸常用于評價吻合完整性，對診斷吻合漏具有較高的特異性（95.4%）和陰性預測值（98.4%）［42］。排糞造影能同時觀察排糞過程中直腸的形態結構和排糞功能［43］。預防性造還納操作：Leung等［44］指出，相對于手工吻合，器械吻合具有降低術后腸梗阻、縮短手術時間的趨勢。有Meta分析結果表明，在切的關閉中，使用慢吸收縫線連續縫合，能夠顯著降低切疝的發生率［45］。一項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrialsRCT）報道，在造還納手術中，預防性使用生物補片能夠顯著降低切疝的發生率（12%比20%，P=0.012），且不影響傷感染率、生活質量、疼痛評分或嚴重不良事件發生率等［46］。多項研究和薈萃分析表明，與線性縫合相比，荷包縫合顯著降低手術部位感染率，縮短愈合時間，并且獲得患者滿意度更高的美容效果［4751］。國內多中心RCT研究發現，十字縫合與荷包縫合切感染率無差異，但切愈合時間更短（17d比25d，P<0.1），患者滿意度評分更高（P<0.1），可作為腸造還納后皮膚關閉的重要技術選擇［5253］。鑒于負壓傷療法護理操作復雜，成本昂貴，暫不推薦其作為造還納術后的常規治療手段。專家共識7:預防性造患者通常3個月左右進行還納；吻合愈合良好，排除手術禁忌也可提前還納（推薦等級：2A;89.9%同意）。專家共識8:需行輔助放化療的患者，可待治療結束后還納造（推薦等級：2B；94.2%同意）。專家共識9：造還納前，應充分評估吻合愈合情況及腫瘤有無局部復發或轉移，應做直腸指診、結腸鏡檢查和腹盆腔MRI（或CT）檢查；為評價吻合完整性，可選擇水溶性造影劑進行檢查；為評估直腸形態結構和排糞功能，可選擇排糞造影檢查（推薦強度：1B；94.2%同意）。專家共識10：造還納時，推薦行側側吻合（直線切割縫合器或手工縫合均可），采用慢吸收單股縫線連續縫合關閉筋膜層；切應一期縫合，推薦采用荷包縫合或十字縫合；切疝高風險患者進行造還納時，可使用生物補片預防切疝的發生（證據等級：1A；78.3%同意）。七、預防性造術前護理造術前評估與健康教育：造術前有必要對患者的基本情況、心理狀態、教育文化背景、職業特點和家庭經濟狀況等進行全面的評估，以降低患者造相關并發癥，提高患者造術后生活質量。造專科護士術前應依據評估結果制定護理計劃，實施個性化健康教育，包括手術過程的解釋、術后造的自我護理以及造預期閉合等內容。術前造位置的選擇：無論是擇期手術還是急診手術，都應重視術前造定位，以降低術后造相關并發癥的發生率、提高患者生活質量。研究報道，有16%的預防性回腸造變成了永久性造［54］。因此，預防性造定位應遵守以下原則：（1）常規實施術前定位；（2）造定位于腹直肌肌內；（3）BMI>30kg/m2者，造位置宜定在腹部隆起的最高處；（4）回腸造宜定位于右下腹以臍與髂前上棘連線中上1/3處，或臍、髂前上棘、恥骨聯合三點形成的三角形的三條中線相交點；（5）橫結腸造宜定位于上腹部以臍和肋緣分別做水平線的兩線之間，且旁開腹中線5~7cm［55］。術前定位至少2個以上：對于部分特殊患者，如有右下腹經腹直肌切、脊柱畸形、下腹部有瘢痕或嚴重放射性治療損傷等，可以根據腹壁具體情況選擇造位置;對于系膜短縮、肥胖等小腸難以從右下腹拖出的患者，亦可以選擇左下腹進行造定位。術前應盡可能多定幾個位置，方便術中選擇。造術前心理問題與護理干預：患者擬行造術前，即可出現中等水平的認知行為改變及焦慮、抑郁狀況，這種心理和情緒異常在手術前后都會存在，但術前更嚴重［56］。因此，術前應重視患者的情緒需要及心理創傷程度，并有針對性地向患者提供心理疏導及支持，必要時向患者提供同伴支持教育［57］。在一定程度上可減輕或消除患者的抵觸情緒，以良好的狀態接受手術［56］。專家共識11：造專科護士應運用工具對患者及家庭實施整體評估，實施個性化健康教育（推薦等級：1C；98.6%同意）。專家共識12：預防性造定位應常規術前完成，選用連線定位法或三角定位法，造位置應位于腹直肌內，且術前定位至少2個以上，特殊情況術前應盡可能多定幾個位置（推薦等級：1C；95.7%同意）。專家共識13：術前應重視患者的情緒需要及心理創傷程度，有針對性地向患者提供心理疏導及干預，必要時提供同伴支持教育（造志愿者探訪）（推薦等級：1C；1%同意）。八、預防性造術后護理造并發癥的類型及護理干預：早期造并發癥是關注的重點。當早期并發癥中出現造處活動性出血或腸管脫垂時，應緊急處理。造回縮，可選擇凸面底盤以提高黏膜高度，便于排泄物收集。單腔造黏膜完全壞死時，還應關注排糞排氣、腹痛、腹脹、體溫、白細胞計數等指標。預期還納者造旁疝時，避免腹內壓增高；不能還納者造旁疝時，建議使用腹帶包扎，控制體質量，避免腹內壓增高，必要時手術治療。皮膚黏膜分離者，配合敷料的使用，管理創面。早期造周圍皮膚并發癥護理，應著重注意患者造結構、腹部身體形態及滲漏，通過及時、正確的護理干預，可以避免絕大部分造周圍皮膚并發癥的發生，并且降低并發癥的嚴重程度。有高達83%的造